ГОНОРЕЯ

Гонорея (gonorrhoea) - венерическая болезнь, вызываемая гонококками, характеризующаяся преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполового тракта, выстланных цилиндрическим эпителием. Воспалительные явления могут наблюдаться также в прямой кишке, на конъюнктиве, на слизистой оболочке полости рта и глотки.

Возбудитель - гонококк, относящийся к диплококкам, был открыт в 1879 г. А. Нейссером. По форме обе половины этого микроорганизма напоминают кофейные зерна, сложенные вогнутыми сторонами друг к другу и разделенные узкой щелью. Окружены гонококки капсуловидным образованием, не дающим им соприкасаться. В мазке из гноя, полученного в острой стадии болезни, гонококки обнаруживаются почти исключительно внутри лейкоцитов. Внутриклеточное расположение гонококков - очень важный признак, который используется при диагностике заболевания. Внутри лейкоцитов гонококки размножаются и, разрушая эти клетки, при хроническом течении заболевания могут располагаться как внутри, так и внеклеточно.

Для развития гонококка оптимальной является температура тела, а в пробирке он погибает при температуре +50 °С через несколько минут и теряет жизнеспособность при высыхании материала, в котором находится. Под воздействием многих химических веществ гонококк быстро разрушается.

В организме человека под влиянием ряда факторов (в первую очередь - антибиотиков) гонококки могут менять форму и биологические свойства. Иногда появляются атипичные гонококки - гиганто- и микрогонококки; возбудитель может трансформироваться в L-форму. В процессе распада гонококков высвобождается эндотоксин, который способен вызывать значительные рубцовые изменения тканей.

Основной путь передачи гонорейной инфекции от больного к здоровому - половой. Вне половым путем заражаются в основном дети, преимущественно девочки (от больных матерей, ухаживающего персонала). Заражение происходит через общую постель, белье, мочалки, тазы и т.д. Возможно гонорейное поражение глаз и влагалища при рождении, когда ребенок проходит по родовым путям больной матери. В глотке, слизистой оболочке полости рта, миндалинах, прямой кишке процесс может возникнуть при извращенных половых сношениях.

Восприимчивость людей к гонококковой инфекции высока. Врожденного или приобретенного иммунитета к гонококку не существует, возможны повторные заражения (реинфекции).

Попав на слизистую оболочку, гонококки вызывают в ней воспалительный процесс. Продолжительность инкубационного периода - обычно 3-5 дней, однако она может колебаться от 1 дня до 3 нед. Гонококки не имеют собственного аппарата передвижения, поэтому, размножаясь на слизистой оболочке, в первую очередь - мочеиспускательного канала, они постепенно вовлекают в процесс близлежащие ткани и могут проникнуть в придатки яичка, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки матки, прямую кишку. В лимфатических путях и кровяном русле гонококки быстро погибают, но иногда могут переноситься в суставы, сердце, брюшину, мозговые оболочки и т.д. Гонококковая инфекция с локализацией в местах, отдаленных от первичного очага поражения, относится к осложненным формам заболевания.

Гонорея, несомненно, влияет на иммунобиологическое состояние организма. В сыворотке крови, отделяемом из мочеиспускательного канала, соке предстательной железы, шеечном секрете примерно через 2 нед после заражения появляются комплементсвязывающие антитела (агглютинины, опсонины, преципитины и др.). Однако защитная роль этих антител ничтожна, и они неспособны предохранить человека от повторного заражения.

Классификация

Особенности мужского, женского и детского организма, определяющие клиническую картину, течение заболевания, пути распространения инфекции и развитие осложнений служат основанием для выделения мужской, женской и детской гонореи.

В зависимости от длительности заболевания различают свежую (при давности заболевания до 2 мес) и хроническую гонорею с давностью заболевания свыше 2 мес. Исходя из локализации процесса, выделяют гонорейное воспаление мочеиспускательного канала, шейки матки и других областей мочеполового аппарата, а также - ректальную и орофарингеальную гонорею.

У отдельных больных заболевание протекает с осложнениями, поэтому выделяют неосложненные и осложненные формы гонореи. Замечено, что гонорея довольно часто сочетается с другими ИППП (хламидиоз, трихомониаз, кандидозы), и такая смешанная инфекция отражается на клинической картине, течении, частоте и характере осложнений при гонорее.

Диагноз гонореи должен быть обязательно подтвержден обнаружением гонококков, поскольку имеются заболевания, клинически совершенно неотличимые от гонореи, которые называют не гонококковыми уретритами.

Гонорея у мужчин Острая гонорея

Вначале появляется чувство зуда, жара и жжения в мочеиспускательном канале, усиливающееся при мочеиспускании. Наружное отверстие мочеиспускательного канала краснеет, опухает и слипается по утрам. В моче появляются отдельные гнойные нити. Вскоре мочеиспускание становится болезненным (резь), выделения из уретры усиливаются и становятся гнойными (рис. 77). При выраженном воспалении выделения могут содержать примесь крови. Вследствие воспалительного прилива крови половой член находится в состоянии полунапряжения; отмечаются крайне болезненные ночные эрекции.

Обычно в начальной фазе острой гонореи первая порция свежевыпущенной мочи мутная, содержит много гнойных хлопьев; последующие порции мочи остаются прозрачными (передний уретрит). Приблизительно к концу 3-й недели заболевания воспалительные явления обычно стихают, болевые ощущения уменьшаются, выделения становятся незначительными.

Весьма нередко воспалительный процесс распространяется и на заднюю уретру, что обычно происходит в конце 3-4-й недели заболевания. Ощущения больного при поражении задней уретры обычно усиливаются и видоизменяются. В одних случаях при слабовыраженном заднем уретрите особых субъективных ощущений не отмечается, и процесс распознается с помощью двухстаканной пробы (больной мочится в 2 стакана: при поражении задней уретры моча мутная в обоих стаканах). В других случаях воспаление задней уретры проявляется частыми позывами к мочеиспусканию; больной вынужден мочиться каждые полчаса или еще чаще, причем каждое мочеиспускание сопровождается резкими болями, особенно в конце; иногда в конце мочеиспускания из уретры выделяется несколько капель крови.

Задний острый уретрит обычно сопровождается поражением предстательной железы и придатков яичек, что значительно затягивает излечение.

При остром уретрите могут наблюдаться общие явления - лихорадка, бессонница, потеря аппетита, чувство общей разбитости, что объясняется всасыванием в организм токсинов, выделяемых гонококками.

Хроническая гонорея

Острый гонорейный уретрит без лечения или при недостаточном и неаккуратном лечении, несоблюдении соответствующего режима, а иногда вследствие пониженной сопротивляемости организма может перейти в хроническую стадию. В основе хронической гонореи лежат воспалительные изменения слизистой оболочки мочеиспускательного канала, вызывающие то разлитые, то очаговые утолщения последней. Эти утолщения вначале мягкие, затем уплотняются, как рубцовая ткань, и служат впоследствии причиной сужений канала.

Хронический уретрит в ряде случаев развивается без особых субъективных и объективных признаков, и только заражение больным другого лица заставляет предположить заболевание. В других случаях хронический уретрит, особенно в передней части уретры, проявляется болезненностью при мочеиспускании и очень скудными выделениями по утрам.

При хроническом уретрите всего мочеиспускательного канала больные нередко жалуются на жжение в конце мочеиспускания, учащение позывов, тупые боли в промежности, ослабление половой возбудимости. При значительном сужении могут быть жалобы на узкую струю мочи, продолжительное мочеиспускание и на то, что после окончания мочеиспускания моча еще продолжает выделяться каплями.

При употреблении спиртных напитков, после половых сношений, посещения горячей бани хронический уретрит, чаще протекающий вяло, может обостряться.

Наиболее частым осложнением гонореи у мужчин становится простатит (воспаление предстательной железы), который принимает острую и хроническую формы. Различают катаральную, фолликулярную и паренхиматозную формы острого простатита.

Катаральный простатит или бессимптомен, или проявляется безболезненным учащением мочеиспускания, особенно ночью. При обследовании пальцем через прямую кишку вся железа или отдельные ее дольки болезненны и отечны.

При фолликулярной форме ночное мочеиспускание всегда учащенное, моча или мутна в обеих порциях, или же во второй порции содержатся одиночные нити. При исследовании железы обнаруживаются неравномерное ее утолщение и отдельные очаги уплотнения (фолликулы).

Паренхиматозный простатит сопровождается резким повышением температуры тела, ознобом, болями в промежности, усиливающимися при дефекации и мочеиспускании. Пальпаторно железа представляется сильно увеличенной и очень болезненной. Моча отделяется малыми порциями, тонкой струей, иногда наступает полная задержка мочи; в железе образуются множественные абсцессы, которые обычно вскрываются в уретру или прямую кишку.

При хроническом простатите гонококки многие годы остаются в железе, поддерживая скрыто протекающий воспалительный процесс, который может совершенно не беспокоить больного. В других случаях больные жалуются на скудные выделения из уретры, незначительное ощущение неловкости и жара в промежности, зуда и щекотания в уретре, боли, отдающие в поясницу и мошонку. Моча мутная в обеих порциях или во второй порции содержит нити, которые иногда могут и отсутствовать. Иногда мочеиспускание учащается ночью. В дальнейшем присоединяются жалобы на половые расстройства в виде преждевременного и болезненного выбрасывания семени, утомляемость, головные боли, расстройства пищеварения и т.д.

Эпидидимит (воспаление придатка яичка) является другим осложнением гонорейного уретрита, особенно острого, и может развиваться на 3-4-й неделе острой гонореи, а при хронической - в любой стадии заболевания. Обычно поражается один придаток, который увеличивается в объеме, становится весьма болезненным как в покое, так и особенно при ощупывании; появляется озноб, температура тела повышается до 39-40 °С, больные жалуются на резкие боли в мошонке, невозможность ходить. При эпидидимите

выделения из мочеиспускательного канала обычно уменьшаются и появляются вновь после его окончания. Острая стадия продолжается 6-7 дней, после чего наступает постепенное улучшение. Рубцы, образующиеся в результате эпидидимита, ведут к непроходимости для сперматозоидов семявыносящего протока. При двустороннем поражении придатка в 75% случаев у мужчин наступает бесплодие.

Гонорея у женщин

В силу особенностей анатомического строения при гонорее у женщин поражен, как правило, не только мочевой, но одновременно и половой аппарат. При попадании гонококка на слизистую оболочку мочеиспускательного канала возникает гнойное воспаление последнего - уретрит. Клинически он характеризуется умеренным жжением и болями (резями) при мочеиспускании, его учащением, покраснением и отечностью наружного отверстия уретры. При надавливании пальцем вдоль мочеиспускательного канала со стороны влагалища из отверстия канала выделяется капля густого гноя. Поскольку женская уретра значительно короче и шире мужской, субъективно ощущения выражены обычно слабее, чем у мужчин, сам уретрит протекает в короткие сроки, хорошо поддается лечению и даже возможно самоизлечение. Однако эти же анатомические особенности создают предпосылки для распространения воспалительного процесса из уретры на мочевой пузырь, мочеточники и почечные лоханки.

В хронической стадии гонорейного уретрита из мочеиспускательного канала обычно выделяется небольшое количество слизи; мочеиспускание порой учащенное, в конце его возможны боли. В 80% всех случаев гонореи гонококки, помимо уретры, поражают шейку матки, слизистая оболочка которой очень восприимчива к этой инфекции. При поражении шейки матки - цервиците - из канала шейки истекают обильные желтовато-зеленоватые гнойные выделения (бели). Вытекая из влагалища на наружные половые органы, они действуют разъедающе и часто вызывают вульвит. Вход во влагалище при этом отекает, большие и малые губы резко гиперемированы, на коже внутренних поверхностей бедер также появляется краснота. Больные жалуются на чувство жара, зуда и болезненность. Предоставленный собственному течению, острый гонорейный цервицит через 4-5 нед переходит в хроническую стадию, выделения становятся слизисто-гнойными, усиливаются перед менструациями и после них. Эти выделения порой бывают столь незначительными, что больные их не замечают.

Хроническая гонорея канала шейки матки может длиться годами, пока не наступают более серьезные осложнения: гонококки могут проникнуть в полость матки и вызвать ее воспаление (эндометрит). В дальнейшем гонококки из полости матки могут распространиться на трубы, яичники, брюшину, вызвать их воспаление.

Поражение матки и ее придатков плохо поддается лечению, обычно ведет к глубоким изменениям структуры органов, к образованию обширных рубцов и сращений, в результате чего возможны внематочная беременность или бесплодие. Хронические поражения придатков (труб, яичников) часто принимают столь тяжелое течение, что требуется оперативное вмешательство.

У 20% женщин, заболевших гонореей, развивается гонорейный бартолинит - воспаление бартолиниевых желез, заложенных в толще больших половых губ. В бартолиниевых железах в результате воспаления могут образоваться болезненные абсцессы, достигающие иногда размеров грецкого ореха.

Влагалище редко поражается гонорейным процессом. Исключением являются беременные и женщины, находящиеся в климактерическом периоде, у которых гонорейное поражение влагалища (вагинит) встречается чаще. При острых вагинитах больные жалуются на гнойные раздражающие боли, нередко - с запахом: осмотр влагалища зеркалом крайне болезнен. Эта острая стадия постепенно сменяется подострой, количество белей уменьшается, они становятся серозно-гнойными. Если к этому времени основные очаги гонококковой инфекции в уретре и шейке матки излечиваются, проходит и вагинит, в противном случае он принимает хроническое малосимптомное течение.

Как осложнение гонореи у женщин возможно воспаление прямой кишки (проктит), в результате затекания гноя из влагалища. При проктитах больные жалуются на зуд в заднем проходе и боли при дефекации.

Известны осложнения гонореи, которые встречаются у лиц обоих полов.

Гонорейное заболевание глаз наблюдается в результате переноса инфекции на конъюнктиву или роговицу руками нечистоплотного больного, страдающего гонореей половых органов. Начавшись с конъюнктивита, процесс может перейти на роговицу, на которой возникают изъязвления. После заживления язвы остается ее помутнение (бельмо), что, естественно, снижает зрение. В тяжелых случаях может наступить прободение роговицы и в результате - полная слепота. Особое значение имеет гонорейное заболевание глаз у новорожденного, который может заразиться во время родов при прохождении головки через родовые пути больной матери.

Гонорейный артрит. Поражается сразу несколько суставов, реже - 1. У мужчин обычно воспаляются коленные суставы, у

женщин - локтевые и кистевые. Появляются припухлость и болезненность сустава только при движениях, повышается температура тела. При отсутствии лечения постепенно развивается тугоподвижность сустава вплоть до анкилоза.

Поражение других органов. Попадая в кровь, гонококки могут быть занесены током крови в другие органы, например в сердце, и вызвать там воспаление, результатом чего бывает порок сердца.

Гонорея у детей

Заражение, особенно у девочек, происходит, как правило, внеполовым путем от больных родителей. У девочек страдают главным образом наружные половые органы (вульва) и влагалище; одновременно в процесс вовлекаются уретра и прямая кишка. Вследствие недоразвития труб и яичников эти отделы бывают поражены редко, а шейка матки и слизистая оболочка полости матки, наоборот, - довольно часто.

При острой гонорее вульва резко гиперемирована, отечна, иногда эрозирована, покрыта гнойным налетом, из влагалища стекают обильные гнойные выделения. Наружное отверстие мочеиспускательного канала отечно, в нем нередко видна капля гноя; кожа промежности красная. Больные жалуются на зуд и боли при мочеиспускании и дефекации. В подострой стадии все эти явления выражены слабее, в хронической они могут совершенно отсутствовать, лишь иногда у входа во влагалище видны мелкие красные пятна и небольшие слизисто-гнойные выделения.

Гонорея девочек имеет тенденцию к затяжному течению с частыми рецидивами. Течение гонореи у мальчиков значительно благоприятнее, чем у мужчин; болезнь ограничивается обычно передней уретрой и не переходит на половые железы.