Психокоррекция в общемедицинской практике. Основные психотерапевтические приемы.

Психокоррекцией и психотерапией связана с психогигие­на.

Когнuтuвные и поведенческие методы

Когнитивные методы основаны на апелляции к разуму больного, его логике и личностным ценностям. Эти методы способствуют ус­тановлению контакта врача с больным, делают адекватными взаимо­отношения.

Техника рациональной психотерапии сводится к беседе с боль­ным, во время которой врач разъясняет ему в доступной форме при­чину и механизмы возникновения заболевания, объясняет, что име­ющиеся у него нарушения обратимы, призывает больного изменить свое отношение к волнующим его событиям окружающей обстанов­ки, перестать фиксировать внимание на симптомах болезни. Беседа, проводимая с больным, должна быть нацелена на активное стимули­рование его усилий, направленных на преодоление болезни, и на перестройку поведения.

Логически-критичес­кие приемы рациональной психотерапии в форме дискуссии (сокра­товский диалог, по П.Дюбуа). Однако при этом нельзя допускать унижения достоинства больного, который всегда должен чувство­вать, что врач относится к нему с уважением, понимает его труднос­ти, сочувствует, стремиться помочь.

Рациональная психотерапия эффективна при психогенных реак­циях, в том числе депрессивных; неврозах.

Для лечения депрессии, страхов и расстройств личности исполь­зуются и другие когнитивные методы, мысли, убеждения, предположения, ожидания управляют поведением, чувствами и эмо­циональным состоянием. Возможна и обратная зависимость. И если удается изменить один аспект, то взаимодействующий с ним другой аспект также изменяется, и психическое состояние стабилизируется.

Когнитивная часть психотерапии направлена на обнаружение патогенных мыслей, убеждений, предположений, ожиданий, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются в беседе, систематических записях и корригирует в процессе разговора путем сопоставления реальности с представлениями пациента. Однако при помощи рациональных бесед и убеждения невозможно изменить болезненно деформиро­ванную структуру личности.

Методика систематической десенсибилизации строится на погру­жении человека в ситуацию (реальную или воображаемую), вызыва­ющую страх. В результате таких занятий происходит постепенное за­тухание прежнего патологического реагирования и формируется но­вая адекватная реакция на ситуацию - методика функциональных тренировок.

Метод парадоксальной интенции - парадоксального ведения ситуации до абсурда. Врач помогает пациенту захотеть того, чего он раньше больше всего боялся. Пациент смотрит на свой ,страх как бы со стороны и избавляется от него. Для снятия напря­жения, лишения негативного эмоционального подкрепления стра­хов во взаимоотношениях психотерапевта с пациентом используют­ся юмор и ирония.

Метод аверсивной психотерапии (вызванного отвращения), заключается он в вызывании у пациента реакции (чаще по типу эмоционально-вегетативного криза) в ответ на употребление запретно­го средства. Для этой цели используются как способы психического воздействия на пациента (внушение), так и химические, фармаколо­гические средства, раздражение электрическим током и некоторые другие.

Суггестивные методы представляют собой разнообразные фор­мы психологического воздействия на человека при помощи пря­мого или косвенного внушения с це­лью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Используются как вербальные (сло­весные) методы внушения, так и невербальные (разнообразные раздражители, действующие на зрительный, слуховой и тактиль­ный анализаторы). Предпосылкой для успешного использования суггестивных методов является наличие у пациента достаточной внушаемости.

В бодрствующем состоянии пациента при меняют внушение пря­мое и косвенное.

Прямое словесное внушение (директивное, авторитарное, импе­ративное) содержит непосредственное высказанное в категоричной форме указание, что болезненные симптомы исчезнут после внуше­ния.

Косвенное внушение заключается в том, что больному внушается особое значение какого-то фактора, после воздействия которого на­ступит улучшение. Так, например, больному внушается, что после определенной процедуры у него появятся движения в руке (при ис­терическом параличе).

К этому ряду механизмов воздействия на больного относится и плацебо-эффект.

Непрямое (косвенное) внушение широко используется врачами для опосредования различных видов терапии с целью достижения наибольшего эффекта.

Гипнотическое состояние - это особое состояние сознания, пе­реходное между сном и бодрствованием, при котором между врачом и пациентом сохраняется речевая связь - раппорт. Выделяют три стадии гипноза: сомнолентную, каталеп­тическую и сомнамбулическую. В первой стадии у человека возни­кает сонливость, во второй - признаки каталепсии, в третьей - полная отрешенность от реальности (транс), снохождение (сомнамбулизм) и внушенные образы. Сомнамбулическая стадия в лечебных целях практически не используется.

На фоне гипнотического состояния осуществляется внушение, направленное на устранение тех или иных симптомов. Показанием к применения гипнотерапии: истерические диссоциа­тивные расстройства, некоторые другие невроти­ческие нарушения, соматоформные расстройства, алкоголизм и наркомании. Осложнений во время сеанса и действия после внушения. К ним относятся: спонтанное вхождение в гипнотическое состояние, воз­буждение во время сеанса, в том числе сексуальное, утрата раппорта между психотерапевтом и пациентом, и, как следствие - неуправля­емое поведение последнего. Кроме того, может возникать психоло­гическая зависимость от гипноза и лица, его проводящего. Некоторые пациенты психопатического склада могут прибегать к шантаж­ному поведению в отношении врача, проводившего гипнотерапию, обвиняя его в использовании в корыстных целях их беспомощного состояния (воровство, изнасилование и т.п.). Поэтому гипнотерапия должна проводиться в присутствии третьего лица.

Методы самовнушения и тренировочно-волевые формы психотерапии.

Гуманистическая психотерапия.

16. Понятие «стресс» и «фрустрация». Их значение в возникновении патологии и возможности преодоления.

Концепция стресса и общего адаптационного синдрома Селье раскрывают механизмы воздей­ствия факторов окружающей среды (стрессоров) и возможные пос­ледствия этого воздействия для организма. Реакция организма зави­сит, как было показано Селье, от силы воздействующего фактора, времени воздействия и адаптационных возможностей организма. Общий адаптационный синдром, возникающий в ответ на действие стрессорных факторов, имеет неспецифический характер, облегчает деятельность перенапряженных структур организма и является, по мнению Селье, рациональным и целесообразным, так как помогает сохранить функциональную устойчивость в неадекватных условиях среды. Если действующий фактор не велик по силе или его воздей­ствие кратковременно, то организм может, используя свои ресурсы, сохранить удовлетворительную адаптацию (эустресс). В случае значительной силы или продолжительности воздействия возникает выраженное перенапряжение регуляторных систем, способное привес­ти к истощению защитных сил организма (дистресс). При этом стресс-реакция организма из звена адаптации превращается в звено повреждения, в результате чего формируются определенные патоло­гические состояния функционального или органического характера .

Недостатком психофизиологических исследований являлось то, что они были сконцентрированы на реакциях организма и мало вни­мания уделяли роли психологических процессов. Воспита­ние поисковой активности у человека является одним из важных мо­ментов в профилактике психосоматических заболеваний .

Фрустрацией на­зывают чувство психического дискомфорта в виде напряжения и тревоги, связанное с неудовлетворенностью потребностей или конфликтами. Фрустрирующие ситуации могут быть внешними и внутренними. Феномен психологической защиты Наиболее часто встречающиеся формы и механизмы психологической защиты:

1. BblmecHeHue (подавление) - неосознаваемое перемещение лич­ностью неприемлемых для нее или неприятных переживаний, мыс­лей, побуждений, воспоминаний из сферы сознания на подсозна­тельный уровень. При этом ситуации, связанные с подобными пере­живаниями, как бы забываются (функциональная амнезия).

2)Проекция - приписывание другим людям неосознаваемых собственных чувств, желаний, побуждений, других отрицательных качеств, которые субъект не признает или отвергает в самом себе. Проекция может являться следствием вытеснения: вытесненное в подсознание переносится на другого человека. Чаше всего такой способ психологической защиты служит для повышения самоуважения и уважения со стороны окружающих, а также для оп­равдания перед собой и окружающими собственных отрицательных черт и поступков.

3. Идентификация - способ психологической защиты, противо­положный проекции. Он заключается в том, что одно лицо (субъект идентификации) на неосознаваемом уровне приписывает себе каче­ства других лиц (объектов идентификации). Такими объектами мо­гyт быть близкие люди, незнакомые, но значимые персонажи, в том числе воображаемые, или герои художественных произведений.

4. Рационализация - процедура, посредством которой субъект стремится дать логически связное и морально приемлемое объясне­ние той или иной установки, поступка, идеи, чувства, подлинные мотивы которых остаются в тени. Неприемлемые для личности действия субъект объясняет ложными мотивами. Выдвижение лож­ных причин своих неудач или недостатков с целью оправдать себя: «Не все так плохо, зато я ...» помогает субъекту, обесценив таким образом не реализованные потребности, сохраняя самоуважения и предупреждает возникновение тревоги.

5. Интеллектуализация - излишне «умственный», лишенный эмоционального переживания, способ реагирования на конфликты. Путем пространных рассуждений, гипотез субъект пытается объяс­нить возникающие конфликты и неудачи в своей жизни не завися­щими от него причинами.

6. Регрессия - возврат от уже достигнутого уровня поведения и личностного реагирования к ранее пройденным этапам, формам и способам реагирования и моделям поведения. Наиболее ярко дан­ный механизм проявляется у больных детей, когда они отказывают­ся пользоваться приобретенными навыками самообслуживания. У взрослых регрессия может выражаться бессилием и отказом от борьбы.

7. Сублимация - замещение, или перевод напряжения в другое русло. Энергия нереализованной потребности перемещается в дру­гое русло, где активно используется.

8. Перенос - механизм, посредством которого эмоциональное напряжение, связанное с одной ситуацией или личностью, перено­сится на другую ситуацию или личность. В таких случаях эмоцио­нальное отношение к тому или иному объекту не адекватно или вов­се с ним не связано. Переноситься могут как положительные чувства (любовь, нежность), так и отрицательные (ненависть, гнев).

9. Бегство или уход - отказ от достижения цели, неосознанное из­бегание любыми средствами ситуации, вызывающей напряжение. Бегство носит вынужденный характер и, устраняя тревогу, избавляя от паники, делает жизнь человека терпимой, но не разрешает коренн­ыx проблем, что является причиной дальнейших душевных переживаний. У больных людей может иметь место «уход В болезнь».

10. Компенсация и гиперкомпенсацuя - механизмы защиты от тре­воги, вызванной наличием у человека действительного или мнимого недостатка. У физически слабых детей этой цели могут служить ги­перкомпенсаторные фантазии, когда дети воображают себя сильны­ми и храбрыми. У эмоционально ранимого подростка данная форма защиты может носить «маску» внешней грубости и т.д. Проявления компенсации часто встречаются у людей с физическими недостатками (слепота, глухота и т.д.) и за­болеваниями.

11. Разрушительность или агрессия заключается в активной атаке на объект психической травматизации или замещающий его, диск­редитации и обвинении. Причиной подобного поведения может быть чувство собственного бессилия перед угрожающей ситуацией. В медицинской практике подобные формы защитного поведения возможны у больных после сообщения им прогностически небла­гоприятного диагноза: они могут проявлять негативизм, грубость по отношению к врачам, медицинскому персоналу, игнорировать их назначения и рекомендации.

Описанные варианты психологической защиты присущи и здо­ровым людям, и больным. Они ограждают человека от чрезмерного психического напряжения, тревоги. Однако некоторые формы пси­хологической защиты, в случае их недостаточности, могут, наоборот, приводить к срыву психической устойчивости, создавать дополни­тельные проблемы в адаптации человека, в результате чего включа­ются разрушительные механизмы, и у него может развиться невро­тическое расстройство или психосоматическое заболевание.