Позвоночник

Внешние анатомические ориентиры спины позво­ляют идентифицировать подлежащие структуры. Остистый отросток С_ІІ определяется непосред­ственно ниже затылочного бугра. Границу между шейным и грудным отделом позвоночника легко определить, пропальпировав остистый отросток С_VII, который называют выступающим позвонком (vertebra prominens). Грудные позвонки определя­ются по соответствующим ребрам. Линия, прове­денная через крылья подвздошных костей, обычно проходит между остистыми отростками L_IV и L_V. У астеничных людей можно пропальпировать крес­тец, при этом крестцовая щель ощущается как ямка ромбовидной или неправильной формы, рас­положенная между ягодицами или сразу над межъягодичной складкой.

Позвоночник, состоящий из 33 позвонков, по анатомическим признакам делится на 5 отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и коп­чиковый. Как можно заметить на рис. 16-1, позво­ночник не занимает строго вертикальное положе­ние, а изогнут в сагиттальной плоскости: в шейном и поясничном отделах изгибы обращены выпуклос­тью вперед, а в грудном и крестцовом отделах -выпуклостью назад. При спинномозговой анесте­зии это имеет практическое значение, позволяя предсказать влияние гравитации и положения тела больного на распространение раствора местного анестетика.

Позвонки, независимо от принадлежности их к какому-либо отделу позвоночника, имеют общий план строения, знание которого необходимо для правильного введения иглы при спинномозговой или эпидуральной анестезии (рис. 16-2). Струк­турной основой позвонка является его тело. Тела смежных позвонков вместе с расположенным меж­ду ними межпозвоночным диском соединяются и удерживаются мощными фиброзными тяжами — передней и задней продольными связками (рис. 16-3), которые обеспечивают стабильность позво­ночника вентрально. Костные структуры и связочный аппарат формируют позвоночный канал и обеспечивают дорсальную стабильность позвоноч­ника. Кзади от тела позвонка находятся две плас­тинки, которые прикрепляются к телу с помощью пары ножек. Пластинки соединяются и сливаются между собой по срединной линии. Овальное отверс­тие, ограниченное ножками и пластинками, назы­вается позвоночным отверстием. Прилежащие друг к другу позвоночные отверстия формируют позвоночный канал, который является вместили­щем спинного мозга, его оболочек и сосудов. Каж­дая ножка позвонка имеет две вырезки, нижнюю и верхнюю. Нижняя вырезка глубже, чем верхняя. При соединении смежных позвонков друг с другом нижняя и верхняя вырезки образуют справа и сле­ва межпозвоночное отверстие, через которое вы­ходит соответствующий спинномозговой нерв. Верхние и нижние суставные отростки смежных позвонков образуют дугоотростчатые (или меж­позвоночные) суставы. Латеральнее от дугоот-ростчатого сустава располагается поперечный от­росток, который служит местом для прикрепления мышц. Остистые отростки выступают по средней линии спины и соединяются связками, которые обеспечивают стабильность по задней поверхнос­ти позвоночника.

Самой поверхностной (и самой задней) являет­ся надостистая связка, соединяющая верхушки ос­тистых отростков. Глубже и вентральнее находит­ся межостистая связка, расположенная между остистыми позвонками. Вентральнее межостистой связки расположена желтая связка, которая соеди­няет соседние пластинки и прилежит непосред­ственно к твердой мозговой оболочке. Эпидуральное пространство находится между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой, латералъно оно сливается с дуралъными муфтами, окружаю­щими места выхода спинномозговых нервов.

Рис. 16-1. Позвоночный столб. (Из: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appleton & Lange, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разреше­ния.)

Между твердой мозговой и паутинной оболоч­ками расположено еще одно пространство — суб-дуральное. В отличие от эпидурального простран­ства, которое заканчивается на уровне большого затылочного отверстия, субдуральное простран­ство спинного мозга сливается с аналогичным про­странством в полости черепа.

Регионарные отличия в структуре позвонков необходимо учитывать для того, чтобы правильно рассчитать угол введения пункционной иглы, из­брать срединный или околосрединный доступ. Внутри поперечных отростков шейных позвонков имеются отверстия для позвоночной артерии. В шейном отделе, по сравнению с остальными, тела позвонков самые маленькие, а позвоночный канал наиболее широкий.

Рис.16-2. А. Сагиттальный разрез через поясничные позвонки. Б. Общий план строения позвонка

Остистые отростки расположены почти горизонтально. Грудные позвон­ки идентифицируются по сочленениям соответ­ствующих ребер с поперечными отростками. В отличие от горизонтально расположенных плос­костей щелей дугоотростчатых суставов, остистые отростки грудных позвонков наклонены вниз и ча­стично перекрывают друг друга. Тела поясничных позвонков самые массивные, их остистые отрост­ки расположены почти горизонтально. Пять крестцовых позвонков в большей или меньшей степени срастаются, образуя крестец. На поверх­ности крестца открываются задние и передние кре­стцовые отверстия, предназначенные для выхода спинномозговых нервов, а также крестцовая щель. Копчик состоит из 3-4 рудиментарных сросшихся позвонков и не представляет практического инте­реса для анестезиолога.