Классификация рожистого воспаления

Существует несколько классификаций рожистого воспаления, в соответствие с которыми выделяют следующие его формы.

По характеру местных проявлений:

· эритематозная,

· эритематозно-буллезная,

· эритематозно-геморрагическая,

· буллезно-геморрагическая.

По тяжести течения:

· легкая,

· средней тяжести,

· тяжелая.

По характеру распространения:

· локализованная,

· блуждающая,

· метастатическая.

По частоте возникновения:

· первичная,

· повторная,

· рецидивирующая.

4.6.3 Клиническая картина

Инкубационный период длится от нескольких часовдо нескольких суток.

В течение рожи выделяют три периода:

· начальный период,

· период разгара заболевания,

· период реконвалесценции.

Начальный период.В большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжелой интоксикации, которые предшествуют местным изменениям. Это является отличительной чертой рожистого воспаления и часто служит причиной диагностических ошибок (пациентам ставят диагноз острой респираторно-вирусной инфекции, пневмонии и пр.). Отмечается резкое повышение температуры тела до 39-41°С), выраженный озноб, тошнота, рвота, головная боль, слабость. Параллельно с этим, а чаще к концу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лимфатических узлов (паховых), и только затем начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого воспаления.

Период разгара заболевания.Период характеризуется яркими местными проявлениями. При этом вначале сохраняются общие симптомы интоксикации, которые наблюдаются обычно в течение 4-5 суток.

Местные проявления зависят от формы заболевания.

При эритематозной форме выявляется четко отграниченная яркая гиперемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны гиперемии очень четкая, а контуры неровные, поэтому воспалительные изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени», «географической картой».

При эритематозно-геморрагической форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к слиянию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром интоксикации наблюдается длительнее и выражен в большей степени.

При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Эта форма является более тяжелой: чаще встречаются осложнения, более выражена интоксикация.

Буллезно-геморрагическая форма - наиболее тяжелая. На фоне эритемы определяются пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-черного цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно развитие вторичной инфекции.

Период реконвалесценции. Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают местные воспалительные явления, но еще в течение 2-4 недель сохраняется отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи.

Кроме приведенной симптоматики рожи, отмечаются увеличение и болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи лимфатических узлов (регионарный лимфаденит). Также возможно развитие лимфангиита. Изменения периферической крови при роже сопровождаются лейкоцитозом, нейтрофилезом с палочноядерным сдвигом, повышением СОЭ. Общие симптомы заболевания (лихорадка, интоксикация и др.) сохраняются 3-10 сут. Их продолжительность в значительной мере определяется сроками начала рациональной этиотропной терапии. Воспалительные изменения кожи при эритематозной форме заболевания сохраняются 5-8 сут, а при других - 10-15 сут и более. Легкая форма рожи характеризуется кратковременной (в течение 1-3 сут), сравнительно невысокой (до 39,0°С) температурой тела, умеренно выраженной интоксикацией и эритематозным поражением кожи одной анатомической области. Среднетяжелая форма рожи протекает с относительно продолжительной (4-5 сут) и высокой (до 40,0°С) лихорадкой, выраженной интоксикацией (резкая общая слабость, сильная головная боль, анорексия, тошнота, рвота и др.) с обширным эритематозным, эритематозно-буллезным, эритематозно-геморрагическим поражением больших участков кожи. Тяжелая форма рожи сопровождается большой продолжительности (более 5 сут) очень высокой (40,0°С и выше) лихорадкой, резкой интоксикацией с нарушением психического статуса больных (делириозное состояние), эритематозно-буллезным, буллезно-геморрагическим поражением обширных участков кожи, часто осложняющимся флегмонозными, гангренозными явлениями, сепсисом, пневмонией, инфекционно-токсическим шоком, инфекционно-токсической энцефалопатией и др.

Рецидивирующейсчитается рожа, возникшая на протяжении 2 лет после первичного заболевания на прежнем участке кожных покровов. Повторная рожа развивается более чем через 2 года после предыдущего эпизода заболевания. Рецидивирующая рожа наблюдается в 15-45% случаев (реже встречается у молодых людей, и чаще - у пожилых). Как правило, она локализуется на нижних конечностях, кожа которых чаще других участков тела подвергается травматическим воздействиям. В наибольшей степени рецидивированию рожи способствует нерациональное лечение первично возникшего заболевания, грибковые, гнойничковые поражения, хронические болезни кровеносных и лимфатических (слоновость, лимфостаз) сосудов, переохлаждения и профессиональные вредности.

4.6.4 Осложнения

Различают осложнения рожистого воспаления в остром и в отдаленном периодах.

Осложнения в остром периоде. В остром периоде при переходе воспалительного процесса на подкожную клетчатку развивается флегмона. Диагностика этого осложнения и определение показаний к операции затруднено в связи с маскирующим действием самого рожистого воспаления.

Геморрагические формы рожистого воспаления часто осложняются обширными некрозами кожи, что в последующем требует выполнения кожной пластики.

При рожистом воспалении нередко наблюдается восходящий тромбофлебит и особенно лимфангиит и лимфаденит. Иногда возможна генерализация процесса с развитием сепсиса.

Все осложнения лечат в соответствии с принятыми для них принципами.

Осложнения в отдаленном периоде.В отдаленном периоде, особенно при рецидивирующей форме заболевания, возможно формирование лимфедемы конечностей - хронического заболевания, связанного с нарушением лимфооттока от конечности и сопровождающегося склерозирующими процессами в коже и подкожной клетчатке, вплоть до развития слоновости.

Лечение лимфедемы зависит от стадии заболевания и характера нарушения лимфооттока (выявляется методами рентгеноконтрастной и paдиоизотопной лимфографии). Возможно оперативное лечение (формирование лимфовенозных анастомозов, а на поздних стадиях - операции резекционного характера: иссечение избыточных, склеротически измененных участков кожи и подкожной клетчатки), а также комплекс консервативных мероприятий (физиотерапия, отводящий массаж, пневмомассаж, бинтование эластическими бинтами, применение препаратов, улучшающих венозный и лимфатический отток и пр.).

4.6.5 Лечение

Общее лечение заключается в применении антибиотикотерапии, занимающей ведущее место в современном комплексном лечении стрептококковых инфекций, в частности, рожистого воспаления. Задача антибиотикотерапии облегчается тем, что гемолитические стрептококки и в настоящее время полностью сохраняют высокую чувствительность к препаратам пенициллина (бензилпенициллин, ампициллин, и др.), стрептоциду и другим сульфаниламидам, бисептолу, а часто и к тетрациклиновым антибиотикам, левомицетину, эритромицину и другим. Менее чувствительны стрептококки к аминогликозидным антибиотикам: стрептомицину, гентамицину, мономицину, канамицину и другим.

Однако назначения антибиотиков тетрациклинового ряда, левомицетина и даже эритромицина в большинстве случаев следует избегать, учитывая их преобладающее бактериостатическое действие. Преимущественно бактерицидное действие, свойственное препаратам группы пенициллина, препаратам нитрофуранового ряда или бисептолу, оказывается в терапии рожи более ценным.

Назначение антибиотиков следует комбинировать с назначением фуразолидона, стрептоцидом и другими сульфаниламидами.

Химиотерапию стрептококковых инфекций, особенно тяжелых, следует дополнять назначением биостимуляторов: метилурацила, а при его отсутствии - пентоксила или декариса (левамизол). Слабее действуют препараты алоэ и другие аналогичные вещества. Назначают и поливитаминные препараты, плацентарный гамма-глобулин, переливание крови и плазмы. Необходимы местное и симптоматическое лечение, а также десенсибилизирующая терапия.

Лимфотропная антибиотикотерапия рожи.Учитывая выраженную преимущественную локализацию возбудителя рожистого воспаления в лимфатической системе, показано применение эндолимфатического способа введения антибиотиков непрямым методом, так как общепринятая антибиотикотерапия приводит к купированию острого воспалительного процесса при эритематозной форме воспаления на 5-7-е, а при эритематозно-буллезной-на 10-12-е сутки и позже.
На нижнюю треть бедра накладывают манжетку тонометра, создают давление в ней до 5, 33 кПа (40 мм рт. ст.). Среднюю треть наружной поверхности голени обрабатывают спиртом. Под кожу иглой вводят один из протеолитических ферментов (лидаза - 8-16 ЕД, трипсин - 2, 5-5 мг, химотрипсин - 2, 5-5 мг), которые разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или в 0, 25% растворе новокаина. Вслед за этим, не извлекая иглы, подкожно вводят разовую дозу антибиотиков (пенициллин, ампициллин, и др.). Инъекции выполняют один раз в сутки, манжетку оставляют под давлением на 2, 5-3 ч. На курс лечения требуется от 2 до 5 инъекций. Осложнений при данном способе введения антибиотиков не наблюдали.

При эритематозной форме рожистого воспаления почти у всех больных основной группы температура тела, гиперемия кожи, отек уменьшались уже на 2-3-и сутки, тогда как у больных контрольной группы после общепринятой антибиотикотерапии эти показатели снижались только на 5-6-е сутки. Число лейкоцитов в крови больных основной группы нормализовалось на 2-4-е, а у больных контрольной группы - на 5-7-е сутки. На 4-5-е сутки у больных основной группы воспаление полностью купировалось. Рецидива рожистого воспаления в течение 1-1,5 лет у них не наблюдали.

Таким образом, лимфотропная антибиотикотерапия рожистого воспаления нижних конечностей является простым, общедоступным и экономичным методом. Однократное введение терапевтической дозы антибиотика приводит к уменьшению расхода лекарственных средств почти в 6 раз. Длительность стационарного лечения каждого больного сокращается в среднем на 4,8 дня.

Широкое применение при этом заболевании антибиотиков и сульфаниламидов дало возможность несколько сократить число летальных исходов. Однако рожистое воспаление занимает сравнительно большой удельный вес в структуре инфекционной заболеваемости. Многие авторы указывают на недостатки антибиотикотерапии, так как при ней остается довольно высокая частота повторных заболеваний и рецидивов рожи. Нарастающее количество антибиотико-резистентных штаммов, особенно у 6oльныx с рецидивирующей рожей, не обеспечивает полной санации организма от возбyдителя. Все это приводит к необходимости изыскивать новые, более эффективные методы лечения, которые воздействовали бы на очаг поражения и стимулировали защитную активность организма.

Так как в патогенезе рожи значительную роль играет недостаточность иммунного ответа, то это побуждает к включению в комплексную терапию рожи иммуностимуляторов. В литературе имеются сообщения об эффективном применении в лечении этого заболевания пирогенала и продигиозана.

Десенсибилизирующие препараты и витамины группы В, С, Р назначают в течение 2-3 недель. При выраженной интоксикации проводят инфузионную терапию и короткие (3-6 дней) курсы глюкокортикоидов.

Важное место в терапии рожи занимает местное лечение, проводимое по следующей методике. При эритематозно-буллезной форме назначают повязки с растворами фурациллина, риванола, микроцида. При затянувшейся репарации - повязки с соком каланхоэ, маслом шиповника, УФО. При осложненных деструктивных формах рожи (флегмонозная, гангренозная) после частичного механического удаления гангренозных участков назначают препараты протеолитического действия (3-5%-ные растворы химотрипсина и химопсина, ируксоловую мазь). В период грануляций ран применяют повязки с 10%-ной метилурациловой мазью, стрептоцидовой или синтомициновой эмульсией, маслом шиповника, проводят УВЧ (8-10 сеансов). При регионарном лимфадените накладывают повязки с мазью Вишневского на воспаленные лимфатические узлы после предварительного облучения УВЧ. При осложнении рожи тромбофлебитом применение антикоагулянтов непрямого действия (синкумар, дикумарин), повязки с гепариновой мазью. Одновременно с местной санацией рожистого очага необходимо проводить санацию других очагов инфекции (потертости, ссадины, трещины, трофические язвы, микозы и др.).

В период выздоровления при наличии остаточных явлений (инфильтрация, лимфостаз) целесообразно назначать физиотерапию (10- 12 сеансов) - парафин, электрофорез с хлористым кальцием, лидазой, гепарином, антибиотиками и др. При стойком нарушении лимфообращения рекомендуется повторное проведение физиотерапии через 3-6-12 мес.

Чтобы повысить неспецифическую резистентность организма преимущественно при рецидивирующей форме рожи в комплекс лечебных мероприятий включается пирогенал. Пирогенал назначают сразу же после нормализации температуры, вводят только внутримышечно во избежание анафилактических реакций, которые наблюдаются при комбинированном (внутривенном и внутримышечном) введении препарата. Максимальная разовая доза составляет 800 МПД, курс лечения в зависимости от терапевтического эффекта - 4-13 инъекций. Курсовая доза препарата колебалась от 300 до 16000 МПД.

В последние годы в клиническую практику внедряется отечественный препарат димексид, обладающий способностью резко повышать прохождение лекарственных препаратов через кожу и создавать максимальные концентрации их в месте аппликации. Наряду с этим димексид потенцирует действие антибиотиков, восстанавливает чувствительность микрофлоры к ним, обладает самостоятельным антибактериальным эффектом, стимулирует неспецифические факторы резистентности, регенерацию кожи при деструктивных процессах. Эти ценные качества димексида обосновывают его применение в лечении больных рожей. Наилучший эффект отмечается при использовании димексида в эритематозной стадии воспалительного процесса, что подчеркивает необходимость его раннего назначения. Особенно ощутимы результаты применения димексида у больных с буллезной и пустулезной рожей (быстрое обратное развитие процесса и образование струпа). При геморрагических формах рожистого воспаления следует соблюдать осторожность в применении димексида, так как возможно нарастание геморрагического компонента.

Таким образом, оптимальным способом лечения является апликационное применение димексида с антибактериальными, антигистаминными, глюкокортикоидными препаратами и новокаином на область поражения и регионарные лимфатические узлы в сочетании с общей антибиотикотерапией.

Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин.

4.6.6 Профилактика

Предусматривает предупреждение микротравм, опрелостей, переохлаждений, тщательное соблюдение личной гигиены, а также лечение грибковых и гнойничковых заболеваний кожи. Для профилактики рецидивирующей рожи важно эффективное лечение первично возникшего заболевания. Страдающим рецидивирующей рожей показана бициллинопрофилактика. При наличии сезонности в возникновении заболевания ее начинают за 1 мес до начала неблагоприятного сезона (ежемесячно вводят по 1,5 млн ЕД бициллина-5 внутримышечно в течение 3-4 мес). При частых рецидивах рожи, не связанных с сезоном, рекомендуется непрерывная (круглогодичная) бициллинопрофилактика. Бициллин-5 вводят на протяжении 2-3 лет. Профилактика рецидивов-отличительная черта терапии рожистого воспаления. Основным в профилактике последующих рецидивов является полноценное комплексное лечение первичного рожистого воспаления. Кроме этого, при наличии частых рецидивов (некоторые больные переносят до 4-5 рецидивов в год в течение многих лет) необходимо профилактическое лечение в холодном периоде. При этом кроме бициллинопрофилактики используют:

3. 1.УФ- или лазерное облучение крови,

4. 2.Курс лимфотропного (или эндолимфатического) введения антибиотиков. Препараты выбора - цефалоспорины и линкомицин (клиндамицин).

5. 3.Введение пролонгированных, антибиотиков (бициллин-5 по 3-4 введения 1,5 млн. ЕД с интервалом 1 месяц).

6. 4.Иммунотерапия (иммуноглобулины, ронколейкин).

7. 5.При развитии лимфедемы - коррекция лимфооттока, нарушение которого способствует обострению заболевания.