Предположения о направленности связи на основе теории

Рассмотрим более подробно роль установления направленности связи между переменными на примере проблемы коморбидности. Сначала остановимся на теоретическом понимании этого конструкта, связующего проблематику психиатрических и психологических работ. Затем продемонстрируем, как интерпретация направленности переменных влияет на содержательные представления о психологических факторах, связанных с симптоматикой «поведенческих расстройств» у подростков так называемых групп риска (риска совершения противоправных действий).

Концепция коморбидности сложилась в 1970-е годы в психиатрии в противовес традиционному подходу к классификации психических расстройств. В традиционных подходах предполагалось, что пациент не может страдать одновременно двумя или более расстройствами, т.е. ему может быть поставлен только один диагноз. Новый подход, напротив, исходит из обоснования положения о возможности существования «любых клинических сущностей, которые могут выявляться или выявлялись в анамнезе пациента» [17, с. 2]. Например, для симптоматики, которую клиницисты диагностируют как тревога и депрессия, разница между подходами схематически может быть представлена следующим образом (схема 12.1).

Схема 12.1. Традиционный подход и новый с позиций концепции коморбидности.

Выделяют разные типы коморбидности, которые иллюстрируют различные варианты направленности связанных между собой переменных. Каплан и Файнштейн предложили различать патогенетическую, диагностическую и прогностическую коморбидность [цит. по: 17].

Экскурс 12.3

При патогенетической коморбидностисопутствию двух переменных соответствует рассмотрение их как воздействующей, т.е. причинно-действующей, и являющейся следствием. Примером может служить связь между заболеванием диабетом и почечной недостаточностью. Второе заболевание является осложнением первого.

Возможны и более сложные варианты связей переменных. Например, дети с диагнозом «синдром дефицита внимания и гиперактивности» (СДВГ) часто демонстрируют также симптоматику, которая называется расстройствами поведения. В специальной литературе рассмотрены отличия в установлении этих расстройств согласно американским и отечественным классификациям [48 и др.]. В любом случае речь идет о социальной дезадаптации и попадании подростков в группы риска делинквентного поведения. Не будем более подробно останавливаться на различиях в трактовке терминов отклоняющегося поведения, делинквентности или расстройств поведения. В данном примере важна формальная сторона взаимосвязи переменных (или синдромов): симптоматика СДВГ и поведенческих расстройств для большой группы детей перекрывается.

Ребенок с СДВГ сверхактивен и импульсивен. Такие дети трудновоспитуемы и провоцируют у родителей негативные и резкие дисциплинарные тактики воспитания. Неэффективные родительские стратегии, в свою очередь, связаны с развитием расстройств поведения [79], поэтому можно предположить, что связь, или коморбидность СДВГ и расстройств поведения, опосредуется влиянием неадекватной практики воспитания (схема 12.2).

Схема 12.2. Коморбидность «синдрома дефицита внимания и гиперактивности» и «расстройств поведения».

А – переменная СДВГ; Б – расстройства поведения; В – неправильные тактики воспитания.

Согласно схеме 12.2, два расстройства частично независимы. Неадекватные родительские тактики воспитания могут быть следствием других факторов, которые связываются с нарушением семейной экологии (эффект бедности, родительской депрессии, образовательного уровня родителей и т.д.). Соответственно есть дети, которые и без СДВГ проявляют расстройства поведения.

Для психологических исследований аналог патогенетической коморбидности найти трудно не только потому, что всегда можно указать опосредствующие переменные. Дело в том, что однозначная направленность связи – менее приемлемая модель, чем учет асимметрии во взаимосвязи переменных.

Так, для экскурса 12.3 асимметрия заключается в следующем. По данным американского исследователя П. Фрика, гораздо больше встречается детей с установленным СДВГ, которые, однако, не имеют расстройств поведения, чем детей с расстройствами поведения, которые не имеют СДВГ. Кроме того, ряд других коррелятов сопутствуют поведенческим расстройствам у детей с СДВГ, иные сопутствующие симптомы наблюдаются у детей с коморбидностью обоих синдромов. В схеме 12.3 стрелка, таким образом, должна была бы быть направлена скорее от А к Б, чем наоборот. Однако неполнота знаний о взаимодействии этих переменных делает более адекватной фиксацию направленной связи (без стрелки).

Продолжим обсуждение проблемы коморбидности, используя схему 12.3. Первый случай соответствует рассматриваемой клиницистами патогенетической, второй случай – диагностической коморбидности. Речь идет о том, что переменная Б причинно обусловлена как минимум двумя другими, является их равновероятным следствием.

Для модели связи переменных, заданной случаем диагностической коморбидности, в психологических исследованиях можно найти достаточно аналогов.

Психогенетические исследования задолго до возникновения концепции коморбидности использовали модели, которые призваны количественно учесть факторы наследственности и среды в фенотипическом проявлении того или иного признака (например, уровня интеллекта, одновременно зависящего как от генетических предпосылок, так и условий развития: полученного образования, образовательного уровня родителей и т.д.). Корреляционный подход – традиционное средство, конкретизированное в разных схемах, или методах, психогенетических исследований.

На схеме 12.3 представлен также третий случай – прогностической коморбидности. В исходном понимании конструкта она означает следующее. Два уже имеющихся у пациента расстройства предрасполагают к развитию третьего. Например, пациенты, страдающие депрессией и личностными расстройствами, при склонности к злоупотреблению психоактивными веществами характеризуются высокой частотой заболевания алкоголизмом.

Схема 12.3. Типы коморбидности.

Пример психологических вариат: высокий уровень мотивации достижения и высокий уровень интеллекта позволяют предполагать также высокий уровень академической успеваемости в высшей школе. А. Анастази замечает, что эта зависимость в большей степени характеризует женскую, но не мужскую студенческую популяцию [4]. Для женщин-студенток учеба чаще является той ведущей деятельностью, в рамках которой реализуются интеллектуальный и личностный потенциалы. Не будем более подробно рассматривать вопросы о том, почему у американских студентов интеллектуальный потенциал не всегда проявляется именно в учебной деятельности, а также репрезентативность этих зависимостей для популяции российских студентов. Отметим лишь формальный аспект анализа взаимосвязи переменных: включение дополнительной переменной (в данном случае пола) изменяет психологический прогноз, конкретизируя ограничения обобщений.

Укажем, что нельзя путать проблемы: а) связи переменных, как они предстают в модели, ориентированной на концепцию коморбидности, и б) смешения переменных, когда возникает необходимость уточнять, какая из переменных отражает изучаемый базисный процесс, а какая является побочной, действие которой также представлено в фиксируемом показателе. Контроль такого рода реализуется в квазиэкспериментальных схемах. В отличие от традиционного корреляционного квазиэкспериментальный метод, как и экспериментальный, предполагает проверку каузальных гипотез.