Специализированные реанимационные мероприятия
А. Воздуховоды с пищеводным обтуратором:
Для обеспечения проходимости дыхательных путей может потребоваться сложное оборудование. Применение рото- и носоглоточных воздуховодов, лицевых масок, ларингоскопов, пищеводно-трахе-альных комбинированных трубок и эндотрахеаль-ных трубок описано в главе 5. Воздуховод с пищеводным обтуратором и воздуховод с пищеводным обтуратором и желудочным зондом является простой, но менее эффективной альтернативой интубации трахеи. Эти приспособления представляют собой снабженные манжеткой трубки, слепо заканчивающиеся на дистальном конце; от эндотрахе-альных трубок их отличает также способ подсоединения к лицевой маске (рис. 48-3). Воздуховод с пищеводным обтуратором намеренно вводят не в трахею, а в пищевод. Благодаря раздутой манжетке и слепо заканчивающемуся дистальному концу дыхательная смесь не поступает в желудок. При хорошо подогнанной лицевой маске поток воздуха будет поступать в трахею, а затем в легкие.
При ограниченном опыте манипуляций в дыхательных путях воздуховод с пищеводным обтуратором установить легче, чем интубационную трубку, поэтому парамедики продолжают применять это приспособление во внебольничных условиях. Вместе с тем, они постепенно выходят из употребления из-за относительного высокого риска сопряженных осложнений, в том числе неадекватной вентиляции. Установка воздуховода с пищеводным обтуратором в трахею ведет к таким же катастрофическим последствиям, как интубация пищевода эндотрахе-альной трубкой. Использование воздуховода с пищеводным обтуратором противопоказано при подозрении на травму или заболевание пищевода.
В больнице воздуховод с пищеводным обтуратором следует заменить эндотрахеальной трубкой. Необходимо иметь наготове отсос, поскольку удаление воздуховода с пищеводным обтуратором часто влечет за собой регургитацию. Ввиду этого рекомендуется оставлять воздуховод с пищеводным обтуратором на месте до тех пор, пока не будет интубирована трахея. Отметим, что наличие воздуховода с пищеводным обтуратором в ротоглотке часто затрудняет интубацию трахеи или делает ее невозможной.
Б. Коникотомия (крикотиротомия):В некоторых случаях обструкцию дыхательных путей нельзя устранить общепринятыми методами. Иногда интубация трахеи технически невозможна (например, при травме лица) или нежелательно ее проводить повторно при неудаче первой попытки (например, при подозрении на травму шейного отдела позвоночника). В этих обстоятельствах может потребоваться экстренная коникотомия или трахео-стомия. Под коникотомиейпонимают введение в трахею через перстнещитовидную мембрану в/в катетера большого диаметра или специальной ка-
Рис. 48-3. Воздуховод с пищеводным обтуратором (А) и воздуховод с пищеводным обтуратором и желудочным зондом (Б). Обратите внимание на соединения лицевой маски и на слепо заканчивающиеся дистальные концы воздуховодов
нюли (рис 48-4 и 48-5). О правильном положении катетера или канюли в трахее свидетельствует беспрепятственное поступление воздуха при отсасывании с помощью шприца. Канюли из коникотом-ных наборов имеют достаточно большой диаметр, и через них можно проводить ИВЛ с помощью дыхательного мешка. Напротив, катетеры диаметром 12- 14G тонки, и для обеспечения адекватной вентиляции дыхательную смесь в них надо подавать под высоким давлением — около 4 атм. (чрестрахеаль-ная инжекционная вентиляция).
Существуют различные системы, позволяющие соединить источник кислорода высокого давления (которым может быть централизованная настенная система разводки кислорода, баллон с кислородом, патрубок подачи свежего газа наркозного аппарата) с находящимся в трахее катетером. На рис. 48-6 приведены две из них. Для управления ИВЛ применяют ручной инжектор или клапан экстренной подачи кислорода наркозного аппарата. Добавление регулятора давления снижает риск баротравмы.
Для применения при СЛР система чрестрахеалъ-ной инжекционной вентиляции должна быть подготовлена к работе. Следует проверить, чтобы она была подсоединена именно к источнику кислорода высокого давления, все соединения были закреплены прочно, а входящие в ее контур трубки были нерастяжимыми. Прямое подсоединение в/в катетеров диаметром 12- 14G к дыхательному контуру наркозного аппарата не обеспечивает адекватной вентиляции, поскольку растяжимость ребристых дыхательных шлангов и дыхательного мешка слишком высока. Адекватную вентиляцию через в/в катетеры диаметром 12-14G невозможно обеспечить и с помощью дыхательного реанимационного мешка.
Об адекватности вентиляции — особенно выдоха — судят с помощью наблюдения за экскурсиями грудной клетки, а также путем аускультации. Острые осложнения чрестрахеальной инжекционной вентиляции включают пневмоторакс, подкожную эмфизему, эмфизему средостения, кровотечение, пункцию пищевода, аспирацию и дыхательный ацидоз. Отсроченные осложнения: трахеомаляция, подсвязочный стеноз гортани, повреждения голосовых связок. Коникотомию не рекомендуется проводить у детей младше 10 лет.
После того как с помощью коникотомии обеспечена адекватная оксигенация, можно выполнить трахеостомию.Детальное описание трахеостомии выходит за рамки этого руководства.
Рис. 48-4. Чрескожная коникотомия, выполняемая с помощью сосудистого катетера №14
Дата добавления: 2015-01-29; просмотров: 937;