Основные правила психодинамической терапии.

В психодинамической терапии пациента знакомят со следующими правилами создания аналитической ситуации, которые реализуются пациентом и психотерапевтом:

1. Пациента просят говорить все, что он думает и чувствует, ничего не выбирая и ничего не опуская из того, что приходит в голову, даже если ему кажется, что сообщать это неловко, неприятно, неуместно или смешно. Это правило реализует принцип ценности распознавания и вербализации психических содержаний (мыслей, желаний, образов, чувств).

2. Пациент должен слушать самого себя, пытаясь придать сказанному смысл и сотрудничать в этом с психотерапевтом. Реализуется принцип избегания непродуманной деятельности, основанной на одном желании. Акцент сдвигается от слепого повторения и отреагирования мыслей и чувств на сознательные воспоминания.

3. Соблюдаются единые организационные рамки проведения сеанса: в одно и то же время, в одном и том же месте пациент ложится на кушетку, а психотерапевт располагается сзади него, вне поля зрения пациента. Позиция пациента, лежа на кушетке, символически воспроизводит раннюю ситуацию «ребенок-родитель». Расположение вне поля зрения пациента позволяет психотерапевту скрывать реакции эмпатии и не комментировать их. Сессии проходят 4 раза в неделю.

4. Психотерапевт не вмешивается в процесс мышления пациента, слушает его, соблюдая нейтральную позицию, лишь старается поддерживать «свободно парящее внимание» (равномерно распределенное), иногда высказывает интерпретации свободных ассоциаций. Слушание предполагает «парение» в размышлениях пациента и временную идентификацию с его аффектами и мыслями.

5. Психотерапевт следит за собственными ассоциациями, стимулируемыми словесной продукцией пациента, и вырабатывает предположения о том, что пациент пытается скрыть, выразить косвенно с помощью метафор или действий.

6. Правило нейтральности (абстинентности) пациента предполагает, что на время лечения он должен продлить задержку удовлетворения инстинктивных желаний, чтобы быть в состоянии говорить о них во время лечения, осознавать свои психические напряжения вместо того, чтобы уменьшать их с помощью непродуктивного удовлетворения или вытеснения. Правило руководствуется принципом оптимальности (поддержки оптимального уровня тревоги у пациента, оптимального дозирования интерпретаций и удовлетворений).

7. Правило постепенной интеграции вытесненного материала в целостную структуру личности. Предполагается неторопливость анализа, некоторая медлительность, снятие излишней драматизации, иногда – снятия бессознательного стремления пациента к травматичности изложения.

4. Техника психодинамической терапии.

Первый этап психодинамической терапии – диагностика уровня развития личности – производится путем первичного интервью. Первичное интервью может быть стандартизованным (т.е. пациенту задают заранее определенный круг вопросов, подразумевающих четкий, конкретный ответ) или полустандартизованным, не исключающим и свободное течение беседы. Схема первичного интервью включает следующие блоки вопросов: демографический (пол, возраст, национальность, образование, религиозные взгляды, место работы и должность, семейное положение, политические взгляды, оценка физического, социального и материального благополучия, ассоциативный или метафорический образ), сведения о членах семьи и других значимых лицах (тот же круг вопросов), блок личной истории (главные события в жизни в разные периоды развития), оценочный блок (как повлияли на развитие взаимоотношения с родителями, проблемы развития, пожелания собственным детям), заключительный блок (изменение отношений по ходу интервью, важные вопросы, которые не были заданы, оценка комфортности и других аспектов интервью – по желанию пациента). После опроса психотерапевт оценивает первое впечатление о пациенте и его изменение в ходе интервью, открытость пациента и возможность доверять полученной информации. Кроме того, психотерапевт выделяет главные текущие темы, области фиксаций и конфликтов, основные защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи, идентификации и контридентификации, потери, уровень самооценки пациента.

В психотерапевтическом процессе психолог стремится усилить саморегуляцию клиента для построения более реалистичного поведения, работа при этом ведется по двум направлениям: осознание (защитных механизмов, неосознаваемых способов поведения) и реалистическая интерпретация. Выделяют следующие типы интерпретации со стороны психотерапевта. Интерпретация содержания – раскрытие более глубокого смысла информации, сообщаемой пациентом, понимание которого подавляется в психике и вытесняется в сферу бессознательного (особый акцент на сексуальных и агрессивных желаниях и фантазиях детства). Символические интерпретации предполагают перевод символических значений, проявляемых в снах, оговорках, ошибочных действиях. Интерпретация защит – анализ сопротивлений, механизмов и стратегий, которыми пользуется пациент для защиты от болезненных переживаний. Мутационная (изменчивая) интерпретация – подразумевает изменение Суперэго пациента. Трансферентная интерпретация – анализ переноса (трансфера). Реконструктивная интерпретация – сдвиг от единичных интерпретаций высказываний к более объемным реконструкциям. Интерпретации используются как гипотезы относительно психологических проблем и поведения пациента.

Позиция психоаналитика: нейтралитет, закрытость, выдерживание трансфера, наблюдательность, объективность (адекватная интерпретация). Компоненты психоаналитической терапии: поиск болезненного очага (используются наблюдение, техники анализа ассоциаций, изучение юмора, ошибочных действий – оговорок, описок и др.), вербализация болезненного очага (рассказ клиента о переживаниях и их источниках), переоценка значимости событий, снижение интенсивности травмирующих эмоций и новая эмоциональная окраска отношений, забывание и ликвидация очага болезненных переживаний. Используемые в психоанализе коррекционные процедуры: конфронтация с клиентом при выделении травмирующих событий, прояснение, интерпретация, проработка (преодоление сопротивления после инсайта). Элементы проработки – повторение интерпретаций, анализ сопротивлений, разрушение изоляции аффектов от переживаний и воспоминаний, расширение и углубление интерпретаций применительно к разным аспектам прошлой жизни, реконструкция прошлых событий в перспективу, преодоление торможения новых типов поведения.

Основные техники психодинамической терапии: метод свободных ассоциаций (клиент высказывает любые предположения о своих переживаниях, анализируется содержание высказываний, их последовательность, их блокировки), интерпретация сновидений (выявление их скрытого содержания), интерпретация скрытых для клиента аспектов переживания и поведения, защитных механизмов, анализ сопротивления (психологических защит, действующих там, где они уже не нужны), анализ трансфера и обнаружение подлинных основ переживания и поведения.

5. Основные этапы и факторы психодинамического воздействия.

На начальном этапе психотерапии психотерапевт сводит к минимуму свою вербальную активность и выслушивает пациента. В процессе слушания психотерапевт анализирует свободные ассоциации пациента, способы выражения мыслей и чувств, защитные механизмы, препятствующие их свободному выражению. Отмечаются все невербальные признаки инконгруэнтности – несовпадения смысла и манеры выражения информации. Все слова пациента терапевт воспринимает с пониманием, без осуждения и критики. Терапевт не должен сообщать пациенту какой-либо информации о себе, создавая психологическое пространство белого экрана», на который пациент может проецировать собственные представления. Осуществляется работа с явлениями трансфера и сопротивления. Основные задачи пациента на начальном этапе: установление рабочего альянса с психотерапевтом, развитие навыков свободного ассоциирования, прочувствование атмосферы безопасности, принятие разочарования начальной фазы, достижение первоначального понимания трансфера, защиты и сопротивления.

На срединном этапе психодинамической терапии на первый план выходит работа с сопротивлением пациента (нежеланием обращаться к травмирующим воспоминаниям, конфликтам) и с трансфером (переносом эмоциональных реакций на психотерапевта). Схема работы с сопротивлением состоит в следующем: распознавание сопротивления пациентом, демонстрация сопротивления путем конфронтации («Вам, кажется, трудно говорить на эту тему»), прояснение сопротивления («Почему Вы боитесь или не хотите говорить об этом?»). Далее методом интерпретации выясняется история травмирующего переживания и осуществляется его проработка (прослеживание влияния уже осознанного конфликта на различные жизненные события). Признаками возникновения трансфера являются неадекватность возникающих эмоций пациента актуальной ситуации, повторение прошлых переживаний и конфликтов, проявления регрессии, смещение чувств со значимого лица из прошлого на психотерапевта. Процесс работы с трансфером осуществляется примерно по той же схеме, что и с сопротивлением: трансфер демонстрируется («Судя по Вашему тону, я вызываю у Вас какое-то сильное чувство, возможно, раздражение, почему?»). Затем психотерапевт старается прояснить ситуацию, выявляя причины трансферентной реакции. Например: «Мне кажется, Вы злитесь на меня, потому что я не поддержал Ваше мнение по поводу неправильного поведения Вашего начальника. Это напоминает тот факт, что Вы испытывали в детстве раздражение на отца, когда он не поддерживал Вас. Может быть, сейчас происходит что-то подобное? Возможно, поддержка вне зависимости от Вашей правоты является для Вас признаком любви к Вам». В ходе проработки выясняется, какие люди и ситуации в прошлом вызывали чувства, близкие к проявляющимся по отношению к психотерапевту. Контртрансфер – эмоциональная реакция психоаналитика на пациента выступает важным инструментом его работы. Контртрансфер применяется для формулировки и представления интерпретаций. Эмоциональные реакции психотерапевта являются действенным средством проникновения в бессознательное пациента. На срединном этапе психотерапии осуществляется также интерпретация сновидений и раскрытие их символического значения.

В завершающий‘этап психодинамическая терапия входит, когда не поступает нового материала и не отмечается новых сопротивлений пациента. Он осознал свои проблемы, механизмы сопротивления и защиты, овладел своими трансферентными реакциями. Иногда прямо или косвенно (в виде фантазий, гипотетических обсуждений) вопрос о завершении психотерапевтического курса ставит сам пациент. Терапевт должен обозначить свое видение ситуации как вступающей в завершающую фазу. Главные задачи пациента на завершающем этапе: переживание и овладение чувствами разлуки и утраты, окончательная проработка трансфера, начало самоанализа (оценка достигнутых изменений). Цели терапии лишь частично совпадают с жизненными целями пациента, это следует учитывать при оценке итогов терапии. Успешность терапии означает не полную реализацию всех надежд и желаний клиента, а достижение им качественно более высокого уровня функционирования понимания особенностей собственной личности, предрасполагающих к внутренним конфликтам, принятия этих особенностей и овладения ими.