Сколиозы.

Сколиоз — это заболевание, характеризующееся дугообразным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости, сочетающее­ся с торсией позвонков.

Наличие торсии является главным отличительным признаком сколиоза — по сравнению с нарушениями осанки во фронтальной плоскости.

Торсия (torsio) — скручивание позвонков вокруг вертикальной оси, сопровождающееся деформацией их отдельных частей и смещением смежных позвонков относительно друг друга в течение всего периода роста позвоночника.

Вверхней половине дуги искривления остистые отростки изгибаются в выпуклую сторону, в нижней — в вогнутую. На вогнутой стороне сколиоза мышцы и связки укорочены, на выпуклой — растянуты. Растянутые мышцы на выпуклой стороне развиты зна­чительно слабее, чем укороченные мышцы на вогнутой стороне позвоночной дуги. Ребра повернуты; грудина смещена и наклонена в сторону вогнутости. Грудная клетка более всего деформируется сколиозом в области грудных позвонков, смещение ребер вызывает изменение ее формы. На выпуклой стороне ребра направлены косо — вниз — вперед, промежуток между ребрами расширен. На вогнутой стороне ребра менее наклонены спереди и располагаются близко друг к другу. Лопатки находятся на разной высоте; в случае сколиоза в грудной ча­сти позвоночника лопатки также имеют торсию. Таз наклонен с торсией вокруг крестца.

Эти структурные изменения приводят к нарушению деятельности сердечно-со­судистой и дыхательной систем, желудоч­но-кишечного тракта, других систем орга­низма. Поэтому правильно говорить не просто о сколиозе, а о сколиотической болезни.

Патогенетическая классификация сколиозов основана на выделении ведущего фактора, обусловливающего развития деформации позвоночника. Принято выде­лять три группы сколиозов: дискогенные, статические (гравитационные) и нейромышечные (паралитические).

Дискогенный сколиоз. Развивается на почве диспластического синдрома. При этом нарушения обмена в соединительной ткани приводят к изменению структуры позвоночника, вследствие чего ослабевает связь межпозвонкового диска с телами позвонков. В этом месте происходят искривление позвоночника и смещение диска. Одновременно сме­щается студенистое (пульпозное) ядро, располагаясь не в центре, как обычно, а ближе к выпуклой стороне искривления. Это вызывает первичный наклон позвонков, который обусловливает напряжение мышц туловища, связок и приводит к развитию вто­ричных искривлений — сколиозу. Таким образом, дискогенный сколиоз характеризуется дисплазиеи позвонков и межпозвонковых дисков, выражающейся в эксцентричном расположении пульпозного ядра.

Статический (гравитационный) сколиоз. Так принято называть сколиоз, первопричиной развития которого является наличие ста­тического фактора — асимметричной нагрузки на позвоночник, обусловленной врожденной или приобретенной асимметрией тела (например, асимметрией длины нижних конечностей, патологи­ей тазобедренного сустава, врожденной кривошеей, обширными и грубыми рубцами на туловище).

Таким образом, непосредственной причиной, ведущей к раз­витию сколиоза, является смещение общего центра тяжести тела в сторону от вертикальной оси позвоночника.

Нейромышечный (паралитический) сколиоз. Развивается вследствие асимметричного поражения мышц, участвующих в формировании осанки, или их функциональной недостаточности (например, при полиомиелите, миопатии, детском церебральном параличе).

Морфологическая классификация сколиозов основана на характеристике функционального и структурного компонентов искривления позвоночника, зависящего от этиопатогенетического типа сколиоза, давности заболевания, возраста больного.

Структурный компонент искривления позвоночника представ­лен клиновидной деформацией и торсией позвонков, элементами органической фиксации деформации (остеофитами и др.).

Функциональный компонент искривления позвоночника — это обратимое укорочение и растяжение связок, мышц, асимметрия мышечного тонуса, формирование порочного двигательного стереотипа. Так, например, приемами мануальной терапии можно за несколько минут выпрямить позвоночник, однако это состояние сохраняется всего несколько часов, поскольку выравнивание по­звоночника произошло вследствие устранения только функционального компонента.

Излечение сколиоза — процесс многолетний, длящийся на про­тяжении всего периода роста позвоночника, характеризующийся обязательным уменьшением не только функционального, но и структурного компонента деформации.

По форме искривления и степени сложности сколиозы делятся на две группы", простые и сложные. Простые сколиозы характеризуются простой дугой искривления; при этом позвоночный столб напоминает букву «С» и отклоняется в одну сторону. Такие сколиозы могут быть локальными (поража­ющими один отдел позвоночника) и тотальными (поражающими весь позвоночник).

Сложные сколиозы характеризуются двумя и более отклонения­ми позвоночника в разных направлениях. Это так называемые S-образные сколиозы.

По направлению дуги искривления сколиозы делятся на пра­восторонние и левосторонние.

В группе простых сколиозов выделяют: шейный, шейно-грудной (верхне-грудной), грудной, пояснично-грудной, поясничный, пояснично-крестцовый сколиозы.

Сложные сколиозы образуются из простых: основная, первич­ная дуга искривления компенсируется вторичной дугой искрив­ления. Тип сколиоза определяется локализацией первичной дуги искривления. Для определения методики реабилитационных ме­роприятий важно выявить первичную дугу искривления, так как эффективность лечения во многом зависит от возможности ее коррекции. По мнению ряда авторов (А. И. Кузьмин, И. И. Кон, В. И. Беленький, И.А. Мовшович и др.), первичная дуга искрив­ления обычно больше вторичной (компенсаторной), в ней всегда более фиксированы клиновидная деформация и торсия позвон­ков, она более фиксирована и менее поддается коррекции. Если первичное искривление ригидное, то коррекция вторичных дуг не обеспечивает должного лечебного эффекта, однако возможны ус­транение функционального компонента, профилактика дальней­шего прогрессирования заболевания.

Иногда образуется сколиоз с тремя вершинами искривления. Например, если первичным является сколиоз поясничного отдела влево, то его компенсирует вторичный правосторонний сколиоз грудного отдела, который, в свою очередь, компенсируется лево­сторонним сколиозом шейного отдела позвоночника.

С целью уточнения формы и типа сколиоза проводят рентгено­графическое исследование в исходных положениях лежа и стоя.

Для определения дуги искривления используют метод Кобба. |.С помощью линейки на рентгеновском снимке проводят две го­ризонтальные линии: одну — под верхним позвонком, с которого начинается искривление; другую — под нижним. Затем к каждой из полученных линий проводят перпендикуляры. Их перекрещи­вание образует угол Кобба — угол искривления.

По тяжести клинической картины сколиозы имеют четыре сте­пени (В.Д.Чаклин, 1965; М.И.Фонарев, 1983).

/ степень — характеризуется простой дугой искривления; при этом позвоночный столб напоминает букву «С». Угол Кобба (угол Искривления) на рентгенограмме, сделанной в и. п. стоя, — до 10°;

в и. п. лежа на спине приближается к 0°. Наме­чаются или определяются торсия позвонков — в виде небольшого отклонения остистых отростков от средней линии — и асимметрия корней дужек. Ребенок в состоянии произвольно выпрямить позвоночник. Голова немного опущена; плечи ротированы внутрь, надплечье на стороне сколиоза выше, лопатки отстают от грудной клетки; отмечается асимметрия треугольников та­лии (пространство между свободно висящей рукой и туловищем); локально вдоль позвоночного столба может определяться небольшой мышечный валик.

// степень — отличается от I степени появлением компенсаторной дуги искривления, вследствие чего позвоночный столб приобретает форму буквы «S». Асимметрия частей туловища становится более выраженной; появляется небольшое его отклонение в сторону. При переходе в горизонтальное положение и при активном вытяжении полного исправления искрив­ления добиться невозможно (ребенок уже не может полностью выпрямить позвоночник). Рентгенологически отмечается выраженная торсия и небольшая клиновидная деформация позвонков. Угол Кобба — от 10 до 25°. Торсионные изменения ярко выражены не только рентгенологически, но и клинически; имеет место реберное выбухание; четко определяются мышечный валик, косопараллельное положение плечевого и тазового поясов; таз на стороне поясничного сколиоза немного опущен.

/// степень — позвоночный столб имеет не менее двух дуг ис­кривления. Увеличивается асимметрия частей туловища, резко деформируется грудная клетка; на выпуклой стороне дуги искрив­ления позвоночника образуется задний реберно-позвоночный горб (рис. 31). Как правило, на вогнутой стороне искривления резко «западают», «проваливаются» мышцы; реберная дуга приближа­ется к гребню подвздошной кости. В сагиттальной плоскости на­блюдается увеличение грудного кифоза и поясничного лордоза. Угол Кобба в и. п. стоя — от 25 до 40°. Рентгенографически отмечаются выраженная торсия и клиновидная деформация позвонков и межпозвонковых дисков.

IVстепень — деформация позвоночника и грудной клетки ста­новится резко выраженной и фиксированной. У больных также ярко выражены передний и задний реберные горбы, деформа­ция таза и грудной клетки. Угол Кобба на рентгенограмме в и.п. стоя — более 40°; в и. п. лежа — практически не изменяется.

В зависимости от течения сколиотического про­цесса различают не прогрессирующую, медленно прогрессирующую и бурно прогрессирующую ско-лиотическую болезнь. Более 50 % сколиозов не прогрессируют и остаются сколиозами I степе­ни; 40 % медленно прогрессируют; 10 % бурно прогрессируют, т.е. через 2 — 3 года сколиоз до­стигает III степени развития, нередко с форми­рованием переднего и заднего реберных горбов.

Особенно опасны предпубертатный и пубер­татный периоды развития ребенка, когда про­исходят бурный рост скелета и существенные гормональные перестройки в организме. С нача­лом пубертатного периода течение сколиоза рез­ко ухудшается. При отсутствии лечения темпы прогрессирования болезни увеличиваются в 4 — 5 раз. С окончанием периода роста позвоночни­ка прогрессирование сколиоза, как правило, прекращается. Признаком прогрессирования за­болевания является его неуравновешенность. Для того чтобы определить, является сколиоз урав­новешенным (компенсированным) или неурав­новешенным (некомпенсированным), необходимо над остистым отростком седьмого шейного позвонка закрепить на веревке отвес. Если отвес проходит по межъягодичной складке и рентгенологи­чески угол противоискривления приближается к величине угла основного искривления, то сколиоз считается уравновешенным (компенсированным). Если отвес отклоняется от межъягодичной складки, то сколиоз считается неуравновешенным (некомпенсиро­ванным).

Сколиотическая болезнь в своем развитии может сочетаться с нарушениями осанки в сагиттальной плоскости, обычно харак­теризующимся увеличением нормальных физиологических изги­бов позвоночника.

Лечение и реабилитация детей, страдающих сколиотической болезнью, носят комплексный характер. Комплексная программа консервативного лечения сколиоза включает корригирующую гим­настику, лечебный массаж, лечебно-оздоровительное плавание, методы ортопедической коррекции (корсетирование, гипсовые кроватки и др.), электростимуляцию, щадящий двигательный ре­жим, обеспечивающий ограничение нагрузок на позвоночник, мануальную терапию (по показаниям).

При сколиозах I — III степеней проводят консервативное лече­ние; при сколиозе IV степени — оперативное. Однако, если кон­сервативное лечение не дает эффекта и сколиоз бурно прогресси­рует, то прибегают к хирургическим методам лечения: анкилозированию позвоночника или исполь­зованию метшшических фиксаторов (например, стержневой метод Хар­рингтона).

Основным методом консерватив­ного лечения является ЛФК.

Основные задачи ЛФК:

-мобилизация дуги искривленно­го отдела позвоночника;

-коррекция деформации и стабилизация позвоночника в положе­нии достигнутой коррекции.

Занятия ЛФК направлены в пер­вую очередь на формирование раци­онального мышечного корсета, удер­живающего позвоночный столб в по­ложении максимальной коррекции и препятствующего прогрессированию сколиотической болезни.

ЛФК показана на всех этапах раз­вития сколиоза; наиболее эффективно ее использование в началь­ных стадиях болезни.

Комплекс средств ЛФК, применяемый в режиме сниженной статической нагрузки на позвоночник, включает: корригирующую лечебную гимнастику; упражнения в воде и плавание; коррекцию положением; элементы спорта; массаж.

Занятия ЛФК проводятся групповым и индивидуальным (пре­имущественно при тяжелых формах) методами, а также в фор­ме индивидуальных заданий, выполняемых детьми самостоя­тельно.

Методика занятий ЛФК определяется течением сколиоза. При компенсированном процессе (отсутствии признаков прогрессирования) применяется групповой метод с использованием различ­ных видов физических упражнений, вырабатывающих правильную осанку, корригирующих сколиоз, укрепляющих мышечную систе­му и весь организм. При сколиозе со склонностью к прогрессирова­нию занятия проводятся индивидуально — в и. п. лежа на спине, на животе, на боку, стоя на четвереньках; используются только уп­ражнения, укрепляющие мышцы спины и живота.

ЛГ сочетают с массажем этих мышц и ношением корсета, фик­сирующего позвоночник. В занятия ЛГ включают общеразвивающие, дыхательные и специальные упражнения, направленные на коррекцию патологической деформации позвоночника. Растяну­тые и ослабленные мышцы, расположенные на стороне выпукло­сти, необходимо укреплять, тонизировать, способствуя их укоро­чению; укороченные мышцы и связки в области вогнутости необходимо расслаблять и растягивать. Такая гимнастика называется корригирующей.

С целью укрепления ослабленных мышц (особенно разгибате­лей туловища, ягодичных мышц и мышц брюшного пресса) ис­пользуются симметричные упражнения различного характера, спо­собствующие воспитанию правильной осанки, нормализации ды­хания, созданию рационального мышечного корсета. Симметричные корригирующие упражнения носят локальный ха­рактер и направлены непосредственно на коррекцию вершины ис­кривления позвоночника. При правильном выполнении упражне­ний уменьшается давление на позвоночник со стороны вогнутости сколиоза; вследствие этого дуга искривления начинает выравниваться.

С целью вращения позвонков вокруг вертикальной оси в сто­рону, противоположную торсии, применяются деторсионные уп­ражнения. Они также являются асимметричными и должны вы­полняться чрезвычайно осторожно, с учетом биомеханических характеристик спинно-мозгового сегмента, на который они направ­лены. Коррекция торсии достигается разворотом и поворотом ту­ловища, таза, верхних и нижних конечностей. При этом следует учитывать основное правило: при правостороннем сколиозе лю­бой локализации позвонки скручиваются по часовой стрелке, при левостороннем — против часовой стрелки. Например, при право­стороннем сколиозе в грудном отделе в и. п. лежа на животе пра­вая рука отводится вправо и затем за спину; голова поворачивается в противоположную сторону. Таким образом образуется деторсия и туловище поворачивается против часовой стрелки. При левосто­роннем сколиозе в поясничном отделе позвоночника в том же и. п. правая нога поднимается вверх и заносится над левой; при этом образуется деторсия с направлением по часовой стрелке.

При сложном S-образном сколиозе торсия носит спиралеоб­разный характер. Вследствие этого происходит образование перед­него реберного выбухания на противоположной стороне тулови­ща относительно заднего реберного выбухания, т. е. если при ос­мотре больного сзади реберное выбухание обнаруживается справа относительно позвоночного столба, то при осмотре спереди — слева от позвоночного столба.

При сколиозе I степени наряду с общеразвивающими и дыха­тельными упражнениями используются симметричные корриги­рующие упражнения; асимметричные применяются индивидуаль­но, исключительно редко.

При сколиозе II степени в занятиях корригирующей гимнасти­кой преобладают общеразвивающие дыхательные и симметрич­ные упражнения. По показаниям применяются асимметричные и деторсионные упражнения; последние — с коррекционной и про­филактической целью, оказывая максимальный лечебный эффект Именно при сколиозе II степени.

При сколиозах III —IV степеней используется весь арсенал фи­зических упражнений.

При сколиотической болезни противопоказаны упражнения, увеличивающие гибкость и ротацию позвоночника (повороты, на­клоны, скручивания); упражнения, приводящие к перерастягива­нию позвоночника (чистые висы) и увеличивающие компрессию позвонков (прыжки с высоты, работа с грузами в и. п. стоя).

Школьники, имеющие сколиоз, как правило, освобождаются от уроков физкультуры — с учетом вышеуказанных ограничений или полностью. Такие дети занимаются лечебной гимнастикой в поликлиниках по месту жительства.

Занятия проводятся в зале малогрупповым методом (8 —10 чел.) в форме корригирующей гимнастики. Продолжительность заня­тия — 30 — 45 мин (не менее 3 раз в неделю).

Занятие ЛГ состоит из трех частей: подготовительной, основ­ной и заключительной.

В подготовительной части решается задача подготов­ки организма к выполнению специальных корригирующих уп­ражнений в основной части занятия. Применяемые упражнения направлены на улучшение работы дыхательной и сердечно-сосу­дистой систем, на воспитание правильной осанки, концентра­цию внимания. Методист ЛФК стремится снять у детей симптом скованности, развить свободу движения.

В этой части занятия надо провести построение группы; затем ходьба по залу, во время которой выполняются различные движе­ния руками для развития мышц плечевого пояса и подвижности в плечевых суставах (например, махи, круговые движения). Исполь­зуются различные варианты ходьбы: обычная; с подниманием пря­мых ног или ног, согнутых в коленях; в приседе; «прыжок лягуш­ки»; «ход слона»; «шаги медведя»; на пятках; на носках; на наруж­ных краях стоп (следует исключить ходьбу на внутренних краях стопы, так как она провоцирует развитие плоскостопия); перекаты с пятки на носок; ходьба и кратковременный бег в различном тем­пе и различных направлениях («змейкой», спиной вперед). Дыха­тельные упражнения выполняются самостоятельно и в сочетании с движениями верхних конечностей. Далее следуют упражнения в и. п. стоя перед зеркалом: общеразвивающие для мышц шеи, нижних конечностей и плечевого пояса; для формирования и за­крепления навыка правильной осанки.

В основной части занятия упражнения выполняются в и. п. стоя. Применяются локальные корригирующие упражнения, направленные на исправление дуги искривления позвоночного столба и патологически измененных мышечных групп; упражне­ния в равновесии; дыхательные.

Занятия ЛГ проводятся в наиболее эффективных исходных по­ложениях — лежа, стоя в упоре на коленях, коленно-кистевом. Обязательна осознанная и активная коррекция позвоночника. Выполнение упражнений начинается с дистальных отделов ко­нечностей, постепенно переходя к проксимальным отделам. При­меняются упражнения на общую и силовую выносливость мышц брюшного пресса, спины, грудной клетки, способствующие со­зданию рационального мышечного корсета.

Вместе с ОРУ используются упражнения для коррекции по­звоночника и ног, деторсионные, а также упражнения, оказыва­ющие дифференцированные воздействия на измененные мышеч­ные группы (симметричные и асимметричные).

Во второй половине основной части занятия выполняются уп­ражнения на снарядах, направленные на специальную коррекцию, деторсию и равновесие: на гимнастической стенке (проверка осан­ки, симметричное и асимметричное поднимание и спуск по гимна­стической стенке, смешанный симметричный вис, упражнения с сопротивлением с использованием резинового бинта, упражне­ния на равновесие); на гимнастической скамейке (ходьба простая, с мешочком на голове, полуласточка, подтягивание туловища из и.п. лежа на животе, руки впереди); на наклонной плоскости (сгибание и разгибание ног; подтягивание туловища, пассивная коррекция, деторсионные упражнения). Для повышения моторной плотности занятия группу можно разделить на две подгруппы: пер­вая работает на гимнастической стенке, вторая — на гимнастиче­ской скамейке; затем группы меняются местами.

В конце основной части занятия ЛГ широко используется иг­ровой метод ЛФК. Проводятся самые разнообразные (модифици­рованные и приспособленные для решения специальных задач кор­рекции) подвижные и некоторые спортивные игры. Они направ­лены на снятие психофизического утомления ребенка, развитие быстроты реакции, ориентировки, координации движений, обу­чение детей совместному взаимодействию для достижения постав­ленной цели.

В заключительной части занятия решается задача снижения нагрузки на все органы и системы организма. Приме­няются упражнения в расслаблении мышц, медленная ходьба с сохранением правильной осанки; индивидуально используется лечение положением.

Продолжительность различных частей занятия зависит от уровня физической подготовленности детей, поставленных задач, а так­же периода реабилитации. Темп выполнения упражнений — обычно средний; в упражнениях, направленных на силовое развитие от­дельных мышечных групп, а также в упражнениях корригирую­щего характера — медленный.

Дозировать нагрузку на занятиях корригирующей гимнастикой следует на основании оценки функциональных возможностей де­тей, определяя сдвиги ЧСС и ее восстановление после нагрузки.

Перед началом занятия следует также оценивать общую трениро­ванность детей путем проведения простейших функциональных проб (20 приседаний, 30 подскоков) с изучением реакции и вос­становления ЧСС и АД.

О силе выносливости мышц-разгибателей туловища и мышц, обеспечивающих наклоны тела вправо и влево, судят по результа­там двигательного теста. В нем определяется время удержания верх­ней части тела на весу в и. п. с опорой на бедра (на гимнастиче­ском коне, столе и др.). Нормой считается: для детей 7 — 11 лет — 1 — 2 мин; 12—16 лет— 1,5—2,5 мин.

Силу и выносливость мышц-сгибателей туловища помогает оп­ределить следующий тест. Из положения лежа на спине нужно перей­ти в положение сидя без помощи рук, не сгибая ноги (они фикси­руются). Нормой считается: для детей 7—11 лет — 15 — 20 раз, 12 — 16 лет — 25 — 30 раз (А. М. Рейзман, И.Ф.Багиров).

Прекрасным средством ЛФК при сколиотической болезни яв­ляется плавание, которое оказывает оздоровительный, лечебный и гигиенический эффект. Занятия в воде обеспечивают естествен­ную разгрузку позвоночника, вовлекают в работу большое количе­ство мышц (живота, спины, конечностей), совершенствуют коор­динацию движений. При плавании обеспечивается симметричная работа межпозвонковых мышц, восстанавливаются условия для нормального роста позвонков.

Лечебное плавание показано почти всем детям, независимо от степени сколиоза. Оно противопоказано только при нестабильно­сти позвоночника, когда разница между углом искривления на рентгенограмме в положении лежа и стоя составляет более 15°, а также по рекомендациям врача-специалиста (педиатра, психо­невролога, дерматолога и др.).

Основным стилем плавания (Л. А. Бородич с соавт., 1988) при сколиозе является брасс с удлиненной паузой скольжения. При этом плечевой пояс располагается параллельно поверхности воды и перпендикулярно направлению движения; движения руками и ногами осуществляются в одной плоскости, симметрично; позво­ночник максимально вытягивается; мышцы туловища статически напряжены.

При подборе плавательных упражнений необходимо учитывать степень сколиотической болезни.

При сколиозе I степени применяют симметричные плаватель­ные упражнения: брасс на груди с удлиненной фазой скольже­ния, кроль на груди с помощью движений ногами, проплывание скоростных участков.

При сколиозе II— III степеней для коррекции деформации при­меняют (строго индивидуально) асимметричные исходные поло­жения. Плавание в позе коррекции (после освоения техники брасса на груди) составляет 40 — 50% общего времени занятия.

При сколиозе IV степени первоочередной задачей является улуч­шение общего состояния организма ребенка, функционального со­стояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Как правило, используются симметричные исходные положения. Для тренировки сердечно-сосудистой системы и повышения силовой выносливости мышц (строго индивидуально, под контролем функциональных проб) применяют проплывание коротких скоростных отрезков.

Занятие лечебным плаванием также состоит из трех частей.

Подготовительная часть (6 — 8 мин) включает упраж­нения на суше и подготовительные упражнения в воде.

Основная часть (25 — 35 мин) включает изучение техни­ки плавания и выполнение различных заданий, совершенствова­ние имеющихся навыков плавания с удлиненной паузой сколь­жения и скоростное плавание. Для повышения эмоциональности занятия используют игры в воде.

Заключительная часть (4 — 6 мин) включает самостоя­тельное плавание, игры в воде, организованный выход из воды.

В комплексной программе восстановительного лечения, наряду скорригирующей гимнастикой и оздоровительным плаванием, используют лечебный массаж: классический лечебный, рефлекторно-сегментарный или точечный.

Необходимо проведение не менее двух курсов в год, включающих 20 — 25 процедур, с постепенным увеличением продолжительности (от 15 — 20 мин вначале до 40 — 60 мин к 8 —10-й процедуре).

При массаже необходимо дифференцированное воздействие на мышцы спины: укороченные, напряженные мышцы на стороне вогнутости дуги искривления позвоночника растягивают и расслабляют; растянутые и ослабленные мышцы на стороне выпуклости тонизируют и стимулируют.