Quot;'.■'■■." ' ■'■■'■' : '■■■\..,- 447 3 страница

Вследствие выраженной интоксикации наблюдается тахи­кардия, сердечные тоны приглушены; дыхание учащено, но ритмичное. Язык сухой, может быть обложен налетом. Кожные покровы бледные.

К менингеальным (оболочечным) симптомам относятся голов­ная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева, общая гипересте­зия и др.

Причина головной боли — повышение внутричерепного давления, растяжение твердой мозговой оболочки и раздраже­ние окончаний тройничного нерва. Головная боль бывает и при остром среднем отите, и при обострении хронического, однако при менингите она меняет характер, становясь значительно более интенсивной, диффузной, распирающей. Головная боль усиливается при воздействии различных раздражителей — так­тильных, яркого света, резкого звука. Иногда головная боль иррадиирует в шею и вниз по позвоночнику, у 90 % больных сопровождается тошнотой и у 30 % — рвотой. Рвота возникает при усилении головной боли и не связана с приемом пищи.

Ригидность затылочных мышц проявляется резким повыше­нием их тонуса. При попытке пассивно нагнуть голову боль­ного вперед происходит напряжение задних шейных мышц — разгибателей головы. Сам больной также не может дотянуться подбородком до грудины. Ригидность обусловливает характер­ное запрокидывание головы, при этом всякая попытка изме­нить фиксированное положение головы вызывает резкую бо­лезненную реакцию.

Симптом Кернига, так же как и ригидность затылочных мышц, выявляется уже в 1-й день заболевания и более четко — в последующие 2—3 дня. Проявляется он невозможностью разогнуть в коленном суставе ногу, ранее согнутую в тазобед­ренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского — сгибание ног и подтягива-

ние их к животу при попытке пассивного сгибания головы; одновременно может произойти и приподнимание плеч при согнутых в локтевых суставах руках (симптом вставания). Ниж­ний симптом Брудзинского состоит в том, что при пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах другая нога тоже сгибается. Скуловой симптом Бехтерева за­ключается в резком усилении боли внутри головы и возник­новении блефароспазма при поколачивании молоточком по скуловой дуге.

Обычно первые два симптома (ригидность затылочных мышц и симптом Кернига) соответствуют тяжести менингита и из­менениям в спинномозговой жидкости.

Наличие даже незначительно выраженных менингеальных симп­томов является безусловным показанием к поясничной пунк­ции.

Среди очаговых симптомов выделяют симптомы поражения вещества мозга и черепных нервов. О развитии энцефалита с поражением двигательных центров коры большого мозга и передних рогов спинного мозга свидетельствуют пирамидные симптомы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона. Череп­ные нервы вовлекаются в процесс при базальной локализации менингита. Обычно в первую очередь поражаются глазодвига­тельные нервы, из них чаще других отводящий (VI) нерв, реже глазодвигательный (III) нерв, еще реже блоковый (IV) нерв.

Глазное дно в большинстве случаев отогенного менингита не изменено, лишь у 4—5 % больных наблюдается незначитель­ная гиперемия дисков зрительных нервов, легкая смазанность их границ, расширение вен.

В периферической крови практически всегда наблюдается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, превышающий 15,0- 10⁹/л — 25,0- 1Ср/л. Изменена лейкоцитарная формула — имеется сдвиг влево, иногда с появлением единичных юных форм. СОЭ увеличена до 40—60 мм/ч, иногда отмечается дис­социация между высоким лейкоцитозом и отсутствием значи­тельного увеличения СОЭ.

Диагностика.В диагностике менингита важнейшее значение имеет исследование спинномозговой жидкости.

Поясничную пункцию производят при лежачем на боку поло­жении больного с согнутой спиной и сильно подтянутыми к животу ногами. Пунктируют между III и IV поясничными позвонками. Ориентиром служит поперечная линия, соеди­няющая подвздошные гребни. При менингите спинномозговая жидкость вытекает под давлением, она мутная, иногда зеле­новато-желтая, гнойная. В норме она вытекает из иглы со скоростью 60 капель в 1 мин, давление по манометру 150— 200 мм вод.ст. Увеличивается количество клеточных элемен­тов — в норме 3—6 клеток в 1 мкл, если их больше 300—500 в

474 ■ . . .

1 мкл, то это свидетельствует о гнойном менингите. Цитоз достигает иногда тысяч и даже десятков тысяч клеточных эле­ментов в 1 мкл. Во всех случаях преобладают нейтрофилы (80—90 %). Повышается содержание белка (норма 150—450 мг/л), уменьшается количество глюкозы и хлоридов (норма глюкозы 2_;5—4,2 ммоль/л, хлоридов 118—132 ммоль/л). Значительное снижение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, а так­же низкий плеоцитоз при тяжелом состоянии больного явля­ются прогностически неблагоприятными признаками. Микро­биологическое исследование спинномозговой жидкости позво­ляет иногда выявить возбудителя, облегчает выбор соответст­вующего антибиотика.

Дифференциальный диагноз.Отогенный менингит необходи­мо дифференцировать от туберкулезного, эпидемического, це­реброспинального и серозного вирусного менингитов. Тубер­кулезный менингит чаще бывает у детей, для него характерно вялое и медленное течение, при нем нередко бывают поражены туберкулезным процессом другие органы, в первую очередь легкие. При поясничной пункции спинномозговая жидкость чаще прозрачная, вытекает под давлением; цитоз не выражен, однако определяется большое количество лимфоцитов (до 80 %). При сохранении спинномозговой жидкости в пробирке через сутки образуется фибринная пленка.

Эпидемический цереброспинальный менингит протекает бурно, его началу нередко предшествует катар верхних дыхательных путей, наблюдаются петехии на коже, герпетические высыпа­ния на губах. При установлении диагноза учитывают эпидеми­ологическую обстановку. Диагноз подтверждается обнаружени­ем в спинномозговой жидкости менингококков.

Серозный менингит чаще развивается на фоне острого сред­него отита, вызванного вирусной инфекцией. Нередко это бы­вает в период эпидемии гриппа, массовых заболеваний острой респираторной вирусной инфекцией. Протекает он с менее выраженными симптомами, изменения в спинномозговой жидкости также бывают выражены слабее, чем при гнойном процессе, цитоз (обычно лимфоцитарный) не превышает 200— 300 клеток в 1 мкл, содержание глюкозы нормальное.

Широкое применение антибиотиков привело к тому, что основные симптомы менингита, как и других отогенных внут­ричерепных осложнений, стали менее выраженными, все чаще наблюдаются атипичные формы заболевания. При установле­нии диагноза врач должен быть очень внимательным и учиты­вать микросимптоматику, помня, что лечение более эффектив­но, если оно начато в ранние сроки.

Лечение.При отогенном менингите проводят комплексное лечение. Основу его составляет хирургическая санация ис­точника инфекции в ухе и после этого — массивная анти-

бактериальная терапия с назначением высоких доз антибиоти­ков широкого спектра действия.

Элиминация инфекционного очага является обязательным пер­воочередным мероприятием независимо от состояния больного и распространенности изменений в ухе. Тяжелое состояние больного не следует считать противопоказанием к операции, так как остающийся гнойный очаг является источником по­стоянного поступления микробов в подоболочечное простран­ство и интоксикации.

К тому же гнойный менингит бывает не единственным внутричерепным осложнением, а может сочетаться с экстра-или субдуральным абсцессом, тромбозом сигмовидного синуса, и это зачастую выявляется только на операции. Невыражен­ность изменений в ухе при ЛОР-осмотре в ряде случаев не соответствует действительным обширным деструктивным из­менениям, которые обнаруживаются во время операции.

При отогенных внутричерепных осложнениях, обусловлен­ных воспалением в среднем ухе, производят расширенную ра­дикальную операцию на височной кости, которая, помимо обыч­ного объема хирургического вмешательства, включает обяза­тельное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидной пещеры или барабанной полости и сигмовидного синуса.

Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, твердую мозговую оболочку обнажают и в области траутман-новского треугольника (медиальная стенка сосцевидной пе­щеры).

Одновременно с операцией должна быть начата антибак­териальная терапия. Схемы лечения отогенного менингита антибиотиками многочисленны с точки зрения выбора анти­биотиков, их комбинаций, доз и способов применения. Наи­более эффективно введение антибиотика в начальной стадии заболевания, поскольку имеется бактериемия, очаги инфекции в оболочках не организовались и возбудитель более подвержен воздействию антибактериального препарата.

В тех случаях, когда возбудитель неизвестен, но предпола­гается кокковая флора, лечение начинают с пенициллина или его производных, предпочтительно защищенных от действия р-лактамаз. В отличие от ряда других антибиотиков пеницил­лин до настоящего времени не утратил терапевтического зна­чения при многих возбудителях. Применяют обычно высокие дозы натриевой соли пенициллина — 30 000 000 ЕД/сут и бо­лее, чередуя внутривенное капельное и внутримышечное вве­дения. При таких условиях пенициллин обладает жестким бак­терицидным действием на многие микроорганизмы. Приходит­ся учитывать и тот факт, что это один из наиболее доступных антибиотиков.

476 .. ..... .,. v . , ... .■■■■,.,

Среди полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия, устойчивых к пенициллиназе, наиболее известны комбинации с ингибиторами р-лактамаз: амоксициллин с кла-вулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), ампициллин в сочетании с сульбактамом (уназин). При тяжелых инфекциях, вызванных сочетанным воздействием аэробов и анаэробов, особенно при подозрении на поражение синегнойной палоч­кой, используют антипсевдомонадные пенициллины: тиментин (тикарциллин совместно с клавулановой кислотой) или тазо-цин (пиперациллин также в сочетании с ингибитором р-лак­тамаз — тазобактамом).

Если среди возбудителей идентифицированы или предпола­гаются анаэробы, то наряду с полусинтетическими пеницил-линами применяют метронидозол (внутривенно капельно по 500 мг 3 раза в сутки). Такое сочетание широко используется и неоднократно подтвердило свою высокую эффективность. В ряде случаев, при наиболее тяжелом течении отогенного ме­нингита, с первых часов назначают одновременно до 3—4 антибактериальных препаратов различных групп с учетом их фармакологической совместимости. Например, назначают пе­нициллин по 36 000 000 ЕД в сутки внутривенно капельно, раствор линкомицина 30 % по 4,0 мл 3 внутримышечные инъ­екции, раствор метронидазола 0,5 % по 100 мл внутривенно капельно трижды в сутки, раствор диоксидина 0,5 % по 20 мл 2 раза в день вводят медленно внутривенно.

При лечении внутричерепных осложнений находят приме­нение также цефалоспорины III—IV поколения. Хорошо заре­комендовали себя такие препараты, как цефтазидим (фортум), цефтибутен (цедекс), цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), отно­сящиеся к III поколению цефалоспоринов. В частности, цеф­тазидим, применяемый парентерально по 1—2 г через каждые 8—12 ч, обладает бактерицидным действием в отношении гра-мотрицательных (псевдомонады, клебсиелла, протей, нейссе-рия, гемофилюс, золотистый стафилококк и др.), анаэробных микроорганизмов, является препаратом первого выбора при инфицировании синегнойной палочкой. Цефалоспориновый антибиотик IV поколения цефпиром (кейтен) характеризуется широким спектром бактерицидного действия, может быть ис­пользован для лечения пациентов с нейтропенией и ослаблен­ным иммунитетом. Цефалоспорины редко комбинируют с дру­гими антибиотиками, однако при очень высокой вирулентнос­ти возможно сочетание с гентамицином, семейством ампицил­лина. К сожалению, при таких комбинациях усиливается воз­можность токсических и аллергических осложнений.

Следует подчеркнуть, что успех антибактериальной терапии при отогенном менингите в немалой степени зависит от того, насколько своевременно и эффективно произведена элимина­ция гнойного очага в ухе.

.,..■. . 477

Патогенетическую терапию проводят одновременно с этиотропной и включает она дегидратацию и детоксика­цию. В качестве дегидратирующих средств применяют внутри­венные вливания маннитола по 30—60 г в сутки в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия струйно; внутривен­ное или внутримышечное введение лазикса по 3—4 мл в сутки; внутримышечные инъекции по 10 мл 25 % раствора сульфата магния; раствор глюкозы 40 % внутривенно по 20 мл. Проводя дегидратирующую терапию, необходимо следить за постоян­ством содержания электролитов в крови, особенно калия. Внутрь или парентерально вводят препараты калия (хлорид калия, панангин). В целях детоксикации дают питье в виде соков, парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, раство­ры Рингера—Локка, глюкозы, витамины Bj, Bg, аскорбиновую кислоту. Кроме того, подкожно и внутримышечно вводят анти-гистаминные препараты, глюкокортикостероиды (преднизо-лон, гидрокортизон), внутривенно — трентал.

В зависимости от общего состояния больного, деятельности сердечно-сосудистой системы проводят симптоматическую те­рапию (сердечные гликозиды, аналептики, анальгетики). При психомоторном возбуждении внутривенно вводят седуксен (2— 4 мл).

В подавляющем большинстве случаев при микробных фор­мах отогенного менингита своевременное применение указан­ного лечения приводит к выздоровлению.

Наряду с представленными обоснованными принципами лечения отогенного менингита, от которых отступать нельзя, длительные клинические наблюдения в нашей ЛОР-клинике показали, что встречается особое, отличное от описанного в этом разделе, возникновение и течение острого среднего отита, при котором нет гнойного отделяемого, а менингит развива­ется. Это встречается в тех случаях, когда менингит вызван вирусной инфекцией (обычно в период эпидемии гриппа, мас­совых заболеваний острой респираторной вирусной инфек­цией). В этих случаях при отоскопии определяется нерезко выраженная гиперемия барабанной перепонки; если имеется перфорация, отделяемое жидкое, негнойного характера. На операции у таких больных при вскрытии сосцевидного отрост­ка обнаруживают только значительную кровенаполненность всех сосудов кости и слизистой оболочки, гной обычно отсут­ствует. Операция не дает положительного эффекта и нередко отягощает состояние больного. Поэтому больного с серозным менингитом вначале следует лечить консервативно, без опера­ции на ухе, и лишь при отсутствии положительной динамики в состоянии больного в течение 2—3 дней или при появлении гнойного отделяемого из уха возникает необходимость в опе­рации.

478 :

5.7.2. Отогенные абсцессы в полости черепа

Различают экстрадуральный, субдуралъный, а также внутри-мозговые абсцессы (рис. 5.52). Их расположение по отноше­нию к оболочкам мозга и самому веществу мозга в определен­ной степени отражает этапы распространения инфекции из полостей среднего уха.

♦ Экстрадуральный абсцесс

Экстрадуральный абсцесс представляет ограниченное скопле­ние гноя между внутренней поверхностью височной кости и твер­дой мозговой оболочкой.

Возникает в результате распространения воспалительного процесса из барабанной полости и сосцевидного отростка в полость черепа и локализуется в средней или в задней череп­ной ямке. В том случае, когда гнойник расположен между

Рис. 5.52. Отогенные абсцессы мозга.

а — открытый экстрадуральный абсцесс; б — закрытый экстрадуральный абс­цесс; в — субдуральный абсцесс; г — внутримозговой абсцесс.

. , ■ ■ ■ 479

наружной стенкой венозного синуса и костью, он обозначается как перисинуозный абсцесс. Экстрадуральный абсцесс может быть осложнением острого среднего отита или обострения хронического гнойного отита; нередко при этом наблюдаются гной в полостях среднего уха, холестеатома, часто — разруше­ние крыши сосцевидной пещеры или барабанной полости. При экстрадуральном абсцессе, осложняющем острый гнойный отит, могут быть клинические симптомы мастоидита.

По анатомо-топографическим, морфологическим и клини­ческим особенностям к открытому экстрадуральному абсцессу близко стоит ограниченный пахименингит, который по суще­ству можно рассматривать как начальную фазу развития абс­цесса. В тех случаях, когда в месте проникновения инфекции к твердой мозговой оболочке костная стенка среднего уха сохраняется, образуется закрытый экстрадуральный абсцесс. Если же эта стенка разрушена кариесом, ограниченного гной­ного пространства между костью и твердой мозговой оболоч­кой не образуется и последняя оказывается стенкой гнойного очага в среднем ухе.

Клиника.При экстрадуральном абсцессе клиническая кар­тина не выражена, абсцесс диагностируют лишь во время опе­рации. Общие симптомы мало выражены. Температура тела чаще нормальная или субфебрильная даже при наличии пери-синуозного абсцесса. Подъем температуры тела означает обыч­но развитие менингита или синустромбоза и сепсиса. Частота пульса соответствует температуре тела. Анализы крови без от­клонений от нормы, СОЭ не увеличена. Лишь при обширном пахименингите наблюдаются небольшие изменения крови.

Головная боль при экстрадуральном абсцессе бывает далеко не всегда; в тех случаях, когда имеются жалобы на головную боль, она обычно постоянная, не очень интенсивная и лока­лизуется при перисинуозном абсцессе в затылке и в лобных отделах, при абсцессах в средней черепной ямке — в височной, заушной области и в области козелка. При более глубоком расположении абсцесса с вовлечением тройничного (гассерова) узла или его ветвей могут быть тригеминальные боли в области лица. При заднечерепном экстрадуральном абсцессе боли ло­кализуются в шее, иногда при этом из-за боли развивается кривошея. Головная боль в ряде случаев сопровождается тошнотой, рвотой, сонливостью. Общее состояние обычно удовлетворительное, редко бывает тяжелое. Иногда наблюда­ется легкая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, более выраженный на стороне абсцесса; спинномозговая жид­кость при этом обычно не изменена. Важным признаком экстрадурального абсцесса может быть обильное гноетечение из уха.

Лечение.При экстрадуральном абсцессе лечение обязатель­но хирургическое. Показанием к операции является локальная

480 . ' . : ■■'V, ^: ^^; ■'■>■.'■;.:.v:^;'ⁱ-'' : ■/■ ; '":'■ '

Субдуральный абсцесс — это скопление гноя между твердой и паутинной мозговыми оболочками.

Развивается как осложнение хронического гнойного сред­него отита, значительно реже — острого. Распространение ин­фекции на внутреннюю поверхность твердой мозговой оболоч­ки совершается обычно контактным путем; на месте, соответ­ствующем абсцессу, твердая мозговая оболочка размягчается, расплавляется с образованием большего или меньшего отверс­тия.

Близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой обо­лочке и веществу мозга иногда приводит к развитию двух групп симптомов: менингеальных и очаговых, соответственно лока­лизации абсцесса. Очаговые симптомы могут быть в виде лег­ких пирамидных при локализации абсцесса в средней черепной ямке или мозжечковых симптомов (спонтанный нистагм, про-махивание на стороне поражения при выполнении указатель­ных проб) при локализации в задней черепной ямке.

Характерным для субдурального абсцесса считается ремит-тирующее течение менингеального синдрома с умеренным пле-оцитозом в спинномозговой жидкости. Ввиду частого сочета­ния субдурального абсцесса с менингитом, с внутримозговым абсцессом или синустромбозом весь симптомокомплекс пред­ставляет собой столь сложную мозаику различных клинических признаков, что из него трудно выделить характерные для суб­дурального абсцесса симптомы. Иногда дифференциальный диагноз становится возможен лишь с помощью КГ.

Лечение.При субдуральном абсцессе лечение обязательно хирургическое. Выполняют расширенную радикальную опера­цию (в редких случаях — антромастоидотомию) с обязатель­ным обнажением сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки средней черепной ямки. Чаще всего диагноз может быть подтвержден лишь на операции, когда обнаруживается свищ в твердой мозговой оболочке, через который выделяется гной. При отсутствии свища твердая мозговая оболочка в месте гнойника бывает желто-белого или желто-зеленого цвета, иногда выпячивается. В этом месте ее обрабатывают спирто­вым раствором йода и пунктируют толстой иглой. После ас­пирации шприцем гноя, не вынимая иглы, крестообразным разрезом вскрывают гнойник, вводят тонкий мягкий дренаж,

V;; ■: , ■ ': ■•■■■ ; . : ' 481

используя для него перчаточную резину. Заушную рану рыхло тампонируют и не зашивают. В послеоперационный период проводят антибактериальную, дегидратационную и общеукреп­ляющую терапию.

5.7.3. Абсцесс височной доли и мозжечка

Внутримозговые абсцессы — ограниченное скопление гноя в ве­ществе головного мозга, возникающее вторично при наличии ис­точника инфекции в полостях среднего уха. Среди отогенных внутримозговых абсцессов наиболее часто встречаются абсцес­сы височной доли мозга и мозжечка.

Внутримозговые абсцессы чаще развиваются при хроничес­ком гнойном среднем отите, при этом инфекция в вещество мозга проникает контактным путем. Возникают они обычно в непосредственной близости от очага инфекции и располагают­ся довольно поверхностно — на глубине 2—4 см. В височной доле абсцесс наиболее часто локализуется вблизи от крыши барабанной полости и сосцевидной пещеры; промежуточным звеном в развитии абсцесса мозжечка нередко бывает лабирин-тит или синустромбоз. При остром среднем отите возможно гематогенное или лимфогенное распространение инфекции; при этом абсцесс может формироваться в отдаленных от пер­вичного очага участках мозга. Сравнительно редко возникают множественные отогенные абсцессы мозга.

Абсцессы височной доли мозга встречаются приблизительно в 4 раза чаще, чем абсцессы мозжечка, и имеют обычно округлую форму, в то время как в мозжечке — щелевидную. Наиболее благоприятно протекают гладкостенные абсцессы с хорошо выраженной капсулой, однако нередко капсула отсутствует, и абсцесс бывает окружен воспаленным и размягченным веще­ством мозга.

Клиника.Клиническая картина отогенного внутримозгового абсцесса в значительной мере определяется локализацией абс­цесса, его величиной, реакцией окружающих тканей и стадией процесса. В течении абсцесса мозга выделяют четыре стадии: начальную, латентную, явную и терминальную.

Начальная стадия длится обычно 1—2 нед и сопровож­дается легкой головной болью, вялостью, повышением темпе­ратуры тела до 37,2—37,5 °С, тошнотой и рвотой. Это так называемая энцефалитическая стадия абсцесса. Нередко по­добное состояние больного совпадает с обострением хроничес­кого отита или с послеоперационным периодом (после сани­рующей операции на ухе) и поэтому не принимается должным образом во внимание. На самом же деле оно должно рассмат­риваться как возможное начало абсцесса, и больной в этот

период должен быть подвергнут тщательному неврологическо­му обследованию.

Латентная стадия болезни (от 2 до 6 нед) бедна симп­томами. Могут отмечаться вялость, бледность больного, отсут­ствие аппетита, периодически головная боль. В этот период температура тела обычно нормальная, формула крови также без отклонений от нормы. Первые две стадии отогенного абс­цесса мозга часто протекают незаметно или их симптомы при­писывают обострению отита.

Переход в явную стадию абсцесса может быть постепен­ным, но иногда симптомы появляются внезапно. Продолжи­тельность явной стадии около 2 нед, налицо картина тяжелого заболевания с тенденцией к быстрому и неуклонному ухудше­нию состояния больного, хотя в редких случаях может наблю­даться волнообразное течение болезни с периодами улучшения и ухудшения. Многочисленные симптомы, которыми характе­ризуется заболевание в этот период, объединяют в три группы: общие признаки тяжелого инфекционного заболевания, общемоз­говые симптомы, очаговые неврологические симптомы, завися­щие от локализации абсцесса.

Первая группа — симптомы тяжелого нагноительного про­цесса. Характерны слабость, разбитость, отсутствие аппетита; больной вял, сонлив, кожные покровы бледны, иногда с зем­листым или желтушным оттенком, выражение лица страдаль­ческое. Язык обычно обложен, появляется неприятный запах изо рта, задержка стула, изменения в крови, характерные для воспаления. Повышение температуры тела зависит от сопутст­вующего гнойного отита и наличия других внутричерепных осложнений. Считается, что для неосложненных абсцессов мозга характерна нормальная или субфебрильная температура тела.

Общие мозговые симптомы (вторая группа) развиваются вследствие повышения внутричерепного давления, дислокации структур мозга, распространения воспалительного процесса или токсического воздействия абсцесса на продолговатый мозг. Головная боль при абсцессе является обычным и очень важ­ным симптомом, отсутствие головной боли при абсцессах моз­га отмечается редко и лишь при наличии плотной капсулы, изолирующей абсцесс от окружающих тканей. Она может быть постоянной или приступообразной, иногда носит нестерпимый характер, обычно соответствует месту локализации абсцесса и усиливается при постукивании пальцем по покровам черепа над местом расположения абсцесса. Головная боль может со­четаться с тошнотой и рвотой, которая возникает чаще всего на высоте головной боли внезапно и не связана с приемом пищи. Обычно рвота сопровождает диффузную головную боль и является признаком внутричерепной гипертензии.

Вынужденное положение головы с наклоном набок наблю-

дается чаще при абсцессах мозжечка. По аналогии с опухолями мозжечка такое положение, очевидно, способствует свободно­му току спинномозговой жидкости в IV желудочке. Другое положение головы — резко откинутая кзади при отсутствии ригидности — признак начинающегося отека мозга. Наличие этого симптома является противопоказанием для поясничной пункции из-за опасности ущемления миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии.

Характерны для абсцесса брадикардия, иногда до 45 ударов в 1 мин, пульс ритмичный и напряженный; особенно показа­тельно сопоставление пульса с температурной реакцией. Бра­дикардия бывает одинаково часто при абсцессах височной доли и абсцессах мозжечка и объясняется влиянием повышенного внутричерепного давления на продолговатый мозг, распростра­нением на него воспалительного процесса или токсическим воздействием абсцесса на ядра блуждающего нерва.

При отогенном абсцессе мозга почти всегда наблюдаются менингеальные симптомы. Они бывают наиболее часто в ран­ней стадии абсцесса, до образования капсулы и становятся менее выраженными или исчезают при инкапсуляции абсцесса. Наличие менингеального синдрома является показанием к по­ясничной пункции, которую обязательно выполняют при по­дозрении на внутричерепное осложнение. По данным пояс­ничной пункции могут быть диагностированы менингит и ото-генная гидроцефалия, но не всегда можно исключить другие внутричерепные осложнения, в том числе и абсцесс.

Давление спинномозговой жидкости при абсцессе обычно умеренно повышено — 300—350 мм вод. ст. (норма — от 70 до 200 мм вод. ст.), за исключением случаев, осложненных ме­нингитом. Иногда ликворное давление при абсцессах может быть нормальным или даже пониженным.

При неосложненных абсцессах жидкость бывает прозрач­ной, иногда опалесцирующей, при осложненных — мутной, а при прорыве гноя в подпаутинное пространство — гнойной. Изменения в спинномозговой жидкости при абсцессах сводят­ся к умеренному повышению количества белка и иногда к незначительному плеоцитозу (до 100—300 клеток в 1 мкл). При более значительном цитозе отличием от гнойного менингита служит чрезвычайно быстрая санация спинномозговой жид­кости после назначения антибактериальных препаратов, иног­да при ухудшении состояния больного. Эта диссоциация между улучшением ликворологических показателей и ухудшением со­стояния больного названа синдромом несоответствия и счита­ется характерной для абсцесса мозга. Глобулиновая реакция Панди при абсцессе почти всегда бывает положительной.

При выполнении поясничной пункции следует ограничить­ся забором 2—3 мл спинномозговой жидкости, учитывая опас­ность прорыва абсцесса в ликворное пространство, а также тот

484 ■ ■ -;■■■■ .■■: д ■■ . ■.;■■■'■■■■ ■; ■ : \д \,;^:;дд/^л\:.:, '■