Глава XXI. Косоглазие и амблиопия: причина возникновения

Поскольку мы имеем два глаза, то очевидно, что в процессе зрения должны быть сформированы два изображения, и для того, чтобы эти две картинки слились в одну посредством нашего разума, необходимо, чтобы присутствовала полная координация действий между двумя органами зрения. Когда мы смотрим на удаленный объект, две зрительные оси должны быть параллельны, а когда мы видим что-то на расстоянии, меньшем бесконечности, за которое в практических целях мы принимаем расстояние, меньшее двадцати футов, они должны сходиться в абсолютно одинаковой степени. Отсутствие этой четкой координации действий известно как косоглазие, или страбизм. Это один из наиболее огорчительных из глазных дефектов не только потому, что там задействовано ухудшение зрения как таковое, а из-за недостаточной симметричности самой выразительной части нашего лица, что оказывает нежелательное влияние на внешность человека. Это состояние — одно из тех состояний, что уже давно озадачили офтальмологическую науку. В то время как теории о причинах его возникновения в учебниках кажутся подходящими для некоторых случаев, другие же случаи они объяснить не в состоянии, и все методы лечения признаны очень сомнительными, если судить по их результатам.

Идея о том, что отсутствие согласованности в движениях глаза вызвано соответствующим ему отсутствием согласованности силы, с которой действуют мышцы, поворачивающие их в глазницах, кажется настолько естественной, что эта теория была принята почти по всему миру тут же. Операции, основанные на этой идее, как-то пользовались огромной популярностью. Но сегодня большинство специалистов их рекомендует лишь в самых крайних случаях. Это правда, что многие люди получили улучшения с их помощью, но, в самом своем лучшем проявлении, коррекция косоглазия всегда приблизительна и во многих случаях состояние ухудшается, тогда как восстановление бинокулярного зрения — способность сливать два визуальных изображения в одно — случается чрезвычайно редко, даже если была надежда на то, что это произойдет.^[80]

Мышечная теория настолько хорошо вписывалась в факты, что когда Дондерс выдвинул идею о том, что косоглазие является состоянием, вытекающим из аномалий рефракции — гиперметропии, отвечающей за воспроизведение сходящегося косоглазия, и миопии, отвечающей за косоглазие расходящееся, и эта идея была принята по всему миру. Эта теория тоже показала себя неудовлетворительной, и теперь мнение медиков разделено между различными теориями. Гансен-Грюйт приписывает это состояние, в подавляющем большинстве случаев, дефекту не мышечному, а влиянию деятельности нервной системы, и эта идея снискала немалую поддержку. Уорт и его последователи сделали упор на отсутствие так называемой способности к сливанию изображений в одно и рекомендовали использовать призмы и другие средства для развития этого навыка. Стивенс был уверен в том, что аномалия была вызвана неправильной формой глазницы и, поскольку это состояние не изменяется, то он рекомендовал операции с целью нейтрализации этого воздействия.

Для того, чтобы заставить какую-либо из этих теорий выглядеть состоятельной, необходимо объяснить огромное количество трудно объяснимых фактов. Сомнительного результата операции на глазных мышцах достаточно для того, чтобы усомниться в теории о том, что состояние вызвано какими-либо аномалиями мышц, к тому же наблюдались многие случаи отмеченного паралича одной или более мышц, где не было косоглазия. Более того, устранение паралича не может убрать косоглазие, а устранение косоглазия не устраняет паралич. Уорт нашел так много случаев, когда пациенты не получали улучшений с помощью тренировок, направленных на улучшение способности соединения двух картинок воедино, поэтому рекомендовал операции на мышцах в таких случаях. В то же время Дондерс, заметил то, что большинство гиперметропиков не имели косоглазия, и был вынужден принять то, что гиперметропия не являлась причиной этого состояния сама по себе без помощи сопутствующих факторов.

Рис. 53.

№ 1 — Чтение проверочной таблицы Снеллена с нормальным зрением. Зрительные оси параллельны.

№ 2 — Та же пациентка, делающая усилие увидеть проверочную таблицу. Появляются миопия и сходящееся косоглазие в левом глазу.

О том, что состояние зрения не является важным фактором при воспроизведении косоглазия, свидетельствует множество фактов. Это правда, что, как заметил Дондерс, косоглазие обычно сопровождается аномалиями рефракции. Но некоторые люди имеют косоглазие, имея при этом очень слабую аномалию рефракции. Также правда и в том, что многие люди со сходящимся косоглазием имеют гиперметропию, но многие другие ее не имеют. Некоторые люди со сходящимся косоглазием имеют миопию. Человек может также иметь сходящееся косоглазие, когда один его глаз нормальный, а другой — гиперметропический или миопический или один глаз слепой. Обычно зрение повернутого глаза хуже, чем зрение того глаза, что смотрит прямо. Еще есть случаи, когда зрение смотрящего прямо глаза хуже, а глаз, зрение которого лучше, повернут. Когда оба глаза слепые, оба они могут смотреть вперед, или один может быть повернут вовнутрь. Когда один глаз хороший, а второй — слепой, оба глаза могут смотреть вперед. Как правило, чем глаз более слепой, тем более заметно косоглазие, но исключения встречаются часто, и в редких случаях глаз, зрение которого около нормы, может быть наглухо повернут вовнутрь. Косоглазие может исчезнуть и снова вернуться, тогда как сходящееся косоглазие изменится и превратится в расходящееся и наоборот. С той же аномалией рефракции один человек будет иметь косоглазие, а другой не будет его иметь. Третий будет иметь косоглазие, когда зрение его глаз отличается друг от друга. Четвертый будет иметь косоглазие сначала в одном глазу, а затем — в другом. В пятом случае величина косоглазия будет изменяться. Один человек выздоровеет без очков или других видов лечения, а другой — с ними. Эти излечения могут быть временными или постоянными, могут возникнуть рецидивы в очках или без них.

Однако, при слабой аномалии рефракции зрение многих косящих глаз будет хуже зрения того глаза, что смотрит прямо, и обычно для этого состояния нельзя найти никакой очевидной или определяющей причины в строении глаза. Существует расхождение во мнениях о том, является ли этот любопытный дефект зрения результатом косоглазия или косоглазие является результатом дефекта зрения. Но преобладающим мнением, во всяком случае, является мнение о том, что при зрении, ухудшенном косоглазием — которое вошло в историю под именем, данным этому состоянию, а именно «амблиопия, устар. анопсия», что буквально означает «слабость зрения от его неиспользования» — ум считает целесообразным подавить изображение в глазу с отклонением для того, чтобы избежать раздражения двоящимся зрением. Однако, многие глаза с косоглазием не имеют миопии, тогда как это состояние было обнаружено в глазах, никогда не имевших косоглазия.

Литература по этой теме целиком и полностью состоит из заявлений о невозможности излечения амблиопии, и в популярных изданиях для людей, заботящихся о детях, рекомендуется предпринять лечение как можно раньше, что будет способствовать тому, что зрение косящего глаза может не оказаться утраченным. Согласно Уорту, не много улучшений обычно обретается в амблиопических глазах после шестилетнего возраста, тогда как Фукс говорит:^[81] «Функция сетчатки никогда вновь не станет совершенно нормальной, даже если причина зрительного расстройства устранена вместе с ним». К тому же хорошо известно, как на это указывает переводчик Фукса в комментариях редактора к написанному выше утверждению^[82] о том, что если зрение хорошего глаза утрачивается в любой жизненный период, то зрение амблиопического глаза, как правило, становится нормальным. Также глаз может быть амблиопическим в определенный момент времени и не быть — в другой. Когда глаз с хорошим зрением чем-либо прикрывают, косящий глаз может быть настолько амблиопическим, что едва ли способен различать дневной свет от темноты, но когда оба глаза открыты, зрение косящего глаза можно обнаружить таким же хорошим, как и у глаза, смотрящего вперед, если не лучше. Во многих случаях, также, амблиопия изменяется от одного глаза к другому.

Двоение зрения возникает очень редко при косоглазии, и когда это происходит, оно часто принимает очень любопытные формы. Когда глаза повернуты вовнутрь, изображение, которое видит правый глаз, должно, согласно всем законам оптики, быть справа, а изображение видимое левым глазом должно быть слева. Когда глаза повернуты наружу, должно иметь место противоположное. Но часто месторасположение изображения оказывается обратным: изображение правого глаза при сходящемся косоглазии видно слева, а то, что видит левый глаз — справа, тогда как при расходящемся косоглазии имеет место противоположное. Это состояние известно как "парадоксальная диплопия". Более того, люди с почти нормальным зрением и совершенно прямо смотрящими глазами могут иметь оба вида двоящегося зрения.

Поэтому все предложенные теории не в силах объяснить вышеописанные факты, но фактом является то, что во всех случаях косоглазия может быть продемонстрировано напряжение и что за устранением напряжения во всех случаях следует излечение косоглазия, так же как амблиопии и аномалий рефракции. Также фактом является то, что все люди с нормальными глазами могут воспроизводить косоглазие, напрягаясь, чтобы увидеть. Это не сложно сделать, и многие дети веселятся, практикуя это, тогда как у взрослых подобное развлечение вызывает ненужное беспокойство, так как они боятся, что временное косоглазие может стать постоянным. Воспроизвести сходящееся косоглазие достаточно легко. Дети обычно делают это, стараясь увидеть кончик носа. Воспроизвести расходящееся косоглазия сложнее, но, с практикой, люди с нормальными глазами становятся в состоянии поворачивать наружу либо один, либо оба глаза усилием воли. Также они становятся в состоянии поворачивать глаза один вверх — другой вниз, или один вниз, а другой вверх, под любым желаемым углом. На самом деле любой вид косоглазия можно воспроизвести усилием воли, напрягая глаза соответствующим образом. Некоторые люди сохраняют способность воспроизводить косоглазие умышленно на более или менее постоянной основе. Другие быстро ее теряют, если не продолжают практиковать. Обычно имеет место ухудшение зрения, когда преднамеренно человек воспроизводит косоглазие, и принятые методы измерения силы мышц кажутся показывающими свою несостоятельность, в соответствии с природой возникновения косоглазия.