Система дыхания

Частота дыхания наиболее высока у новорожден­ных, затем она постепенно снижается и в подростко­вом возрасте становится такой же, как у взрослых. Дыхательный объем и объем мертвого пространства в пересчете на килограмм веса не меняются. Форми­рование альвеол заканчивается лишь в старшем детском возрасте, и маленький размер альвеол яв­ляется причиной низкой растяжимости легких. На­против, растяжимость состоящей из хрящей груд­ной клетки новорожденных очень высока. Сочета­ние этих двух факторов является причиной коллапса грудной клетки при вдохе и относительно низкого остаточного объема при выдохе. Низкая ФОЕ имеет важное значение, поскольку она ограни­чивает кислородный резерв во время периодов апноэ (например, при интубации трахеи) и увеличивает риск ателектазов. Механизмы центральной регу­ляции дыхания в зависимости от PaO₂ и PaCO₂ у новорожденных и детей младшего возраста разви­ты плохо: у них, в отличие от взрослых, гипоксия и гиперкапния вызывают угнетение дыхания. Не­удивительно, что гипоксия в результате неадекват­ной вентиляции является основной причиной периопе-рационных осложнений и летальности у детей. Отсю­да ясно, насколько важна роль интраоперационной пульсоксиметрии и капнографии у детей.

У новорожденных и детей младшего возраста анестезию обычно проводят в условиях принуди­тельной ИВЛ. Многие наркозные аппараты не по­зволяют точно обеспечить низкий дыхательный объем и высокую частоту дыхания, необходимые для новорожденных и детей младшего возраста. Непреднамеренное вдувание высокого дыхатель­ного объема в дыхательные пути маленького ребен­ка приводит к резкому повышению пикового давле­ния в дыхательных путях и тяжелой баротравме легких. При ручной вентиляции лучше использо­вать дыхательный мешок емкостью 1 л — а не 3 л, как у взрослых. Большинство спирометров измеря­ют низкие дыхательные объемы с меньшей точно­стью. Объем дыхательной смеси, теряющийся в длинных шлангах с высокой растяжимостью, мо­жет играть очень важную роль ввиду низкого дыха­тельного объема у детей. Из-за этого у детей ис­пользуют короткие и жесткие дыхательные шлан­ги. Разделение Y-образного переходника перегородкой на инспираторную и экспираторную половины снижает объем мертвого пространства — параметра, определяющего у детей рециркуляцию дыхательной смеси.

Во время самостоятельного дыхания даже не­большое сопротивление в реверсивном дыхатель­ном контуре становится значительным для больно­го новорожденного. Это сопротивление создается направляющими клапанами, дыхательными шлан­гами и абсорбером. Некоторые анестезиологи пред­почитают контуры Мейплсона D или систему Бей-на из-за их низкого сопротивления и малого веса. Тем не менее сопротивление в дыхательном конту­ре можно легко преодолеть с помощью принуди­тельной вентиляции; следовательно, реверсивный контур можно использовать у больных любого воз­раста при возможности принудительной ИВЛ. Мо­ниторинг давления в дыхательных путях позволяет своевременно диагностировать перегиб эндотрахе-альной трубки или интубацию главного бронха.

Капнография позволяет оценить адекватность вентиляции, исключить интубацию пищевода, своевременно выявить злокачественную гипер-термию. Вместе с тем маленький дыхательный объ­ем и высокая частота дыхания затрудняют работу некоторых моделей капнографов. Капнографы прямого потока становятся неточными, если вес па­циента меньше 10 кг. Капнографы бокового потока точнее, но даже при их использовании инспиратор-ная концентрация CO₂ может оказаться ложно за­вышенной, а экспираторная, наоборот, ложно зани­женной. Величина ошибки зависит от многих фак­торов, но ее можно свести к минимуму, расположив место забора дыхательной смеси как можно ближе к дистальному концу эндотрахеальной трубки, ис­пользуя короткую линию для транспортировки ды­хательной смеси к анализатору, а также снизив ско­рость аспирации дыхательной смеси до 100-150 мл/мин. Некоторые датчики капнографов прямого потока крупны и тяжелы, так что их применение со­пряжено с риском перегиба эндотрахеальной труб­ки, а также гиперкапнии (в результате увеличения аппаратного мертвого пространства).