в челюстно-лицевой хирургии

Уже первые попытки использовать ингаляционный наркоз при оперативных вмешательствах на лице и в полости рта встретили значительные трудности. Ещё в 1847 г. Н.И. Пирогов писал, что при операциях, производимых во рту, трудно приладить надлежащим образом эфирный аппарат и очищать рот от крови и слюны. Наличие маски на лице, мешающей работе хирурга, опасности аспирации крови, слюны и рвотных масс побуждали хирургов изыскивать новые пути для введения наркотических веществ в трахею через трахеостому. Первое сообщение об этом принадлежит Н.И. Пирогову. Изучая на животных действие эфира на организм, он вводил эфир в трахею собак через трахеостому и получал достаточно глубокий наркоз. Результаты экспериментов были опубликованы Н.И. Пироговым в 1847 г. на русском и французском языках в работах: "Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм", "Наблюдения над действием эфирных паров как болеутолительного средства в хирургических операциях" и "Recherches pratigues et physioloques sur l'etherisation".

В 1850 г. А. Бекетов, а в 1858 г. J. Snow повторили опыт Н.И. Пирогова. Они вводили животным через трахеостому пары хлороформа. При этом А. Бекетов рекомендовал такой способ ингаляции для применения у людей в тех случаях, когда операции подвергалась "местность ... прямо или последовательно затрудняющая применение хлороформа, как-то: некоторые операции на лице и глазах".

Рис. 238. Трубка Тренделенбурга

Однако в клинике эндотрахеальный метод наркоза впервые был применён в 1869 г. немецким хирургом Фридрихом Тренделенбургом (Trendelenburg) при резекции верхней челюсти. Наркоз проводился через трахеостому с помощью специальной трубки с надувной муфтой (рис. 238). Надувная муфта предназначалась для закрытия пространства между введённой в трахею трубкой и стенками трахеи. К наружной части трубки присоединялась воронка, в которой находилась фланель, смоченная наркотическим веществом.

Как указывает Я.Л. Ясный (1962), в России впервые наркоз через трахеостому применил Р.В. Бутц в 1887 г. тоже при резекции верхней челюсти. Позднее этим методом пользовались А.П. Прокунин (1897), Н.Н. Теребинский, В.М. Минц (1907) и др.

Дальнейшее развитие методики эндотрахеального введения наркотических веществ, как уже указывалось ранее, связано с именами хирургов: сэра Уильяма Мак-Эвена (William MacEwen) в Шотландии, Джозефа О'Двайера (Joseph O'Dwyer) в США и Франца Куна (Franz Kuhn) в Германии. По данным Howland и Lewis (1956), MacEwen в 1880 г. для удаления у больного злокачественной опухоли корня языка под хлороформным наркозом произвёл интубацию трахеи через рот на ощупь металлической трубкой, затампонировал глотку и далее продолжил наркоз уже через эту трубку.

Рис. 239. Трубка О’Двайера

J. O'Dwyer в 1897 г. предложил при операциях в полости рта, носа и носоглотки производить интубацию трахеи специальной трубкой, через которую наркотическое вещество можно было вводить непосредственно в трахею. Интубационная трубка О'Двайера представляла алюминиевую канюлю, которая вставлялась в гортань и посредством гуттаперчевой трубки соединялась с воронкой Тренделенбурга (рис. 239). Однако, как отметил Д. Баталин (1913), эта система имела тот недостаток, что при операциях в полости рта гуттаперчевая трубка легко сдавливалась и доступ воздуха через неё затруднялся. Более совершенным устройством для эндотрахеального наркоза был аппарат F. Kuhn, предложенный в 1900-1901 гг. [F. Kuhn, Der Metallschlauch in der Tubage und als Trachealkancile. Wien. klin. Rdsch. 28 (1900), p. 554. F. Kuhn, Die perorale Intubation. Zentralbl. Chir. 28 (1901), pp. 1281–1285]. Продолжая совершенствовать методы интубации при эндотрахеальном наркозе, Kuhn в 1902 г. описал технику интубации через рот (F. Kuhn, Technik der peroralen Tubage. Dtsch. med. Wochenschr. 28 (1902), pp. 539–541).

Работы F. Kuhn положили начало более широкому применению эндотрахеального наркоза при операциях на лице и в полости рта. Д. Баталин (1913) сообщил, что за рубежом эндотрахеальный наркоз при операциях на лице и в полости рта в период с 1901 по 1913 г. применяли Dirck, Köhler, Sagebiel, Lotsch и др. Анализируя результаты применения эндотрахеального наркоза при операциях в полости рта, Kölle (1911) высоко оценивал метод как наиболее безопасный и удобный (цит. по И.Н. Муковозову, 1965).

Первая работа в России, посвящённая применению эндотрахеального наркоза через интубационную трубку при вмешательствах на лице и в полости рта, принадлежит Д. Баталину. Она опубликована в 1913 г. в "Хирургическом архиве Вельяминова" под названием "К вопросу о пероральном тубаже гортани по способу Кuhn". В этой статье Д. Баталин привёл собственные наблюдения по применению эндотрахеального наркоза в 1912 г. в клинике профессора В.М. Мыша (Томский университет) двум больным при резекции верхней челюсти и одному больному при операции по поводу рака миндалин (рис. 240). В заключение Д. Баталин отмечал, что "впечатления, полученные от пероральной интубации по способу Kuhn, очень хорошие и в этом способе хирурги найдут одно из наиболее действенных средств к устранению опасностей, связанных с затеканием крови, слюны и рвотных масс в дыхательные пути". В этом же 1912 г. С.И. Спасокукоцкий (рис. 241) в своей клинике в Саратове применял эндотрахеальный наркоз с помощью аппарата Кuhn при операциях на лице и в полости рта в тех случаях, когда возникала опасность затекания крови в верхние дыхательные пути.

Способ эндотрахеального введения наркотических веществ, который был разработан в основном для обеспечения операций в челюстно-лицевой области, с 1909 г. начинает внедряться и в грудную хирургию.

Однако при применении этого метода наркоза возникали значительные трудности, связанные с интубацией трахеи, которая осуществлялась в то время через рот на ощупь или через нос "вслепую". Положение изменилось после внедрения в практику ларингоскопа (Liliental, 1910; Jakson, 1913), при помощи которого интубацию стали производить под контролем зрения.

Интубация трахеи через нос под контролем прямой ларингоскопии была разработана Джилеспаем (Gillespie) в 1941 г. Этот вариант интубации нашёл широкое использование в челюстно-лицевой хирургии и отделениях интенсивной терапии (рис. 242).

Рис. 240. Владимир Михайлович Мыш (1873–1950). Профессор факультетской хирургической клиники Томского университета, а затем Новосибирского медицинского института. Под его руководством впервые в России проведён эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через рот

Рис. 241. Сергей Иванович Спасокукоцкий (1870–1943). Академик, один из крупнейших советских хирургов

Несмотря на облегчение техники интубации и некоторое усовершенствование наркозных аппаратов, этот способ наркоза долгое время в нашей стране оставался недоступным для широкого применения при операциях в челюстно-лицевой области. И.Н. Муковозов (1965) объясняет это следующими причинами. Во-первых, техника эндотрахеального наркоза всё ещё оставалась несовершенной, а надёжных наркозных аппаратов и принадлежностей к ним было мало. Во-вторых, особенности иннервации челюстно-лицевой области давали возможность широко применять местную (проводниковую и инфильтрационную) анестезию при многих операциях в этой области. Всё это привело к тому, что местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии стало господствующим.

Рис. 242. Схема интубации трахеи через нос

под контролем прямой ларингоскопии

Рис. 243. Общая техника при операциях по поводу расщелин нёба и губы,
проводимых под эфирным наркозом (Ил. по А.А. Лимберг, 1933.)

Так, в 30-е годы А.А. Лимберг и другие челюстно-лицевые хирурги радикальную уранопластику при расщелинах нёба детям после 7-8 лет проводили под местной проводниковой и инфильтрационной анестезией 2% раствором новокаина (10,0-15,0 мл) с добавлением адреналина (не более 10 капель раствора 1:1000). Детям меньшего возраста применяли ингаляционный наркоз эфиром. Вот как описывает А.А. Лимберг методику наркоза в 3-м томе «Руководства пластической хирургии» в 1933 году: «Усыпление производится под маской; после начала операции эфир подаётся в газообразном виде по стерильной резиновой трубке, с небольшим загнутым металлическим наконечником, зацепляемым за угол рта больного. Аппарат типа аппарата Боброва легко конструируется (рис. 243).

Способ подачи эфира достаточно прост (почти ничем не отличается от обычного ингаляционного наркоза) и допускает возможность хорошего контроля. Полное устранение маски является необходимым условием для правильного и быстрого выполнения всех отдельных моментов операции. При этом условии операция может быть выполнена в 40-60 минут. Единственным минусом этого способа является большая утечка эфира в окружающий воздух, главным образом в момент выдыхания, что особенно сильно ощущается оперирующим. Для защиты оперирующего на его лицо надевается небольшая маска из целлулоида, в которую посредством воздуходувки через резиновую трубку подаётся струя свежего воздуха. Эфирно-масляный и гедоналовый наркозы не показаны при операциях в полости рта, так как не дают быстрого послеоперационного пробуждения и поэтому опасны в отношении аспирационной пневмонии.

Операция под наркозом производится при свешенной вниз голове: при наступлении наркоза больного, уже покрытого стерильным бельём, вместе с матрацем сдвигают за край переднего конца стола. Матрац с головой больного оперирующий укладывает себе на колени. Для уменьшения кровотечения при операциях под общим наркозом выгодно сделать инфильтрационную инъекцию 2 см³ физиологического раствора или ¼% раствора новокаина с адреналином в области твёрдого и мягкого нёба. Большое техническое обеспечение при производстве операции и наркоза приносит применение аппарата, отсасывающего слизь и кровь из области операционного поля и области носоглотки.»

Однако методы эндотрахеального введения наркотических веществ не были забыты. Они совершенствовались и при определённых, правда, весьма ограниченных показаниях, использовались в челюстно-лицевой области. Более широко применялся эндотрахеальный наркоз за рубежом – в Англии и Америке, особенно после создания Waters в 1923 г. новых наркозных аппаратов, работающих по закрытому способу с рециркуляцией газов и поглощением углекислоты. Этому также способствовали разработка более совершенной техники интубации и усовершенствование трубок для этой цели.

В 1925 г. на Международном конгрессе по пластической хирургии Айвэн Мэйджил (Ivan Magill) из клиники Gillis доложил о довольно широком применении эндотрахеального наркоза при пластических операциях в челюстно-лицевой области. Он несколько усовершенствовал технику интубации трахеи через нос "вслепую" и предложил изогнутые, более совершенные трубки. Paluel J. Flagg (1951), впервые применивший этот метод наркоза в 1927 г. в клинике, отмечает, что при операциях на лице и шее в течение последних 25 лет он стал почти обязательным. Это же сообщают и другие авторы. По данным J. Lundy (1941), эндотрахеальный наркоз в клинике Маyo с 1928 по 1940 г. был применён 12751 раз. Lundy указывает на особую ценность этого метода при операциях на голове и шее.

Эндотрахеальный наркоз применялся и во время второй мировой войны в лечебных учреждениях английских и американских армий при хирургической обработке ран челюстно-лицевой области. Так, Моwlem (1943) писал, что предварительная хирургическая обработка раненых в челюстно-лицевую область на главном перевязочном пункте должна в большинстве случаев проводиться под эндотрахеальным наркозом с тампонадой глотки. Эндотрахеальный наркоз при хирургической обработке у раненых с переломами нижней челюсти применяли Тhoma (1944) и Неnny (1951).

В нашей стране современный эндотрахеальный наркоз при операциях в челюстно-лицевой области впервые был применён в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 31 августа 1949 г. (Чуприна Ю.В., Александров Н.М.). До 1955 г. его применение носило эпизодический характер, так как наркоз проводился анестезиологами общехирургических клиник. С апреля 1955 г. проведением эндотрахеального наркоза стал специально заниматься сотрудник клиники Н.М. Александров, и наркоз стали применять более широко (Муковозов И.Н., 1965).

В последние годы в связи с расширением объёма хирургических вмешательств в черепно-челюстно-лицевой области при комплексных черепно-лицевых травмах и в онкологии основания черепа обеспечение проходимости дыхательных путей затруднено, возникают ситуации, когда назо-, оротрахеальная интубация и наркоз через трахеостому нежелательны (Елизарьева Н.Л. и соавт., 2008). В 1998 году J.Martinez-Lage и соаввт. Предложили альтернативу назотрахеальной интубации и трахеостомии в оперативном лечении больных с черепно-лицевой травмой. При этой технике, названной ретромолярной интубацией, полулунная остеотомия выполнялась в ретромолярном пространстве. Ретромолярная интубация не перекрывает операционное поле во рту, обеспечивает проходимость дыхательных путей и возможность выполнения межчелюстной фиксации во время операции. Тем не менее, при данной методике нарушается костная анатомия для создания пространства для трубки, на выполнение процедуры требуется в среднем 25 мин. Оценка восстановления прикуса зубных рядов может быть неточной вследствие наличия трубки в преддверии полости рта.

Альтернативным методом, обеспечивающим проходимость дыхательных путей у пациентов с челюстно-лицевой травмой, которым не требуется вентиляционная поддержка в течение длительного времени, является субментальная интубация. Эта оригинальная техника описана впервые F. Altemir в 1986 г. Она заключается в следующем: после традиционной оротрахеальной интубации, выполненной армированной трубкой диаметром 7,5 или 8,5 мм, делают разрез кожи 2 см в субментальной области в парамедиальном регионе приблизительно в 1 см от края нижней челюсти и параллельно ей.

Используя кровоостанавливающий зажим, тупо и остро проходят ткани, раздвинув бранши зажима, создают тоннель. Манжета трубки сначала вводится в рот (рис. 244, 245) и проводится через тоннель. Затем эндотрахеальная трубка отсоединяется от аппарата, и проксимальный конец её выводится в субментальную зону. Трубка через коннектор соединяется с аппаратом и начинается ИВЛ. Обязателен контроль позиции трубки с помощью ларингоскопии, аускультации и капнографии для подтверждения надёжной проходимости дыхательных путей. Общая продолжительность процедуры составляет менее 5 мин. В конце операции применяются два метода экстубации: субментальная интубация переводится в оротрахеальную (экстубация проводится традиционным способом) или трубка удаляется через кожу с финальным наложением шва (Елизарьева Н.Л. и соавт., 2008).

Рис. 244. Схема субментальной интубации
(по Н.Л. Елизарьевой с соавт., 2008): вид спереди (а) и сбоку (б)

Рис. 245. Этапы субментальной интубации. Клинический пример.
(Ил. по Н.Л. Елизарьевой с соавт., 2008.)

[1] М.А. Булгаков (1891-1940) в рассказе «Стальное горло» (1925) описал собственноручно проведённую трахеотомию при дифтерии в начале своей профессиональной деятельности.

Среди известных людей жертвой дифтерии стали французский композитор Ж. Визе и национальный герой Америки Дж. Вашингтон.