ВВЕДЕНИЕ. Лечение пароректальных свищей хирургическое, осуществляется в стационаре, обезболивание – перидуральная анестезия либо наркоз

Лечение пароректальных свищей хирургическое, осуществляется в стационаре, обезболивание – перидуральная анестезия либо наркоз. Больной помещается на проктологическое кресло. Для того, что бы точно определить ход свища в него под давлением шприцем вводят краситель (зеленку), в анальное отверстие вводят ректальное зеркало и находят внутреннее свищевое отверстие (из него выделяется зеленка). После этого по ходу свища через наружное отверстие ко внутреннему отверстию вводят тонкий пуговчатый зонд, который выходит через внутреннее отверстие в просвет прямой кишки. Теперь если зонд согнуть крючком и сильно за него потянуть, будет видно с каким свищем мы имеем дело – либо с интрасфинктерным подкожным (на зонде тянется только кожа), либо с экстра- или трансфинктерным (за зондом перемещается весь сфинктер).

Теперь можно брать в руки электронож и избавить человека от свища. Если это интрасфинктерный свищ - то нет проблем – выполняется операция Габриэля: свищ треугольным лоскутом иссекается вместе с внутренним и наружным отверстием, одновременно с внутренним отверстием иссекается пораженная крипта. Лоскут иссекается начиная с кожи, разрезы распространяются на слизистую прямой кишки вплоть до пораженной крипты. Сфинктер при этом не страдает, рана не ушивается и заживает вторичным натяжением.

Сложности возникнут если мы захотим избавить больного от транс- или экстрасфинктерного свища. Свищ вместе с обоими отверстиями иссечь можно, но при этом будет поврежден сфинктер, в итоге у больного возникнет недержание стула и газов. Существует несколько сложных операций, предполагающих иссечение свища с одновременной пластикой сфинктера и прочих пластик, но наибольшее распространение получил способ лечения таких свищей, известный ещё со времен Гиппократа - «лигатурный метод».

Сущность операции заключается в следующем.

Больному прокрашивают свищ с помощью шприца и зеленки, хирург электроножом убирает ту часть свища, которую можно убрать, не затрагивая волокна сфинктера, убирается сам свищ и измененные ткани вокруг него. В какой-то момент мы доходим до сфинктера, через который идет свищ. Берем острую ложку Фолькмана и тщательно «выскабливаем» канал свища до самого внутреннего отверстия на слизистой, сфинктер при этом стараемся не повреждать. В итоге мы имеем два широких отверстия на коже и на слизистой прямой кишки, между ними лежит «вычищенный» от всех воспалительных тканей, гнойных затеков и рубцов канал, который проходит через сфинктер или интимно обвивает его. Так как полностью и сразу иссечь свищ, не повредив сфинктер, нельзя мы делаем так – берем толстую лигатуру, один конец ее проводим через: наружное отверстие ® свищевой ход®внутренне отверстие®через просвет прямой кишки и анальное отверстие вытягиваем конец лигатуры наружу. После этого мы имеем два конца лигатуры: один выходит из наружного отверстия свища, другой из заднего прохода. Связываем два конца между собой, туго (но разумно) затягиваем их, а затем завязываем «бантиком», так чтобы можно было, потом развязать. На этом первый этап заканчивается, ≈ через неделю лигатура прорезывает часть сфинктера и начинает свободно висеть, больной берется в перевязочную, ему дается наркоз, «бантик» развязывается и лигатура вновь туго затягивается и завязывается. Так делают несколько раз, лигатура медленно врезается и перемещается через ткани сфинктера, свищ, как бы перемещается вместе с лигатурой. Так как это происходит постепенно, то перерезанный лигатурой сфинктер после ее прохождения вновь срастается «за ее спиной». В один прекрасный день лигатура полностью проходит через сфинктер и выпадает из раны и кишки, вместе с ней исчезает и свищ.

ВВЕДЕНИЕ

Развитие арт-терапии в нашей стране и за рубежом в послед­ние годы сопровождается исследованием ее терапевтического потенциала применительно к разным патологическим состоя­ниям и категориям клиентов. Значительный интерес у специ­алистов вызывают возможности применения арт-терапии в качестве ведущего или вспомогательного метода лечебно-коррекционных воздействий в отношении лиц, пострадавших от насилия. Данная категория лиц может включать как взрослых, так и детей, перенесших однократную или многократную пси­хическую травму, связанную с насилием. Хотя в настоящем издании основное внимание уделяется применению арт-тера­пии к детям, пострадавшими от сексуального, физического или морального насилия, в нем также обсуждаются возможности оказания арт-терапевтической помощи перенесшим насилие взрослым.

Психологические последствия насилия стали предметом особого интереса специалистов в области психического здо­ровья сравнительно недавно. Благодаря проведенным иссле­дованиям стали очевидны масштабы деструктивного воздей­ствия насилия на психическое здоровье населения. Более при­стальному изучению подверглись психические нарушения, развивающиеся вследствие перенесенного насилия (входящие в группу различных нозологических форм под общим назва­нием «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации», включая и посттравматическое стрессовое расстройство) и вызванные им защитно-приспособительные реакции (психо­логические защиты и копинг-поведение).

Насилие может проявляться в межличностных отношени­ях, в отношениях субъекта с разными социальными институ­тами, а также в отношениях между разными сообществами. Оно может проявляться в семье, и при этом его жертвами час­то становятся женщины и дети. Такие проявления именуются домашним насилием, связанным, в том числе, с физическими актами агрессии мужчины против женщины, с которой он состоит в интимных отношениях. Подобные проявления так­же могут включать различные формы жестокого обращения с ребенком — сексуальное, физическое и эмоциональное наси­лие, а также отсутствие родительской заботы.

Насилие над ребенком может приводить как к кратковре­менным, так и хроническим нарушениям в эмоциональной, познавательной и поведенческой сферах. У подвергавшихся насилию детей часто формируется низкая самооценка, ухуд­шается эмоциональная и поведенческая саморегуляция, отме­чаются нарушения пищевого поведения и школьной адапта­ции, симптомы посттравматического стрессового расстройства или депрессии. Вызванные насилием нарушения развития могут в дальнейшем вызвать также сексуальные проблемы и расстройства личности, приводить к криминальному и анти­социальному поведению. Во многих случаях эти нарушения сохраняются на протяжении длительного времени, вызывая состояния психосоциальной дезадаптации у взрослых. Неред­ко одним из последствий насилия в детстве выступают диссо­циативное расстройство и так называемое расстройство мно­жественной личности.

В последние годы предметом особого внимания также ста­ли психологические последствия организованного насилия, заключающегося в целенаправленном и систематическом при­менении террора и жестокости для контроля над отдельными индивидами, группами или сообществами. Организованное насилие может осуществляться как государственными, так и негосударственными структурами или группами населения. Оно может проявляться в причинении боли или травмы, убий­стве, унижении, устрашении, а в некоторых случаях и в унич­тожении целой группы людей, этнического сообщества или представителей политической оппозиции. Так, разные прави­тельства могут для осуществления насилия использовать воо­руженные силы, полицию и политические организации. Оп­позиционные группы и террористические организации, что­бы получить власть или достичь иных целей, также могут про­являть насилие, устрашать гражданское население, вызывать социальные беспорядки.

В настоящее время активно развиваются методы психоло­гической помощи жертвам насилия. Некоторые из этих мето­дов характеризуются системной, междисциплинарной направ­ленностью и учитывают сложную, комплексную природу на­силия и его представленность на разных уровнях социальной организации общества. С учетом этого, помимо клинических и психологических данных, при разработке и реализации не­которых из этих методов принимается во внимание широкий набор различных социальных и культурных факторов пато- и саногенеза и привлекаются социальные и культурологические теории. Работающие в рамках такого подхода специалисты, помимо решения диагностических и лечебно-коррекционных задач, нередко создают условия для повышения уровня обще­ственного сознания граждан и роста их социальной и куль­турной активности.

Очевидно, что проблема насилия может рассматриваться на разных уровнях, включая:

• личностный, связанный с выявлением и коррекцией эмоциональных, познавательных и поведенческих нару­шений, вызванных перенесенной травмой;

• межличностный, связанный с диагностикой и коррек­цией нарушенных отношений личности или нескольких людей, например, членов семьи или коллектива;

• общинный, связанный с развитием местных сообществ и гармонизацией отношений между их представителями;

• социокультурный и социополитический, связанный с развитием социальных институтов и общественного соз­нания представителей разных социальных групп.

Вклю­чаясь в разные виды организованной совместной дея­тельности, представители этих групп могут работать над изменением системы общественных отношений таким образом, чтобы минимизировать проявления тех или иных форм насилия и защитить от него себя и других граждан.

Имеющиеся в литературе данные указывают на значитель­ный потенциал арт-терапии в оказании помощи пострадавшим от насилия детям, подросткам и взрослым. При этом нередко подчеркиваются те особенности арт-терапии, которые делают ее избранным методом применительно к данной категории клиентов. Предполагая невербальный характер выражения травматичного материала, арт-терапия делает ситуацию рабо­ты с ним более безопасной для клиента. Большое значение имеет и то, что художественная экспрессия доступна как взрос­лым, так и детям; способна затрагивать опыт, связанный с раз­ными стадиями психического развития, в том числе весьма ранними. Это может обеспечивать выражение травматичных переживаний, связанных с довербальным опытом клиента или при отсутствии развитых речевых навыков.

Поскольку сексуальное насилие является сложным предме­том для обсуждения, а его жертвы во избежание разглашения обстоятельств преступления нередко вынуждены молчать, арт-терапевтический подход является для них более приемлемой формой работы со специалистом. Даже не раскрывая психо-травмирующих обстоятельств, пострадавшие от насилия мо­гут благодаря работе с изобразительными материалами полу­чать разнообразные положительные эффекты.

В последние годы возрастает также интерес специалистов к определению графических индикаторов перенесенного наси­лия, что может иметь большое значение как для диагностики вызванных им нарушений психической деятельности, так и в экспертной работе, связанной с проведением расследований случаев насилия.

Авторы книги делятся опытом применения арт-терапии с пострадавшими от насилия детьми, подростками и взрослы­ми. Данный опыт на сегодняшний день пока весьма ограничен и нуждается в дальнейших практических исследованиях, ко­торые могли бы показать терапевтическую эффективность метода, а также надежность и валидность тестов, основанных на использовании графических индикаторов насилия.