Асфиксия новорожденного

Для реанимации новорожденного необходимо по крайней мере два человека: один обеспечивает проходимость дыхательных путей и проводит

ТАБЛИЦА 43-4.Шкала Апгар

ИВЛ, второй выполняет непрямой массаж сердца. Очень полезно участие третьего, который катетери­зирует сосуды, вводит лекарственные препараты и инфузионные растворы.

Наиболее распространенной причиной асфиксии новорожденного является внутриутробная гипоксия, поэтому ключевым моментом реанимации является нормализация дыхания. Еще одной важной причи­ной асфиксии является гиповолемия. Причины гипо-волемии: слишком раннее пережатие пуповины, слишком высокое положение ребенка относительно родовых путей в момент пережатия пуповины, недо­ношенность, кровотечение у матери, пересечение плаценты во время кесарева сечения, сепсис, перекре­стное кровообращение у близнецов.

Если состояние новорожденного не улучшается, несмотря на адекватную респираторную реанима­цию, то необходимо обеспечить сосудистый доступ и выполнить анализ газов артериальной крови; сле­дует исключить пневмоторакс (распространен­ность 1%) и врожденные аномалии дыхательных путей, в том числе трахеопищеводный свищ (1:3000-5000 новорожденных) и врожденную гры­жу диафрагмы (1:2000-4000).

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни по­зволяет стандартизировать подход к проведению реанимационных мероприятий: (1) легкая асфиксия (5-7 баллов): показана стимуляция (обтирание тела, похлопывание по стопам, санация дыхатель-ных путей) в сочетании с ингаляцией чистого кисло­рода через лицевую маску, расположенную около рта; (2) среднетяжелая асфиксия (3-4 балла: пока­зана ИВЛ дыхательным мешком через маску; (3) тяжелая асфиксия (0-2 балла): показана немедлен­ная интубация трахеи, может потребоваться на­ружный массаж сердца.

ИВЛ

Показания к ИВЛ у новорожденного: (1) апноэ; (2) ЧСС < 100/мин; (3) устойчивый центральный цианоз, несмотря на ингаляцию 100%-ного кисло­рода через лицевую маску. Чрезмерное сгибание и разгибание головы может вызывать обструкцию дыхательных путей. Под плечи ребенка подклады­вают сложенное в несколько раз полотенце (толщи­на получившегося валика должна составить при­близительно 2,5 см), что помогает поддержать голо­ву в правильном положении. ИВЛ дыхательным мешком через маску проводят чистым кислородом с частотой 40-60/мин. При первых принудительных вдохах допустим подъем пикового давления в дыха­тельных путях до 40 см вод. ст., но впоследствии пи­ковое давление не должно превышать 30 см вод. ст. Адекватность вентиляции оценивают аускультацией и наблюдением за экскурсиями грудной клетки. Декомпрессия желудка назогастральным зондом-диаметром 8F может облегчить вентиляцию. Через 30 с после начала ИВЛ оценивают ЧСС, в зависи­мости от которой и проводят дальнейшие реанима­ционные мероприятия: (1) если ЧСС превышает 100/мин и возникает адекватное самостоятельное дыхание, то вспомогательную ИВЛ можно прекра­тить; (2) если ЧСС ниже 60/мин или составляет 60-80/мин без тенденции к возрастанию, то необхо­димо интубировать трахею и начать наружный мас­саж сердца; (3) если ЧСС составляет 60-80/мин и продолжает возрастать, то следует продолжить вентиляцию дыхательным мешком через маску и тщательно наблюдать за состоянием ребенка. Если, несмотря на адекватную вентиляцию, ЧСС не превышает 80/мин, то показан закрытый массаж сердца.

Для интубации трахеи (рис. 43-3) используют ларингоскоп Миллера. Размер клинка ларингоско­па и эндотрахеальной трубки зависит от веса ребен­ка: < 1 кг — 00 и 2,5 мм (внутренний диаметр) соот­ветственно; 1-2 кг — О и 3 мм; > 2 кг — 1 и 3,5 мм. Если трубка подобрана правильно, то при давлении в дыхательных путях 20 см вод. ст. отмечается не­большой сброс дыхательной смеси. Интубацию правого главного бронха исключают с помощью ау-скультации. Глубину введения интубационной трубки (от ее дистального конца до губ ребенка) рассчитывают следующим образом: к весу ребенка в килограммах прибавляют 6, результат выражают в сантиметрах. Целесообразно проводить пульсок-симетрию с помощью наладонного датчика. Ис­пользование прибора чрескожного мониторинга напряжения кислорода тоже достаточно информа­тивно, но его настройка занимает достаточно много времени.