ИНЖЕНЕРНАЯ ГРАФИКА
Самым эффективным методом лечения острого нарушения магистрального кровотока в конечности, обусловленного тромбозом или эмболией по-прежнему является экстренная операция – извлечение тромба. Несмотря на многочисленные упоминания (особенно в интернете) о использовании в лечении артериальных тромбозов различных антикоагулянтов и средств тромболизиса все попытки консервативной терапии чаще всего резко увеличивают риск развития гангрены конечности. Использование одного гепарина или фраксипарина не позволяет разрушить крупный тромб в магистральной артерии. Эффективным может оказаться использование таких тромболитиков, как стрептокиназа, урокиназа, но и они не дают 100% гарантии, кроме того эти средства по-прежнему являются малодоступными в широкой больничной сети, а их использование может сопровождаться тяжелыми осложнениями. В результате все такие попытки приводят только к потере времени, в мышцах конечности возникают необратимые изменения и единственным шансом на спасения у такого больного может останется только высокая ампутация.
| Единственное, что к этому надо добавить, - не путайте тромбоз магистральных артерий с тромбозом магистральных глубоких вен, которые вы будете изучать в следующем разделе. Флеботромбозы – практически никогда не приводят к гангрене конечности и лечатся они, как правило, консервативно |
Таким образом, если у больного возникла картина острого нарушения магистрального кровообращения, а клинические признаки острого тромбоза или эмболии носят отчетливый характер, лучшим методом лечения будет – оперативный. Сама по себе операция по удалению тромба из бедренной артерии малотравматична и не очень сложна технически. Если ее не выполнили, то через 2-3 дня больного так или иначе приходиться оперировать, но уже выполнять крайне тяжелую для больного операцию – ампутацию конечности на уровне верхней/трети бедра. Поэтому противопоказаний для тромбоэктомии в первые часы заболевания почти нет, не принимают во внимание ни высокое АД, ни недостаточность кровообращения, ни любую другую соматическую патологию, кроме, пожалуй, агонирующего состояния пациента.
Самым главным и почти единственным противопоказанием являются «упущенные сроки выполнения тромбоэктомии».Важно помнить, чтоэту операцию вы можете выполнить не более чем через 6 часов с момента нарушения кровотока.Если времени пройдет больше 6 часов, то вы технически также сможете удалить тромб и кровоток восстановиться, но последствия будут плачевными. За это время ишемия мышц приведет к состоянию, которое напоминает «краш синдром», возникающий в тех случаях, когда конечности попадают в завалы при землетрясениях. После восстановления кровотока большое количество миоглобина всасывается в кровь, что приводит к почечной недостаточности и гибели больного.
Алгоритм действия врача в г. Тюмени должен выглядеть следующим образом: при возникновении тромбэмболии магистральной артерии конечности больной должен быть немедленно бригадой скорой помощи доставлен в дежурный хирургический стационар. Дежурный хирург осматривает больного и вызывает на себя сосудистого хирурга из отделения сердечно-сосудистой хирургии ТОКБ № 1, которые в любое время суток дежурят «на дому» и приезжает в больницу вместе с набором сосудистого инструмента. Сосудистый хирург осматривает больного и при подтверждении диагноза немедленно берет его в операционную.
| Б |
| А |
| Рис.21 |
| Рис.20 |
Техника операции тромбоэктомии заключается в следующем. В проекции бедренной артерии делается разрез и бедренная артерия вскрывается в продольном направлении. В просвет артерии вводят так называемый зонд Фогарти (Рис.20), который выполнен из жесткого пластика. На конце зонда расположена манжета в сомкнутом состоянии, если в нее накачать шприцем воздух манжета раздувается. Зонд вводится вначале в дистальные отделы артерии (Рис.21 А), манжета раздувается, зонд извлекается вместе с тромбом, Затем тоже самое повторяется в проксимальном направлении (Рис.21 Б.).
Чаще всего выполняется тромбоэктомия из бедренной артерии, хотя иногда приходиться извлекать тромб из подколенной артерии. Обычно операция по удалению тромба заканчивается ушиванием сосудистой стенки, но могут возникнуть и варианты: шунтирование и протезирование артерий, удаление сосудистой аневризмы и пр.
В тех случаях, когда тромб вовремя не был удален, а консервативное лечение оказалось не эффективным, возникает гангрена конечности. Единственным методом ее лечения является ампутация. При этом она носит экстренный характер и не может быть отложена на продолжительный период времени. В наибольшей степени это относиться к влажной гангрене, когда ампутация должна быть выполнена в кратчайшие сроки, иначе попадание токсинов кровь быстро приведет больного к гибели. Как правило, выполняется высокая ампутация конечности (средняя и верхняя треть бедра) даже если гангрена поражает только стопу или голень. При пересечении тканей конечности на более дистальном (низком) уровне, рана из-за плохого кровоснабжения обычно не заживает и требуется повторная ампутация, что для тяжелого больного в разы увеличивает риск неблагоприятного исхода.
Консервативное лечениепроводится, когда сроки удаления тромба были упущены или выполнение этой операции по каким-либо причинам невозможно. Эффект такого лечения может быть успешным не только наличием эффективных препаратов, но так же хорошо развитой коллатеральной сетью. При наличии последнего условия в некоторых случаях удается сохранить конечность и без операции по удалению тромба.
В лечении используют прямые (гепарин, фраксипарин, клексан) и непрямы (варфарин) антикоагулянты; тромболитики (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа). Кроме того должны быть использованы те-же препараты, что используют для лечения облитерирующих заболеваний: препараты Никотиновой кислоты, Ксантинол-никотинат; Вазопростан; антиагреганты (Трентал); препараты улучшающие реологию крови (Реополиглюкин) – (см. лечение облитерирующих заболеваний)
| Лучше не кури |
| Л |
Литература:
1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗСР РФ. Председатель: академик РАМН Бокерия Л. А. [Москва]. 2010, 384 с. Доступно в интернете.
2 Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией академика РАМН М. И. Кузина. 2000 г.
3. Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией академика РАМН В. С. Савельев. Том 2. + СД., М.,«ГЭОТАР-Медиа» 2009 г., 398 с.
4. Хирургические болезни. Под редакцией академика РАМН А. Ф. Черноусова. 2010 г.
ИНЖЕНЕРНАЯ ГРАФИКА
Дата добавления: 2015-01-24; просмотров: 1555;