СИФИЛИС

Сифилис, или люэс (syphilis, lues) - инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой; оно склонно к хроническому прогрессирующему течению, способно поражать все органы и системы.

Бледная трепонема (Treponema pallidum) была открыта в 1905 г. Шаудинном и Гоффманом. Этот микроорганизм представляет собой нитевидное образование, свернутое в виде спирали или штопора с многочисленными (в среднем 8-14) крутыми равномерными завитками. Бледная трепонема производит своеобразные сложные движения, несвойственные другим трепонемам (винтообразное, поступательное, сгибательное, контрактильное), слабо воспринимает обычные красители, в связи с чем и названа бледной. Доказана возможность существования нескольких форм (или фаз развития) бледной трепонемы - зернистые, цисты и L-формы, которые определяют резистентность микроорганизма к иммунным воздействиям и к противосифилитической терапии. Размножение трепонем происходит путем поперечного деления на 2, 3 и 4 части.

Вне человеческого организма бледная трепонема весьма неустойчива и быстро гибнет при высыхании, под воздействием обычных дезинфицирующих средств (спирт, растворы сулемы, борная кислота, фенол, даже мыльная вода). Нагревание трепонем до 48 °С губит их в течение 30 мин, охлаждение же, наоборот, переносится сравнительно легко. Так, в трупе при условии его хранения в холодильной камере бледные трепонемы сохраняют жизнеспособность 2-3 дня и более, что объясняет описанные случаи заражений медицинского персонала во время вскрытий.

В организме бледная трепонема паразитирует в тканях и лимфатической системе, по которой она распространяется. Бледную трепонему находят во всех высыпаниях как при приобретенном, так и при врожденном сифилисе. Поэтому для диагностических целей обычно исследуют тканевую жидкость эрозий и язв первичного периода, жидкость, добытую путем пункции увеличенных лимфатических узлов, отделяемое эрозивно-язвенных высыпаний вторичного периода.

В силу этого все кожные высыпания при сифилисе при благоприятных условиях контакта могут стать источником заражения. Наиболее опасны в этом отношении шанкры и сыпь вторичного периода, особенно локализующиеся на половых органах или в полости рта.

Неповрежденные кожа и слизистые оболочки в принципе непроницаемы для бледных трепонем; их внедрение в организм происходит обычно через микроскопически малые повреждения кожи и слизистых оболочек, главным образом в области гениталий и полости рта, реже - на других участках кожного покрова. Повреждения кожи на руках опасны для медицинского персонала, особенно стоматологов, хирургов и акушеров-гинекологов. Сифилисом прежде всего заражаются при половом общении. Передача инфекции через различные предметы возможна, но играет второстепенную роль. Хотя первичное заболевание чаще всего проявляется на гениталиях, экстрагенитальная локализация не является редкостью. Различные биологические жидкости - слюна, пот, моча, слезы, грудное молоко, кровь - заразны, особенно у больных ранним сифилисом. Однако, чем дольше длится заболевание, тем меньше его контагиозность. Через 2 года после заражения она столь незначительна, что даже после тесного контакта с больным передачи инфекции обычно не происходит.

Течение

Сифилис в большинстве случаев последовательно проходит в своем клиническом развитии сменяющие друг друга периоды: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Инкубационный периоддлится от момента заражения до появления на месте внедрения трепонемы первого клинического симптома в виде эрозии или язвы, именуемой твердым шанкром; длительность этого периода колеблется в среднем от 20 до 40 дней.

Первичный периодначинается с момента возникновения твердого шанкра и продолжается до появления первых генерализованных высыпаний. Его средняя продолжительность - от 6 до 8 нед с небольшими отклонениями. Обычно через 1 нед после появления твердого шанкра увеличиваются близлежащие к месту расположения шанкра лимфатические узлы (регионарный лимфаденит). У части больных отмечается также воспаление лимфатического сосуда, идущего от шанкра к увеличенным лимфатическим узлам (сифилитический лимфангоит). Никаких других симптомов в первичный период у больных нет. Иногда в конце первичного периода развиваются неспецифические продромальные симптомы (общее недомогание, слабость, умеренная лихорадка, боли в костях, суставах, мышцах, головные боли, усиливающиеся к ночи).

К концу первичного периода увеличиваются все другие лимфатические узлы (сифилитический полиаденит). На основании результатов серологических реакций с нетрепонемными антигенами (микрореакция, RPR) можно выделить первичный серонегативный период (приблизительно первые 2-3 нед после появления твердого шанкра, когда эти серологические реакции еще отрицательны) и первичный серопозитивный период (последующие 3-4 нед, когда они становятся положительными). Однако такое деление сегодня признано условным и не имеющим практического значения, так как все остальные применяющиеся серореакции являются трепонемными и благодаря своей чувствительности оказываются положительными уже в момент появления твердого шанкра.

Вторичный периодхарактеризуется появлением на коже и слизистых оболочках различных сыпей (сифилидов), которые могут самопроизвольно (без лечения) исчезать и вновь появляться (рецидивировать) через различные промежутки времени. У одних больных элементы сыпи обильные и яркие, у других выражены настолько слабо, что нередко их не замечают. Помимо кожи и слизистых оболочек, в этом периоде изредка могут поражаться внутренние органы, нервная система, сохраняются увеличенные лимфатические узлы. Серологические реакции [комплекс серологических реакций (КСР), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакция иммунофлюоресценций (РИФ) и др.] во вторичном периоде положительны у всех больных. Средняя длительность этого периода - около 3 лет, и в его течении выделяют вторичный свежий сифилис (первое появление сыпи), вторичный рецидивный сифилис (последующие повторные вспышки сыпи) и латентный, или скрытый, сифилис (промежутки между отдельными рецидивами).

Третичный (гуммозный) периодсифилиса развивается не у всех больных. Он характеризуется специфическим поражением любых органов и тканей, которое, развиваясь, вызывает их разрушение, приводит к тяжелым, необратимым анатомическим и функциональным нарушениям. Третичный сифилис может тянуться неопределенно долго, зачастую всю жизнь и так же, как и вторичный, протекает волнообразно. Различают активный третичный сифилис с явными признаками болезни и скрытый (латентный), когда эти признаки отсутствуют. Нетрепонемные тесты у больных третичным сифилисом часто отрицательны (до 30% случаев), что указывает на изменение реакции организма на сифилитическую реакцию.

Указанная последовательность периодов сифилиса не всегда строго обязательна - течение инфекции может широко варьировать даже без лечения, тем более оно изменяется под влиянием приема лекарств или от других факторов.

В настоящее время выделяют несколько клинических вариантов течения сифилиса:

- классическое течение, о котором уже говорилось;

- злокачественное течение, которое встречается редко и характеризуется резко выраженной сыпью (гангренозный шанкр, пустулезно-язвенная сыпь), серьезными расстройствами общего состояния организма (анемия, кахексия, упорные мучительные головные боли) и быстрым развитием признаков третичного сифилиса;

- стертое течение, когда вторичные и третичные проявления отсутствуют, а кожные изменения ограничиваются только

шанкром и свежей розеолой; в дальнейшем спустя длительный латентный период могут развиться явления нейросифилиса;

- скрытый сифилис (длительное бессимптомное течение) - случаи заболевания, протекающие без видимых симптомов, когда лишь специфические серологические реакции могут указать на наличие сифилитической инфекции;

- сифилис без твердого шанкра (обезглавленный сифилис), или трансфузионный сифилис, когда инфекция заносится непосредственно в кровь; симптомы заболевания проявятся спустя 2-2,5 мес сразу сыпями вторичного периода или положительными серологическими реакциями; твердый шанкр и регионарный лимфаденит отсутствуют, но в дальнейшем течение трансфузионного сифилиса не отличается от обычного.

Самоизлечение сифилиса теоретически допустимо, однако доказать на практике это не представляется возможным.

Классификация

В нашей стране с целью точного учета отдельных форм сифилиса издавна применяется классификация, немного отличающаяся от Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра. В основу отечественной классификации положен принцип первой обращаемости и периодизации сифилиса. На ее основе составляют отчеты о работе лечебно-профилактических учреждений страны. В упрощенном виде классификация выглядит следующим образом.

После инкубационного периода различают:

- сифилис первичный серонегативный - S. priniaria seronegativa;

- сифилис первичный серопозитивный - S. primaria seropositiva;

- вторичный свежий сифилис - S. secundaria recens;

- вторичный рецидивный сифилис - S. secundaria recidiva;

- третичный активный сифилис - S. tertiaria activa;

- третичный скрытый сифилис - S. lertiaria latens;

- скрытый сифилис (ранний, поздний и неуточненный) - S. latens;

- сифилис плода - S. fetalis;

- ранний врожденный сифилис - S. congenila praecox;

- поздний врожденный сифилис - S. congenita tarda;

- скрытый врожденный сифилис (ранний, поздний) - S. congenita latens;

- висцеральный сифилис (с указанием пораженного органа) - S. visceralis;

- сифилис нервной системы - Neurosyphilis.

Под скрытым сифилисом понимают такой период, когда клинических признаков заболевания нет, но серологические реакции крови положительные. Если заболевание длится не более 2 лет, ставят диагноз «ранний скрытый сифилис»; если сроки заражения установить не удается, диагнозом будет «скрытый неуточненный сифилис».

Ранний врожденный сифилис диагностируют у детей до 2 лет, а при отсутствии клинических проявлений врожденного сифилиса и положительных серологических реакций ставят диагноз скрытого раннего врожденного сифилиса. Сифилис нервной системы, в том числе спинная сухотка и прогрессивный паралич, рассматривается в курсе неврологии и психиатрии.

Инкубационный период

Уже через несколько часов с момента внедрения бледных трепонем в организм они попадают в лимфатические и кровеносные сосуды и быстро распространяются по всему организму. При этом лимфатическая система служит местом их наиболее интенсивного размножения. Несмотря на быструю диссеминацию возбудителя, видимая ответная реакция организма на внедрившуюся инфекцию, т.е. клинические проявления болезни, сравнительно долго отсутствует.

Длительность инкубационного периода вариабельна и зависит от многих факторов (табл. 7). Самая короткая инкубация при сифилисе, описанная в литературе, равнялась 8 дням, наибольшая - 107. Сегодня признано, что продолжительность инкубационного периода при сифилисе составляет 20-40 дней (в среднем - 30 дней).

Таблица 7.Факторы, влияющие на продолжительность инкубационного периода

Прием малых доз антибиотиков по поводу других заболеваний (гонореи при одновременном заражении сифилисом и гонореей, ангины, гриппа, катара верхних дыхательных путей и др.) влечет за собой не только удлинение инкубационного периода, но и извращение последующего клинического течения сифилитической инфекции.

В связи с этим больных острой гонореей без выявленного источника заражения необходимо после окончания лечения наблюдать на протяжении 6 мес либо лечить сразу по схемам превентивного лечения сифилиса.

Клинические проявления Первичный период

Для первичного периода сифилиса главными симптомами являются твердый шанкр и поражение лимфатических узлов и сосудов (лимфаденит и лимфангит). В конце первичного периода у отдельных больных могут наблюдаться продромальные явления (головная боль, слабость, недомогание, боли в костях, суставах, мышцах, усиливающиеся по ночам, умеренная лихорадка).

Твердый шанкр(ulcus durum) может развиться на любом участке кожного покрова или слизистых оболочек, но всегда на месте внедрения инфекции. В типичных случаях твердый шанкр представляет собой поверхностную, гладкую, резко отграниченную, безболезненную эрозию или язву с правильными округлыми или овальными очертаниями, синюшно-красного цвета, отделяющую скудную сукровичную жидкость. При ощупывании под ней обнаруживают плотноэластический инфильтрат, что служит одним из основных признаков твердого шанкра (рис. 58).

Размеры твердого шанкра обычно небольшие (с ноготь мизинца). Иногда он очень мал, не больше конопляного зерна. Дно шанкра гладкое, блестящее от выделяющейся серозной жидкости, нередко приподнято над окружающей кожей находящимся под ним инфильтратом (рис. 59). Края или находятся на одном уровне с дном, или покато опускаются к нему. Цвет эрозии чаще синюшно-красный. У пожилых людей и алкоголиков на этом фоне видны отдельные темноватые точки кровоизлияний (петехиальный твердый шанкр). Нередко эрозия, обычно в центре, покрыта вязкой, плотно сидящей серовато-желтой пленкой (дифтероидный твердый шанкр). Примерно у 40% больных эрозия трансформируется в более или менее глубокую язву с плотными краями и дном, покрытым грязносерым налетом; отделяемое при этом более обильное, иногда с примесью гноя (рис. 60). В зависимости от локализации, реактивности организма, присоединения вторичной инфекции возможны разновидности твердого шанкра (табл. 8) (рис. 61-62).

Таблица 8.Разновидности твердого шанкра

Твердый шанкр существует в среднем 1-1,5 мес и даже без лечения постепенно заживает. На месте эрозивного шанкра никаких следов, как правило, не остается, лишь при рассасывании мощного уплотнения на коже иногда длительно может сохраняться пигментное пятно темно-бурого, порой - почти черного цвета. После язвенного твердого шанкра остается поверхностный округлый рубец, окруженный кольцом пигментации.

В 60% случаев твердый шанкр одиночен, в других случаях он множественный, что объясняется внедрением трепонем сразу через несколько повреждений кожного покрова. У мужчин «скрытый» шанкр может локализоваться в уретре, обычно в ладьевидной ямке, симптомами напоминая гонорею. Выделения цвета мясных помоев, паховые бубоны и уплотнение полового члена, обнаруживаемое при ощупывании, помогают установить диагноз.

У женщин твердый шанкр в 12-20% случаев локализуется на шейке матки, не вызывая субъективных ощущений, он может быть обнаружен лишь при специальном исследовании зеркалами. При подобной локализации сопутствующий бубон обычно развивается глубоко в тазовых лимфатических узлах.

Кроме типичных твердых шанкров и их разновидностей, крайне редко могут встречаться так называемые атипичные шанкры, распознавание которых затруднено.

Разновидности атипичных твердых шанкров:

- ндуративный отек;

- шанкр-панариций;

- шанкр-амигдалит.

Индуративный отек(oedema mdurativum) представляет собой уплотнение без эрозии язвы всего полового члена или большой половой губы; отек имеет пружиняще-плотную консистенцию, бледно-розовую или синюшно-красную окраску (рис. 63). Поражение это довольно стойкое, без лечения может держаться несколько месяцев.

Шанкр-панарицийпо субъективным ощущениям напоминает обычный панариций. Дистальная фаланга (чаще - указательного пальца) припухает, становится багрово-красной, мягкие ткани плотно инфильтрированы. Шанкр-панариций имеет вид глубокой, с неровными краями и дном, язвы, покрытой грязно-серым налетом. Сходство с панарицием усиливают резкие боли. Процесс затягивается на многие недели, ноготь нередко при этом отторгается.

Шанкр-амигдалитследует отличать от типичных шанкров на миндалине: последняя распухает, краснеет, становится плотной, глотание болезненно, повышается температура тела, появляются общее недомогание и головные боли, особенно в области затылка. Сопутствующий бубон также нередко болезненный. Односторонность поражения, резкая плотность миндалины, порой характерный вид сопутствующих бубонов, - все это позволяет правильно распознать и эту форму шанкра.

Регионарный лимфаденит (сопутствующий бубон) - почти постоянный признак первичного сифилиса. Развивается всегда в близлежащих к шанкру лимфатических узлах. При локализации шанкра на половых органах бубон развивается в паховых областях, при локализации на соске - в подмышечной впадине. Лимфатические узлы увеличены, безболезненны, плотны, подвижны, кожа над ними не изменена. Поражены, как правило, несколько желез в виде конгломерата. Регионарный лимфаденит становится заметным в среднем через 1 нед после появления твердого шанкра. При твердом шанкре, осложненном вторичной инфекцией, сопутствующий бубон может принять островоспалительный и даже гнойный характер.

Регионарный лимфангоит: иногда между твердым шанкром и сопутствующим бубоном прощупывается плотный, подвижный и безболезненный тяж толщиной от струны до гусиного пера. Обычная локализация его - спинка полового члена.

К концу первичного периода постепенно увеличиваются все лимфатические узлы, что именуется сифилитическим полиаденитом. Лимфатические узлы плотные, подвижные, безболезненные. В дальнейшем полиаденит становится одним из важнейших признаков вторичного сифилиса.

Осложнения твердого шанкра.Баланит - воспаление головки полового члена, баланопостит - воспаление головки и внутреннего листка крайней плоти, у женщин - соответственно вульвит и вульвовагинит. Эти осложнения могут возникнуть при нарушении гигиены половых органов, при скоплении разлагающейся спермы и мацерации эпидермиса, что создает условия для размножения стрептококков, стафилококков, дрожжеподобных грибов. В таких случаях клиническая картина твердого шанкра оказывается замаскированной.

Фимоз - сужение отверстия препуциального мешка, которое является следствием баланопостита: крайняя плоть отекает и не может быть отодвинута за головку полового члена; из препуциального мешка выделяется сливкообразный или жидкий гной. При фимозе не всегда удается прощупать скрытый под крайней плотью твердый шанкр.

Парафимоз, «удавка», развивается в результате насильственного обнажения головки полового члена при фимозе; отечная крайняя плоть, не возвращаясь в нормальное положение, вызывает ущемление головки и ее отек (рис. 64). В дальнейшем могут развиться явления некроза и изъязвления.

Гангренизация. У ослабленных людей, алкоголиков, а также у лиц с запущенными случаями заболевания на поверхности твердого шанкра могут появиться сероватые, плотно сидящие струпы омертвевшей ткани, при отторжении которых образуются язвенные дефекты. В окружности отмечается ярко-красная зона реактивного воспаления.

Фагеденизация. Если гангренизация распространяется не только вглубь, но и по периферии язвы, это свидетельствует о фагеденизации. При этом язва занимает большую площадь, обусловливает общую интоксикацию и даже отторжение части или всего пораженного органа.

Дифференциальная диагностика твердого шанкрас другими поражениями половых органов представляет известные трудности, так как существует ряд заболеваний различной этиологии, имеющих большое сходство с сифилисом. При любых эрозивных или язвенных поражениях половых органов, промежности и полости рта необходимы лабораторные исследования для исключения сифилитической природы заболевания. Кроме того, не следует забывать, что дифференцировать первичный сифилис приходится также с эрозивно-язвенными поражениями при других инфекционных заболеваниях (тиф, скарлатина, дифтерия, холера, сап и др.).

Осложнения – фимоз, парафимоз. Наиболее тяжелым осложнением твердого шанкра у мужчин - гангренизации и фагеденизация полового члена - значительно нарушено общее состояние, возникают боли, повышается температура тела, наступает бессонница.