Этические и юридические аспекты

Высокая стоимость и финансовые ограничения, устанавливаемые государственными регулирую­щими органами и страховыми компаниями, а также этические проблемы и юридические прецеденты привели к значительным изменениям в практике интенсивной терапии. До недавнего времени в США практически всем больным, в том числе и находящимся в терминальном состоянии, оказы­вали медицинскую помощь в максимально возмож­ном объеме (часто вопреки желаниям больного или его родственников), боясь юридических последст­вий воздержания от лечения. "Героические" меро­приятия (СЛР, ИВЛ, вазопрессоры) проводили до смерти больного.

Принятие решения о начале или прекращении лечения может быть трудным. С этической точки зрения, оправдано любое лечение, которое позволя­ет устранить болезнь или восстановить здоровье; со­ответственно, отказ в таком лечении не оправдан. Наоборот, если лечение однозначно не позволит уст­ранить болезнь или восстановить здоровье, то реше­ние начать такое лечение может быть неоправдан­ным и неэтичным. Сложные решения о начале или прекращении лечения обязательно должны учиты­вать интересы больного (или его опекуна) и его род­ственников, а также правила больницы и государст­венные законы.

В США законы, которыми могут руководство­ваться практические врачи при принятии решений, существуют почти во всех штатах; хотя законы раз­ных штатов несколько отличаются, между ними су­ществует большое сходство. Наиболее сложные проблемы касаются воздержания от лечения и от­ключения систем жизнеобеспечения. В США боль­ной, находящийся в терминальном состоянии, име­ет право отказаться от лечения и потребовать от­ключить системы жизнеобеспечения — при условии, что он признан юридически дееспособ­ным. В большинстве штатов юридически дееспо­собные лица имеют право составить своеобразное "завещание", в котором будет наложен запрет на продление их жизни при наступлении необратимо­го терминального состояния (например, необрати­мая кома). Воздержание от лечения или отключе­ние от систем жизнеобеспечения при наступлении терминального состояния требует разрешения суп­руга, опекуна, ближайших родственников, а в неко­торых случаях — суда. Решение "не проводить реа­нимацию" (НПР) выносится судом в тех случаях, когда реанимационные мероприятия однозначно не дадут возможности устранить заболевание, веду­щее к неминуемой смерти.

Искусственное поддержание кровообращения и дыхания усложняют юридическое определение смерти. До недавнего времени в большинстве шта­тов США для констатации смерти требовалось только заключение врача о необратимой остановке дыхания и кровообращения. В настоящее время практически во всех штатах для констатации смер­ти необходимо заключение о смерти мозга.