Форма наряда-допуска

Предприятие ___________________ Подразделение ________________

Наряд N _____

Руководителю работ ______________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

Производителю работ (наблюдающему) ______________________________________

(ненужное зачеркнуть) (фамилия, инициалы, должность)

с членами бригады ___________ чел. ______________________________________

(фамилии, инициалы)

Руководитель работ ______________________________________________________

(подпись, фамилия)

_________________________________________________________________________

Поручается ______________________________________________________________

(содержание работы, объект, место работы)

_________________________________________________________________________

Начало работы: дата ________, время _________. Окончание: дата__________,

время _______________

Для обеспечения безопасных условий необходимо ___________________________

(перечисляются необходимые

_________________________________________________________________________

мероприятия по подготовке рабочих мест и меры безопасности, в том

_________________________________________________________________________

числе подлежащие выполнению дежурным персоналом других цехов)

Особые условия __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наряд выдал: дата __________, время _________, должность ________________

Подпись ____________________, фамилия ___________________________________

Наряд продлил по: дата __________, время _________, должность ___________

Подпись _______________, фамилия _____________________, дата ___________,

время _________________.

Условия производства работы выполнены: дата ____________, время _________

Остаются в работе _______________________________________________________

(оборудование, расположенное вблизи места

_________________________________________________________________________

работы и находящееся под напряжением, давлением, при высокой температуре,

_________________________________________________________________________

взрывоопасное и т.п.)

Дежурный персонал других цехов (участков) _______________________________

(цех, должность,

_________________________________________________________________________

подпись, фамилия)

Ответственное лицо дежурного персонала цеха (участка) ___________________

(должность,

_________________________________________________________________________

подпись, фамилия)

Выполнение условий производства работ проверили, с оборудованием,

оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены.

Дата ________, время __________. Руководитель работ _____________________

(подпись)

Производитель работ ___________________

(подпись)