Периоперационная инфузионная терапия

В процентах от веса тела общее содержание воды в организме у новорожденных и детей младшего возраста значительно выше, чем у взрослых (70-75% против 50-60%), в основном за счет внеклеточной жидкости. Эти различия оказывают зна­чительное влияние на инфузионную терапию и клиническую фармакологию. Инфузионную те­рапию условно подразделяют на (а) обеспечение физиологической потребности в жидкости; (б) уст­ранение дефицита жидкости; (в) возмещение по­терь жидкости.

А. Обеспечение физиологической потребно­сти в жидкостиу детей, как и у взрослых, рассчиты­вают по так называемой формуле "4-2-1" (глава 29): 4 мл/кг/ч на первые 10 кг веса; 2 мл/кг/ч на вторые 10 кг (с 11-го по 20-й), и 1 мл/кг/ч на каж­дый последующий килограмм после 20-го. Пробле­ма выбора инфузионного раствора окончательно не решена до сих пор. Так, переливание 5%-ного раство­ра глюкозы с 0,45%-ным раствором NaCl (с добавле­нием 20 мэкв/л KCl) в вышеуказанной дозе адекват­но обеспечивает потребности в глюкозе и электро­литах, обеспечивает поддержание адекватного уровня глюкозы и электролитов в крови. 5%-ный раствор глюкозы с 0,225%-ным раствором NaCl мо­жет больше подходить новорожденным, поскольку их способность переносить натриевую нагрузку ог­раничена. Некоторым новорожденным для профи­лактики гипогликемии требуется переливание 10%-ного раствора глюкозы.

Б. Устранение дефицита жидкости.Помимо обеспечения текущей потребности, необходимо уст­ранить любой предоперационный дефицит жидко­сти. Например, у ребенка весом 5 кг, которому в те­чение 4 ч до операции жидкость не давали внутрь и не переливали в/в, дефицит жидкости составляет 80 мл (5 кг х 4 мл/кг/ч х 4 ч). В отличие от взрослых, дегидратация у детей сопровождается снижением АД без увеличения ЧСС. Дефицит жидкости следу­ет устранять одновременно с обеспечением текущих потребностей следующим образом: 50% дефицита устраняют в течение первого часа инфузии, по 25% — в течение второго и третьего. В вышеприве­денном примере скорость инфузии рассчитывается следующим образом: в 1-й час вводят 60 мл жидко­сти (80 : 2 + 20), во 2-й и 3-й - по 40 мл (80 : 4+20). Во избежание гипергликемии противопоказано пе­реливание большого количества содержащих глю­козу растворов. Дефицит жидкости следует возме­щать сбалансированными солевыми растворами (например, раствор Рингера с лактатом) или 0,45%-ного NaCl. Недостаток 0,9%-ного NaCl состо­ит в том, что его рН ниже, чем у раствора Рингера с лактатом. Программируемые инфузионные насо­сы и капельницы с бюретками и микросоплами об­легчают прецизионное дозирование небольших объемов растворов. Лекарственные препараты не­обходимо вводить через инфузионные трубки с низким мертвым пространством, что сводит к ми­нимуму объем растворов, необходимый для промы­вания. О гипергидратации свидетельствуют набухшие вены, покрасневшая кожа, повышенное АД, гипонатриемия и сглаживание складок на верх­них веках.

В. Возмещение потерь жидкостиусловно под­разделяют на возмещение кровопотери и возмеще­ние потерь в "третье пространство".

1. Кровопотеря:В пересчете на килограмм веса ОЦК недоношенных новорожденных (100 мл/кг), доношенных новорожденных (85-90 мл/кг) и детей младшего возраста (80 мл/кг) выше, чем у взрослых (65-70 мл/кг). Гематокрит у здоровых доношенных новорожденных составляет 55%, к возрасту 3 мес снижается до 30%, к возрасту 6 мес повышается до 35%. В это время изменяется и тип гемоглобина: сра­зу после родов 75% гемоглобина представлено HbF (высокое сродство к кислороду, низкое РаО₂, недос­таточное высвобождение кислорода в тканях), а че­рез 6 мес после родов почти 100% гемоглобина представлено HbA (низкое сродство к кислороду, высокое РаО₂, хорошее высвобождение кислорода в тканях).

Пока гематокрит не снизился до определенного уровня, кровопотерю восполняют не содержащими глюкозы растворами кристаллоидов (например, 3 мл раствора Рингера с лактатом на каждый мил­лилитр кровопотери) или коллоидов (например, 1 мл 5%-ного раствора альбумина на каждый мил­лилитр кровопотери). У недоношенных и больных новорожденных этот пороговый уровень гематокри­та составляет 40-50%, у детей старшего возраста без сопутствующих заболеваний — 20-26%. Из-за мало­го ОЦК у новорожденных и детей младшего возраста высок риск некоторых осложнений, сопряженных с быстрым переливанием крови (например, гипергли­кемии, гиперкалиемии и гипокалъциемии).

2. Потери в "третье пространство"невозмож­но измерить. Их ориентировочно оценивают в зави­симости от характера и травматичности операции. Объем этих потерь колеблется от 2 мл/кг/ч при ма-лотравматичных вмешательствах (например, кор­рекция косоглазия) до 6-10 мл/кг/ч при травма-тичных вмешательствах (например, вскрытие внут-рибрюшного абсцесса). Потери жидкости в третье пространство обычно восполняют с помощью рас­твора Рингера с лактатом.

Таким образом, интраоперационная инфузион-ная терапия состоит из обеспечения потребностей (правило "4:2:1"), коррекции дефицита и возмеще­ния потерь. При некоторых заболеваниях могут су­ществовать другие причины потерь жидкости (например, значительное количество отделяемого по назогастральному зонду).