Глава XX. Пресбиопия: причина возникновения и лечение

Среди людей, живущих в условиях цивилизации, способность к аккомодации глаза, в большинстве случаев, постепенно ухудшается до тех пор, пока в возрасте шестидесяти или семидесяти лет не оказывается полностью утраченной. Человек становится полностью зависимым от очков для зрения вблизи. Случалось ли это среди первобытных людей или людей, живущих в первобытных условиях, об этом известно очень мало. Дондерс^[70]говорит о том, что способность к аккомодации немного ухудшается, если ухудшается вообще, быстрее среди тех людей, кто помногу использует свои глаза вблизи, чем среди земледельцев, моряков и других людей, кто больше пользуется глазами для зрения вдаль. А Руса и другие^[71] говорят об обратном. Однако, фактом является то, что люди, не умеющие читать, вне зависимости от возраста, получат ухудшение зрения вблизи, если попросить их посмотреть на напечатанные буквы, хотя их зрение для знакомых объектов вблизи может быть идеальным. То, что такие люди в возрасте сорока пяти или пятидесяти лет не могут различить напечатанные буквы, не является основанием для того, чтобы сделать вывод о том, что их способность к аккомодации снижается. Молодой неграмотный человек не сделает этого лучше, а молодой студент, который умеет читать латинский шрифт вблизи, обычно легко получает симптомы несовершенного зрения, когда пытается впервые прочитать староанглийские, греческие или китайские знаки.

Когда способность к аккомодации ухудшается на том расстоянии, где чтение и письмо становятся затруднительными, пациенту говорят о том, что у него «пресбиопия», или — более популярное название — «старческое зрение». Общепринято в популярных и научных кругах то, что это состояние является одним из неизбежных неудобств, которые доставляет преклонный возраст. «Пресбиопия», говорит Дондерс, «это нормальное качество нормального, эмметропического глаза^[72] в пожилом возрасте», и можно продлить список подобных утверждений до бесконечности. Де Швайниц называет это состояние «нормальным результатом старения».^[73] Согласно Фуксу, это есть «физиологический процесс, которому подвержен глаз каждого человека».^[74] Тогда как Руса говорит об этом возрастном изменении как о том, что «в конечном итоге поражает каждый глаз».^[75]

Ухудшение способности к аккомодации с годами обычно приписывают затвердеванию хрусталика — воздействию, которое, как полагают, в более поздние годы дополняется уплощением этого тела и снижению показателя преломления, вместе с ослаблением или атрофией цилиарной мышцы. И эти ухудшения, в большинстве случаев, происходят настолько регулярно, что составляются таблицы, указывающие на то, что ухудшения зрения вблизи можно ожидать в различных возрастах. Исходя из этого, сказано, что почти на каждого можно надевать очки, не проверяя его зрения, или, наоборот, кто-то по очкам, которые носит человек, может судить о его возрасте с погрешностью в один-два года. Следующая таблица была взята из Джексона, глава «Диоптрии Глаза», из книги Норриса и Оливера «Системы Заболеваний Глаза»^[76], и не отличается существенно от таблиц, данных Фуксом, Дондерсом и Дуэйном. Первый столбец отражает возраст, второй — диоптрии аккомодационной способности, третий — расстояние зрения вблизи для эмметиропического глаза^[77], в дюймах.

Согласно этим не вселяющим оптимизма данным, кто-то может ожидать утрату не менее половины исходной силы аккомодации, тогда как в сорок лет он уже потеряет две трети, а в шестьдесят он утратит ее вовсе.

Однако, многие не вписываются в данный график. Многие люди в возрасте сорока лет могут читать мелкий шрифт с расстояния в сорок дюймов, хотя им следует, согласно таблице, резко утратить эту способность после двадцати. Еще хуже то, что есть люди, кто вовсе отказывается стать пресбиопиком. Оливер Уенделл Холмс упоминает об одном таком случае в книге «Автократ Стола для Завтрака».

«Сейчас в Нью-Йорк-Стейт», говорит он, «живет старый господин, который, осознав, что теряет зрение, незамедлительно начал упражняться на самом мелком шрифте и, таким образом, искусно обманул Природу с ее дурацкой привычкой не оставлять тебе права выбора в сорок пять или около. И сейчас этот пожилой господин демонстрирует наинеобычайнейшие способности своим пером, показывая, что его глаза — не глаза, а пара микроскопов. Я должен быть напуган, говоря о том, как много он может написать в окружности размером с монету в десять центов Псалмов или Евангелиев или и Псалмов, и Евангелиев, я не смогу сказать точно, сколько».^[78]

Также многие люди возвращают свое зрение вблизи после того, как не имели его в течение десяти, пятнадцати лет и дольше, и есть люди, которые имеют пресбиопию, когда смотрят на какие-то объекты, и имеют совершенное зрение для других объектов. Многие портные, например, могут продеть нитку в иголку с невооруженным глазом, а ретиноскоп покажет, что их глаза точно фокусируются на таких объектах, и в то же время они не могут ни читать, ни писать без очков.

Насколько мне известно, никто кроме меня никогда не наблюдал последний из классов случаев, упомянутых выше, но другие факты известны каждому офтальмологу, вне зависимости от стажа. Кто-то узнает о них на заседаниях офтальмологических сообществ, о них даже докладывается в медицинских журналах, но власть авторитетов настолько велика, что когда дело доходит до написания книг, то эти факты либо игнорируют, либо к ним придумываются отговорки, и каждый новый трактат, появляющийся в прессе, снова и снова содержит старое предубеждение о том, что пресбиопия — это «нормальный результат процесса старения». Мы победили Германию, но мертвая рука немецкой науки все еще продолжает подавлять наши интеллекты и не давать нам доверять элементарнейшим свидетельствам наших чувств. Некоторые из нас настолько пропитаны отвращением к «немцу», что больше не могут выносить музыку Баха, язык Гете и Шиллера. Но немецкая офтальмология все еще является неприкосновенной, и никаким фактам не может быть позволено подвергать ее истинность сомнению.

К счастью для тех, кто чувствует потребность защищать старые теории, миопия отсрочивает возникновение пресбиопии и уменьшение размера зрачка, которое часто имеет место в пожилом возрасте, что помогает справляться со зрением вблизи. Поэтому про доклады со случаями с людьми, читающими без очков, когда им за пятьдесят или пятьдесят пять лет, можно сказать, что эти люди, должно быть, миопики или что их зрачки необыкновенно малы. Если же случай реально наблюдается на практике, то причина может не быть настолько простой, так как можно обнаружить то, что пациент, состояние которого столь далеко от миопии, имеет гиперметропию или эмметропию и что его зрачок имеет нормальный размер. Ничего больше не остается сделать с подобными фактами, как только проигнорировать их. Аномальные изменения формы хрусталика также считаются ответственными за сохранение зрения вблизи после определенного возраста или за его восстановление после утраты, увеличение кривизны хрусталика при начинающейся катаракте — довольно убедительное объяснение для последнего класса случаев. В случаях ранней пресбиопии в качестве объяснения были приняты «ускоренный склероз»^[79] хрусталика и слабость цилиарной мышцы. И когда наблюдались такие случаи, как в случае с портнихой, которая могла продеть нитку в иголку, уже будучи не способной читать газеты, без сомнения, никакого состоятельного объяснения с немецкой точки зрения этим случаям невозможно было бы найти.

Истина о пресбиопии заключается в том, что пресбиопия не является «нормальным результатом старения» и ее можно и предупредить, и излечить. Она не вызвана потерей хрусталиком эластичности, она вызвана напряжением увидеть вблизи. Это необязательно связано с возрастом, так как в некоторых случаях оно возникает в таком раннем возрасте, как десять лет, тогда как в других случаях не появляется вовсе, хотя человек может пребывать далеко за так называемым пресбиопическим возрастом. Правда также и то, что хрусталик становится более жестким с годами, так же как и кости, и так же, как и меняется структура кожи, но поскольку хрусталик не является фактором в аккомодации, то этот факт не является значимым, и когда в некоторых случаях хрусталик уплощается или теряет часть своей рефрактивной способности с годами, было замечено то, что он остается абсолютно прозрачным и неизмененным вплоть до возраста девяноста лет. Поскольку цилиарная мышца также не является фактором в аккомодации, то ее слабость или атрофия не могут внести никакого вклада в уменьшение аккомодационной силы. В действительности, пресбиопия — это просто форма гиперметропии, где, главным образом, затронуто зрение вблизи, хотя зрение вдаль, вопреки тому, что принято считать за истину, всегда так же ухудшается. Различие между двумя этими состояниями не всегда яснó. Человек с гиперметропией может или не может прочитать шрифт очень маленького размера, а человек пресбиопического возраста может и прочитать его, не испытывая неудобств при этом, и иметь еще несовершенное зрение вдаль. При обоих состояниях зрение на всех расстояниях ухудшается, хотя пациент может об этом даже и не подозревать.

Было показано, что когда глаза напрягаются, чтобы увидеть вблизи, фокус всегда уходит дальше от той точки, где он был раньше, в одном или во всех меридианах. И с помощью симультативной ретиноскопии всегда можно продемонстрировать то, что когда человек с пресбиопией старается читать мелкий шрифт и у него это не получается, фокус всегда уходит прочь от точки, где он был до того, как человек совершил попытку прочитать текст, что указывает на то, что неудачу вызвало напряжение. Даже мысль о том, чтобы сделать подобное усилие вызовет напряжение, поэтому рефракция может измениться и появятся боль, дискомфорт и усталость уже до того, как человек посмотрит на мелкий шрифт. Более того, когда человек с пресбиопией дает своим глазам отдых, закрыв их, или наложив дополнительно ладони рук на них, он всегда становится способным, спустя некоторое время, наконец, прочитать очень мелкий шрифт с расстояния шести дюймов, снова показывая то, что его прежняя неудача была не по вине непорядка в его глазах, а из-за усилия увидеть. Когда напряжение абсолютно искоренено, пресбиопия совершенно и безвозвратно излечивается, и это случалось, не в паре-тройке случаев, а в большом количестве случаев, и во всех возрастах, даже в шестьдесят, семьдесят и восемьдесят лет.

Первым пациентом, которого я вылечил от пресбиопии, был я сам. Продемонстрировав с помощью экспериментов на глазах животных то, что хрусталик не является фактором в аккомодации, я знал, что пресбиопия должна излечиваться. И я осознавал то, что мог бы не искать какого-либо повсеместного принятия тех революционных заключений, которых я достиг, поскольку я сам носил очки для облегчения своего состояния, предположительно, вызванного утратой способности хрусталика совершать аккомодацию. Я страдал от максимальной степени пресбиопии. У меня совсем не было способности совершать аккомодацию и мне приходилось иметь внушительный набор очков, потому что, например, с одним стеклом, которое давало мне возможность читать мелкий шрифт с расстояния тринадцати дюймов, я не мог прочитать его с расстояний двенадцати или четырнадцати дюймов. Ретиноскоп показывал, что когда я старался что-либо увидеть вблизи без очков, мои глаза фокусировались вдаль, а когда я старался увидеть вдаль, они были сфокусированы вблизи. Затем проблемно было найти способ обратить это состояние и направить мои глаза так, чтобы они фокусировались там, где мне нужно увидеть в данный момент, чтобы я смог увидеть в этой точке. Я консультировался с различными глазными специалистами, но мой язык для них был как будто бы язык Апостола Павла для греков, а именно, будто бы я говорил глупость. «Ваш хрусталик тверд как камень», говорили они. «Никто не может ничего для Вас сделать». Тогда я пошел к невропатологу. Он использовал ретиноскоп на мне и подтвердил мои собственные наблюдения за необыкновенным упрямством моей аккомодации, но не смог ничем мне помочь. Он сказал, что поспрашивает некоторых из своих коллег, и попросил меня вернуться через месяц, что я и сделал. Тогда он мне сказал, что пришел к заключению, что есть только один человек, который может вылечить меня и это был доктор Уильям Бейтс из Нью-Йорка.

«Почему Вы так говорите?» спросил я.

«Потому что Вы — единственный человек, который, как мне кажется, знает что-то об этом», ответил он.

Так, отправленный за консультацией к самому себе, я был достаточно удачлив обнаружить одного не связанного с медициной господина, который желал сделать что-либо для того, чтобы мне помочь. Это был Рев Фут из Бруклина. Он любезно использовал ретиноскоп долгими и скучными часами, пока я изучал свой собственный случай и пытался найти способ аккомодировать, когда я хотел что-либо прочитать, вместо того, чтобы в этот момент мой глаз был настроен на зрение вдаль. Однажды, когда я рассматривал картину «Гибралтарская Скала», висевшую на стене, я заметил несколько черных пятнышек на ней. Я представил, что эти точки были входами в пещеры и что там были люди в этих пещерах, слоняющиеся туда-сюда. Когда я это сделал, мои глаза сфокусировались на расстояние для чтения. Затем я посмотрел на ту же картину с близкого расстояния, все еще представляя, что точки были отверстиями в скалах и там были люди. Ретиноскоп показал, что я совершил аккомодацию, и смог прочитать надпись за картиной. На самом деле, я был временно излечен, когда использовал свое воображение таким образом. Позже я обнаружил, что когда я представлял буквы черными, я мог видеть их черными, а когда я видел их черными, я мог различать их форму. Мой прогресс после этого был не то чтобы быстрым. Прошло шесть месяцев, прежде чем я смог прочитать газету более или менее комфортно, и год, прежде чем я вернул былой диапазон аккомодации в четырнадцать дюймов, от четырех дюймов до восемнадцати. Но опыт был очень ценен тем, что я имел ярко выраженную форму для каждого симптома, которые впоследствии я наблюдал у других пациентов с пресбиопией.

К счастью для пациентов, я редко кого лечил так долго, сколько времени у меня ушло на то, чтобы излечиться самому. В некоторых случаях постоянное излечение происходило через несколько минут. Я не знаю, почему. Но не успокоюсь, пока не найду ответа на этот вопрос. Пациент, носивший очки от пресбиопии в течение около двадцати лет, был излечен менее чем через пятнадцать минут с помощью своего воображения.

Когда его попросили прочитать шрифт «диамант», он сказал, что он не может его прочитать, потому что буквы были серыми и выглядели все одинаково. Я напомнил ему, что шрифт был напечатан печатными чернилами, а ничто не могло быть чернее них. Я спросил его, не видел ли он когда-либо такие чернила. Он ответил, что видел. Помнит ли он, какими черными они были? Да. Уверен ли он в том, что эти буквы были такими же черными, как и чернила, о которых он вспоминал? Он убедил себя в этом и затем прочитал буквы, а так как улучшение было постоянным, то он сказал, что я загипнотизировал его.

В другом случае пресбиопия, продлившаяся десять лет, была излечена так же быстро с помощью того же метода. Когда пациенту напомнили о том, что буквы, которые он не мог прочитать были черными, он ответил, что он знал, что они черные, но они выглядели серыми.

«Если ты знаешь, что они черные и до сих пор видишь их серыми» сказал я, «ты должно быть, представляешь их серыми. Предположи, что ты представляешь, что они черные. Можешь сделать?»

«Да», сказал он. «Я могу представить, что они черные», и затем продолжил их читать.

Эти чрезвычайно быстрые случаи излечения редки. В девяти случаях из десяти прогресс намного медленнее, и обычно приходится прибегать ко всем методам обретения релаксации, которые показали себя пригодными для лечения и других аномалий рефракции. В более сложных случаях пресбиопии пациенты часто страдают от тех же иллюзий цвета, размера, формы и количества, когда они стараются прочитать очень мелкий шрифт, как это делают пациенты с гиперметропией, астигматизмом и миопией, когда они пытаются прочитать буквы на проверочной таблице Снеллена издалека. Они не могут ни вспомнить, ни представить, когда стараются увидеть вблизи, даже такую простую вещь, как маленькая черная точка, но могут вспомнить ее в совершенстве, когда не стараются увидеть. Их зрение вдаль часто очень несовершенное и всегда хуже нормы, хотя они могут думать, что оно совершенно. И точно так же, как и в случаях с другими аномалиями рефракции, улучшение зрения вдаль улучшает зрение вблизи. Однако, вне зависимости от сложности случая и возраста пациента, некоторые улучшения всегда обретаются, и если лечение продолжается достаточно долго, то пациент излечивается.

Идея о том, что пресбиопия — это «нормальный результат старения», виновна во множестве случаев дефектного зрения. Когда люди, достигшие пресбиопического возраста, испытывают трудности при чтении, очень вероятно, что они будут искать облегчения состояния в очках для чтения либо по рекомендации врача, либо без нее. В некоторых случаях такие люди могут быть действительно пресбиопиками, для других же это затруднение может носить временный характер. Об этом не задумывались бы люди, будь они помоложе, и ухудшения зрения прошли бы сами по себе, если не вмешиваться в естественные процессы. Но однажды надев очки, в большинстве случаев, наступает состояние, для облегчения которого они были изготовлены, или, если оно уже существует, они могут сделать его хуже, иногда и очень быстро, как об этом знает каждый офтальмолог. Порой, за пару недель пациент обнаруживает, как отмечено в главе «Что с Нами Делают Очки», что большие буквы, которые можно было без труда читать до того, как появились очки, больше не могут быть прочитаны без них. В промежутке от пяти до десяти лет способность к аккомодации в глазу обычно пропадает, и если с этого момента у пациента не развивается катаракта, глаукома или воспаление сетчатки, его можно считать везунчиком. Лишь от случая к случаю глаза отказываются принимать искусственно созданное состояние, в котором их пытаются зафиксировать. Но в таких случаях глаза могут долго и упорно сопротивляться этому. Женщина семидесяти лет, носившая очки в течение двадцати лет, все еще могла читать шрифт «диамант» и ее зрение было хорошим вдаль без очков. Она сказала, что очки утомляли ее глаза и делали зрение размытым, но что она продолжала, несмотря ни на что, их носить, даже имея непреодолимое желание выбросить их совсем. Все потому, что ей сказали о том, что очки носить необходимо.

Если люди, обнаруживающие, что становятся пресбиопиками или те, кто входит в пресбиопический возраст, вместо того, чтобы надевать очки, следуют примеру господина, упомянутого доктором Холмсом, и практикуют чтение самого мелкого шрифта, который они только могут найти, то идея о том, что ухудшение способности к аккомодации является «нормальным результатом старения человека» должна вскоре умереть естественной смертью.