АНКИЛОЗ

Анкилоз (Ankylosis articulationis temporomandibularis) — это полное или частич­ное ограничение подвижности нижней челюсти, обусловленное изменениями в суставе, в отличие от контрактуры. Последняя также характеризуется полной или частичной неподвижностью сустава, развивающейся вследствие любых вне-суставных причин (воспалительные процессы, травмы, опухоли). Различают ан­килозы фиброзные и костные, последние у детей составляют 95 %.

Этиология. По данным Украинского центра лечения детей с заболеваниями челюстно-лицевой области, причиной анкилоза в 50 % случаев является гнойный отит, в 30 % — травма суставного отростка и суставной ямки при падении, удары в область подбородка и травмы при родах; в 20 % — поражение суставного отро­стка остеомиелитом (в том числе гематогенным). Несостоятельность барьерных тканевых реакций и особенности иммунологического статуса новорожденных и Детей раннего возраста создают условия для накопления инфекции и развития патологического очага избирательно в зонах лучшего кровоснабжения. Такой зо-

99.3

даиолевания височно-нижнечелюстного сустава

пои активного роста, а значит и хорошего кровоснабжения, является мыщелко-вый отросток.

У младших детей существует большая вероятность развития костного анкило­за, что связанно с анатомическим строением ВМЧС. Приобретенный фиброзный анкилоз чаще наблюдается в подростковом и старшем возрасте.

Односторонний анкилоз

Жалобы детей или их родителей — на изменение конфигурации лица, иног­да — хранение во сне, резко ограниченное открывание рта и невозможность нор­мального употребления пищи. Поскольку родители видят своего ребенка каждый день, они, к сожалению, поздно замечают ограниченное открывание рта и основ­ная жалоба их — на невозможность кормления ребенка с помощью ложки. В анамнезе — травма, перенесенная при родах или в старшем возрасте, отит или па­ротит, инфекционные заболевания.

Клиника. При обследовании наблюдается асимметрия лица за счет уменьше­ния размеров одной половины челюсти. Со стороны пораженного сустава мягкие ткани щеки пухлые, тогда как на здоровой стороне они выглядят плоскими (рис. 90). Это обусловлено тем, что один и тот же объем мягких тканей распределяется на разных плоскостях (площадь пораженной стороны меньшая, чем здоровой, за счет уменьшения высоты ветви и размеров тела нижней челюсти). Такое несоот­ветствие иногда приводит к диагностическим ошибкам. Описаны случаи, когда хирург начинал оперировать здоровый сустав. Средняя линия подбородка и рез­цовая на нижней челюсти всегда смещены в сторону больного сустава (рис. 91).

При бимануальной пальпации ВНЧС движения суставной головки в больном суставе отсутствуют или минимальные. Первые симптомы заболевания сустава у детей (ограниченное открывание рта, асимметрия лица за счет недоразвития нижней челюсти, смещение подбородка в сторону больного сустава) могут возни­кать уже в возрасте 1-1,5 года и постепенно прогрессировать (рис. 92—94).

В области угла нижней челюсти с пораженной стороны возникает костный вырост — "шпора". Она развивается как компенсация роста челюсти книзу, так как кверху он невозможен. "Шпора" определяется и на рентгенограмме (рис. 95 ).

Вследствие укорочения ветви, а иногда и тела нижней челюсти деформиру­ются и зубные дуги. Резцы и клыки нижней челюсти наклоняются вперед и ве­ерообразно расходятся, касаясь своими краями нёбной поверхности зубов верх­ней челюсти. Последние также наклоняются вперед и веерообразно расходятся вследствие постоянного давления языка в уменьшенном пространстве полости рта. Невозможность нормального приема и разжевывания пищи, ухода за зуба­ми приводит к развитию гингивита, отложению зубного камня, повышенному поражению зубов кариесом. Результатом неподвижности нижней челюсти и малых ее размеров является нарушение внешнего дыхания, симптомы которого прослеживаются уже на ранней стадии заболевания. Во время сна происходит ослабление мышц языка и мягкого нёба. При этом корень языка давит на над­гортанник, что вызывает нарушение дыхания, сопровождающееся храпом и пробуждением. Такие изменения создают условия для развития гипоксии в ор­ганизме и требуют привлечения к акту дыхания дополнительных межреберных мышц. В свою очередь, это служит причиной деформации грудной клетки, пос-

Рис.90. Вид лица ребенка с правосторон­ним костным анкилозом ВНЧС

Рис.92. Попытка ребенка с анкилозом ВНЧС открыть рот с помощью пальцев (до операции)

Рис.94. Открывание рта у ребенка с анки­лозом ВНЧС и микрогенией (до операции)

Рис.91. Смещение срединной линии под­бородка в сторону больного сустава у ре­бенка с левосторонним анкилозом ВНЧС

Рис.93. Открывание рта у того же ребенка после двусторонней артропластики

Рис.95. Обзорная рентгенограмма ниж­ней челюсти ребенка с правосторонним ан­килозом ВНЧС ("шпора" в области угла)

кольку молодые кости ее испытывают постоянное отрицательное давление мышц.

Кроме того, нарушаются функции питания и речи. Такие дети выглядят сла­быми, изможденными, раздраженными, имеют нездоровый цвет лица.

На рентгенограмме (лучше сделать ортопантомограмму для сравнения изме­нений в обоих суставах) за счет сращения деформированных суставных поверх­ностей на стороне поражения сустава щель отсутствует, высота ветви челюсти снижена, ветвь более широкая, чем на здоровой стороне. В области угла обычно выявляется "шпора". Венечный отросток увеличен но высоте и имеет вид шила.

Диагноз основывается на таких ведущих признаках, как:

1) невозможность открывания рта (резкое ограничение движений нижней че­люсти);

2) деформация мягких тканей в области нижней челюсти с одной стороны;

3) смещение средней линии подбородка и резцовой в сторону больного сустава;

4) на рентгенограмме — отсутствие суставной щели, наличие "шпоры" в облас­ти угла челюсти со стороны поражения.

Дифференциальная диагностика одностороннего анкилоза проводится с контрактурами, вторичным деформирующим артрозом.

Двусторонний анкилоз

Двусторонний анкилоз чаще является результатом септического заболевания или родовой травмы вследствие неудачного наложения щипцов на голову ребен­ка при родах.

Жалобы родителей — на наличие у ребенка деформации нижней трети лица, невозможность открывания рта, затрудненное питание, нарушение дыхания и храпение во сне.

Клиника. Лицо ребенка имеет вид птичьего (вследствие резкого недоразви­тия фронтального отдела его нижней трети; рис. 96-98). Прикус открытый, дис-тальный. Пальпаторно подвижность головок ВНЧС не определяется. Открыва­ние рта резко ограниченное (до щелевидного). При осмотре ротовой полости — множественный кариес, воспаление слизистой оболочки десен, веерообразное расположение зубов верхней и нижней челюстей (рис. 99). Рентгенологически при двустороннем костном анкилозе патопюмоничным признаком является час­тичное или полное отсутствие суставной щели, наличие костной ткани, объеди­няющей в один конгломерат мыщелковый отросток и височную кость. Размеры ветвей и тела нижней челюсти уменьшены, определяются костные выросты в ви­де "шпор" в области обоих углов, венечные отростки увеличены.

Общие изменения в организме те же, что и при одностороннем анкилозе ВНЧС, но более выражены.

Нередко вследствие перенесенного септического состояния у ребенка может развиться анкилоз в других суставах, чаще в тазобедренном. Диагноз двусторон­него анкилоза ставят на основании вышеописанных жалоб и симптомов.

Дифференциальная диагностика двусторонних анкилозов должна про­водиться с вторичными деформирующими артрозами, контрактурами различного генеза.

Лечение костных анкилозов ВНЧС только хирургическое. Оперативное вме-

Рис.99. Веерообразное расположение резцов и клыков у ребенка с двусторонним анкилозом ВНЧС

шательство проводят под общим обезболиванием, чаще используют внутривен­ный способ, что обусловлено ограниченностью открывания рта и невозмож­ностью провести интубацию. В некоторых случаях предварительно накладывают нижнюю трахеостому с дальнейшей интубацией через нее (рис. 100).

Принципиальные положения хирургического лечения анкилозов ВНЧС:

1) проводится сразу после установления диагноза, то есть не ждут, пока ребе­нок подрастет; у детей необходимо как можно раньше восстановить функцию сустава;

2) соматическое развитие ребенка зависит от нормального питания, поэтому сначала ребенку надо обеспечить условия для этого, то есть открыть рот;

3) единственным способом открытия рта является артропластика, суть кото­рой состоит в проведении остеотомии. Последняя должна быть выполнена:

а) по возможности выше (ближе к бывшему суставу);

б) остеотомированные фрагменты должны быть разведены аппаратом
(рис. 101) или изолированы один от другого биологически совместимыми мате
риалами — твердой мозговой оболочкой, белочной оболочкой семенника быка

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Рис. 100.Ребенок с двусторонним анкило­зом ВНЧС перед основной операцией (для проведения наркоза наложена трахеосто-ма)

Рис. 102.Изолирование одной из остеото-мированных поверхностей ветви нижней челюсти консервированной белочной обо­лочкой семенника быка у ребенка с анкило­зом ВНЧС

Рис. 101.Открывание рта у ребенка с ан­килозом ВНЧС после артропластики (осте-отомированные поверхности разведены аппаратом Ю.Д. Гершуни)

Рис. 103.Ребенок с пластмассовой прок­ладкой между молярами челюстей после правосторонней артропластики для прове­дения пассивной механотерапии в ранний послеоперационный период

_ с течением времени — развитие деструктивных изменений пересаженных хряшевых и костных элементов сустава;

— пересаженный метатарзальный трансплантат не имеет достаточной потен­ции роста;

— расхождение функций плюснефалангового сустава и ВНЧС.

2 Методики, которые вместе с восстановлением движений нижней челюсти никвидируют и одностороннюю микрогению.

3. Методики, которые на первом этапе удлиняют тело нижней челюсти, а по­том восстанавливают его подвижность. Они неприемлемы для детей, поскольку не отвечают главному правилу хирургии: сначала — восстановление функции (тем более такой), а потом — все остальное. Для ребенка, не имеющего возмож­ности питаться, главное — открыть рот и восстановить подвижность нижней че­люсти, а соответственно и нормальное питание.

В последние годы для устранения микрогении используют методику дистрак-ционного остеосинтеза (удлинение челюсти), что основывается на принципе Г. Елизарова. По этой методике проводят остеотомию ветви челюсти с последую­щим ее растягиванием до 1,5-2 см с помощью аппарата, который накладывается экстра- или интраорально. В дальнейшем ребенку нужен ретенционный аппарат на протяжении 1,5 года.

Больным после артропластики ВНЧС требуется назначение медикаментоз­ной терапии (остеотропные антибиотики, ненаркотические анальгетики, витами­ны, иммуностимуляторы), механотерапии (активной и пассивной; рис. 103), мас­сажа. Последние назначения должны выполняться как в ранний, так и в поздний послеоперационный период (на протяжении 2-3 мес).

Осложнения. Они могут возникать перед операцией, во время ее и в после­операционный период.

Невозможность нормального обследования ребенка и нарушение общесома­тического состояния могут задержать сроки вмешательства.

При проведении наркоза могут возникать затруднения для анестезиолога, а именно — невозможность интубации через нос и рот, что обусловлено патологи­ческим развитием дыхательных путей и невозможностью открыть рот.

На этапе выполнения остеотомии мыщелкового отростка частым осложнени­ем является повреждение верхнечелюстной артерии, расположенной возле внут­ренней поверхности головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

После операции у ребенка может возникать рвота как осложнение после нар­коза, поэтому следует избегать положения на спине, поскольку есть угроза аспи-рационной асфиксии.

Если в послеоперационный период не выполняется активная и пассивная ме­ханотерапия, операция может утратить смысл, так как за счет сращения остеотомированных раневых поверхностей возникает рецидив заболевания.

Лечение больных с анкилозами в послеоперационный период должно прово­диться хирургом и ортодонтом, усилия которого направлены на устранение:

— веерообразного расположения зубов;

— смещения центральной линии нижней челюсти в сторону больного сустава;

— патологического прикуса;

— микрогении и т.п.

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области

Раздел 6