Глава XXII. Косоглазие и амблиопия: лечение

По наблюдаемым нами признакам косоглазия и амблиопии можно сделать вывод о том, что они так же, как и аномалии рефракции, являются чисто функциональными расстройствами, и так как они всегда уходят с исчезновением напряжения, которое их вызывает, то из этого следует то, что любые методы, которыми достигаются релаксация и центральная фиксация, могут быть задействованы для их лечения. Как и в случае аномалий рефракции, косоглазие исчезает, а амблиопия корректируется сразу же, как только пациент достигает существенной степени ментального контроля, достаточного для того, чтобы уметь вспоминать черную точку. Таким образом, оба состояния могут быть временно исправлены за несколько секунд, а их постоянное излечение заключается в том, чтобы сделать это временное состояние постоянным.

Один из самых лучших способов достижения ментального контроля в случаях косоглазия — это научиться усиливать косоглазие или воспроизводить другие виды косоглазия умышленно. В случае, показанном на иллюстрации, пациентка имела расходящееся вертикальное косоглазие обоих глаз. Когда левый глаз смотрел прямо, правый был повернут наружу и вверх, а когда правый глаз смотрел прямо, левый был повернут вниз и наружу. Оба глаза были амблиопическими и имело место двоение зрения, причем изображения иногда были с одной и той же стороны, а иногда — с противоположных сторон. Пациентка страдала головными болями и, не получив облегчения от очков или других методов лечения, она решилась на операцию и была на консультации у доктора Гудмунда Гисласона из Гранд Форкса, Северная Дакота, в целях проведения оной. Доктор Гисласон озадачился, обнаружив так много явно дефектных мышц и спросил мое мнение по поводу того, какие из них должны быть прооперированы. Я показал пациентке, как делать ее косоглазие хуже, и порекомендовал доктору Гисласону лечить ее при помощи обучения глаз без операции. Он это сделал, и менее чем через месяц пациентка научилась умышленно поворачивать оба глаза. Сначала она делала это, глядя на карандаш, который находился над переносицей. Но позже она стала способной делать это без карандаша и, наконец, смогла воспроизвести каждый из видов косоглазия силой воли. Лечение не было приятным для нее, потому что воспроизведение новых видов косоглазия и умышленное ухудшение уже имевшихся состояний причиняли ей боль. Но это привело к полному и постоянному излечению и косоглазия, и амблиопии. Тот же метод подтвердил свою успешность и в случаях с другими пациентами.

Некоторые пациенты не имеют представления о том, смотрят ли их глаза прямо на объект или нет. Им может помочь смотрение косящим глазом. Прося их посмотреть чуть ближе в правильном направлении, когда косящий глаз смотрит прямо на объект, усилие увидеть уменьшается и, следовательно, зрение улучшается. Прикрывание хорошего глаза непрозрачным экраном или матовым стеклом способствует тому, что пациент начинает более правильно использовать косящий глаз, особенно если зрение этого глаза несовершенное.

Дети в возрасте шести лет и моложе обычно могут быть излечены от косоглазия при помощи использования атропина: однопроцентный раствор закапывается в один или оба глаза дважды в день в течение многих месяцев, года или дольше. Атропин усложняет процесс зрения для ребенка, делает солнечный свет неприятным. Для того, чтобы справиться с этими затруднениями, ему приходится расслабляться, а расслабление излечивает косоглазие.

Улучшение, получаемое в результате обучения глаз, в случаях косоглазия и амблиопии иногда настолько быстрое, что в это почти невозможно поверить. Следующий случай — это один из множества других примеров, который можно привести в качестве иллюстрации:

Девочка одиннадцати лет имела сходящееся вертикальное косоглазие левого глаза. Зрение этого глаза вдаль было 3/200, тогда как вблизи оно было настолько несовершенным, что она не могла читать. Зрение правого глаза было нормальным и вблизи, и вдаль. Когда она пришла ко мне в кабинет, она была в очках — Sph +4,00, Cyl.+0,50 ахе 90, для правого глаза и Sph +5,50 — для левого, но не получала облегчения от них. Когда она посмотрела в сторону в трех футах от большой «С» левым глазом, она увидела ее лучше, чем когда она смотрела прямо на нее, но когда ее попросили сосчитать, сколько пальцев было на моих руках, которые я держал в трех футах в сторону от таблицы, они настолько привлекли ее внимание, что она смогла увидеть большую букву хуже. Она очень сильно впечатлилась фактом того, что видела таблицу лучше, когда смотрела в сторону от нее, или она могла видеть ее хуже, когда хотела этого. Также ее попросили заметить, что когда она видела букву хуже, ее зрение улучшалось, а когда она видела ее лучше, ее зрение ухудшалось. Поочередно смотря то на таблицу, то на точку в трех метрах от таблицы и видя предыдущий объект хуже несколько раз подряд, ее зрение улучшилось до 10/200. Способность перемещать взгляд и видеть хуже (предыдущую точку фиксации — прим. перев.) улучшилась с практикой, улучшилась так быстро, что менее чем за десять дней ее зрение стало нормальным в обоих глазах, а менее чем через две недели оно улучшилось до 20/10, тогда как шрифт «диамант» она читала каждым глазом с расстояний от трех до двадцати дюймов. Менее чем через три недели ее зрение вдаль было 20/5 в искусственном освещении, и она читала тексты фотографического уменьшения с расстояния двух дюймов. Проверки были при этом сделаны двумя глазами вместе и каждым глазом по отдельности. Она также читала незнакомые проверочные таблицы так же безупречно, как и знакомые. Ей было рекомендовано продолжить лечение дома для того, чтобы предотвратить возможный рецидив, и в конце периода в три года никаких рецидивов не было. На протяжении всего лечения на приеме в кабинете и практики дома хороший глаз был прикрыт непрозрачным экраном, но она не использовала этот глаз и в остальное время.

Рис. 54. Случай Расходящегося Вертикального Косоглазия, Излеченный с Помощью Обучения Глаз.

№ 1 — Правый глаз повернут наружу и вверх, левый смотрит прямо.

№ 2 — Пациентка учится смотреть вниз и наружу левым глазом, в то время как правый глаз смотрит прямо.

№ 3 — Пациентка учится поворачивать оба глаза вовнутрь, смотря при этом на карандаш, который держат над ее переносицей.

№ 4 — Пациентка излечена с постоянным результатом. Все четыре фотографии были сделаны с разницей в пятнадцать минут между каждой из них во время усвоения пациенткой навыка воспроизведения состояний, которые показаны на фотографиях, усилием воли.

Очень замечателен случай с девочкой четырнадцати лет, которая имела косоглазие с детства. Внутренняя прямая мышца правого глаза была перерезана, когда ей было два года, но все еще продолжала тянуть глаз вовнутрь. Пациентка не захотела носить матовое стекло на хорошем глазу, потому что друзья дразнили ее из-за этого, и она думала, что на стекло обращают больше внимания, нежели на ее косоглазие. Однажды она потеряла очки в снегу, но ее отец, который был человеком сильного характера, немедленно достал другую пару. Тогда она заявила о том, что больна и не может идти в школу. Я сказал ее отцу, что дочь была в истерике и просто представилась больной для того, чтобы избежать лечения. Он настоял на том, чтобы она продолжила, и, поскольку она сама так и не смогла решиться прийти ко мне, то я позвал ее. С помощью ее отца мы заставили ее понять то, что она должна продолжать лечение до тех пор, пока не будет излечена, и она сразу же принялась работать с таким напором и интеллигентностью, что через полчаса зрение косящего и амблиопического глаза улучшилось с 3/200 до 20/30. Она также стала способной читать очень мелкий шрифт с расстояния двенадцати дюймов. Она вернулась в школу с прикрытым матовым стеклом хорошо видевшим глазом, но когда она хотела увидеть, то поглядывала поверх матового стекла. Отец провожал ее в школу и настаивал на том, чтобы она пользовалась плохо видящим глазом вместо хорошего. Позже до нее дошло то, что самым простым выходом из ее проблем было следовать моим указаниям, и менее чем через неделю ее косоглазие было скорректировано и она имела совершенное зрение в обоих глазах. В начале лечения она не могла сосчитать, сколько пальцев ей показывали на расстоянии трех футов, смотря на них плохо видевшим глазом, а через три недели, включая потерянное время, она имела совершенное зрение. Когда ей сказали о том, что она излечена, ее главной заботой, казалось, было знать, нужно ли ей продолжать носить матовое стекло. Ее уверили в том, что ей не придется этого делать, если только не наступит рецидив, но рецидив больше никогда не наступил.^[83]

Рис. 55.

№ 1 — Сходящееся косоглазие правого глаза.

№ 2 — Пациент временно излечен с помощью памяти черной точки.

Девочка восьми лет имела амблиопию и косоглазие с детства. Зрение правого глаза было 10/40, тогда как зрение левого глаза было 20/30. Очки не улучшали зрения ни одного из глаз. Пациентку усадили в двадцати футах от проверочной таблицы Снеллена, а правый, или худший глаз, был прикрыт непрозрачным экраном. Ее попросили посмотреть лучшим глазом на большую букву таблицы и заметить ее четкость. Затем ей велели посмотреть на точку в трех футах в одну сторону от таблицы и ее внимание было обращено на тот факт, что она не видела большую букву при этом так же хорошо. Точка фиксации подносилась ближе и ближе к букве до тех пор, пока она не оценила факт того, что ее зрение ухудшалось, когда она смотрела только в нескольких дюймах в одну сторону от буквы. Когда она смотрела на маленькую букву, она тут же могла распознавать, что эксцентрическая фиксация, меньшая, чем один дюйм, ухудшала ее зрение.

После того, как она научилась усиливать амблиопию глаза, который видел лучше, этот глаз был прикрыт, а в это время она училась тому, как ухудшать зрение другого, или хуже видевшего, глаза путем усиления его эксцентрической фиксации. Это было выполнено за несколько минут. Ей было сказано, что причиной ее дефектного зрения была привычка смотреть на объекты частью сетчатки с одной стороны действительного центра зрения. Ей рекомендовали видеть, смотря прямо на таблицу Снеллена. Менее чем через полчаса зрение левого глаза стало нормальным, тогда как зрение правого глаза улучшилось с 10/40 до 10/10. Лечение было закончено через две недели.

Следующий случай был необыкновенно долгим, потому что как только один глаз был вылечен от дефекта, от которого его лечили, дефект возникал в другом глазу. Пациент, ребенок десяти лет, имел несовершенное зрение в обоих глазах, но зрение его правого глаза было хуже левого. Зрение правого глаза было восстановлено за несколько недель при помощи обучения глаз, когда левый глаз повернулся вовнутрь и стал амблиопическим. Правый глаз затем был прикрыт и, после нескольких недель обучения, левый глаз стал нормальным. Правый глаз затем повернулся вовнутрь, и зрение стало дефектным. Было необходимым обучать глаза поочередно в течение около года, прежде чем оба глаза стали нормальными одновременно. Этот пациент имел врожденный паралич внешней прямой мышцы обоих глаз — состояние, которое явно не было устранено, когда косоглазие и амблиопия были излечены.

В следующем случае у пациентки была атака полиомиелита после излечения, в результате чего образовался рецидив с новыми и более серьезными симптомами, которые, однако, были быстро устранены. Пациентка, девочка шести лет, была на приеме в первый раз 11 декабря 1914 года. Она имела расходящееся косоглазие левого глаза в течение трех лет и носила очки в течение двух лет без улучшения — Sph +2,50 для правого глаза и Sph +6,00 — для левого. Зрение правого глаза в очках было 12/15, а зрение левого глаза было 12/200. Для правого глаза был прописан атропин с целью частичного его ослепления, тем самым побуждая ее использовать косящий глаз более правильно, а также использовались обычные методы закрепления релаксации такие, как перемещения взгляда, пальминг, упражнения на воспоминание и так далее. 13 января 1915 года зрение без очков было улучшено до 10/70 для правого глаза и 10/50 — для левого. 6 февраля зрение правого глаза было 10/40, а левого — 10/30. Глаза смотрели прямо, и научные тесты показали то, что оба глаза использовались в одно и то же время (бинокулярное зрение с целостным изображением). 17 апреля, после около четырех месяцев лечения, зрение левого глаза было нормальным с целостным бинокулярным зрением на расстоянии шести дюймов. 1 мая зрение левого глаза оставалось нормальным и, несмотря на то, что вначале пациентка была не способна читать им вообще даже в очках, сейчас она читала шрифт «диамант» без очков с расстояния шести дюймов.

16 августа 1916 года пациентка имела атаку полиомиелита, который затем перешел в эпидемию. Зрение обоих глаз ухудшилось, мышцы, поворачивавшие глаза вовнутрь и наружу, были парализованы, веки вздрагивали и имело место двоение зрения. Различные мышцы головы, левая нога и левая рука были также парализованы. Когда, спустя пять недель, она покидала госпиталь, левый глаз был повернут вовнутрь, а зрение обоих глаз было настолько плохим, что она была не способна распознавать свою собственную мать. Позже у нее развилось переменное сходящееся косоглазие. 2 ноября паралич правого глаза уменьшился, и четыре недели спустя, начало улучшаться зрение левого глаза. 9 ноября она вернулась к лечению без заметного косоглазия, но все еще страдала от двоящегося зрения, с изображениями, иногда с одной и той же стороны, а иногда — на противоположных сторонах. 23 ноября глаза смотрели прямо и зрение было нормальным.

11 июля 1918 года глаза все еще смотрели прямо и зрение было нормальным. Она видела, имея целостное бинокулярное зрение, на расстоянии шести дюймов. Несмотря на то, что в правом глазу каждый день использовался атропин в течение более чем одного года и периодически — в течение намного более длительного времени, а зрачок был расширен до максимума, он читал очень мелкий шрифт без затруднений с расстояния шести дюймов. То есть, центральная фиксация способна преодолевать парализующее действие препарата. В соответствии с текущей теорией аккомодации, она должна быть полностью парализована, и атропин должен делать зрение вблизи практически невозможным. Пациентка также читала очень мелкий шрифт левым глазом так же хорошо или даже лучше, чем правым.