Лечение. При лёгкой степени алкогольного опьянения лечения не требуется

При лёгкой степени алкогольного опьянения лечения не требуется. Не­обходимость лечения и госпитализации при средней степени алкогольно­го опьянения зависит от показателей сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Тяжёлая степень опьянения или алкогольная кома служат абсо­лютным показанием для оказания неотложной медицинской помощи.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для госпитализации аналогичны таковым при других отравле­ниях (см. статью «Отравления»).

Отдельного рассмотрения требует вопрос о сочетанном алкогольном (наркотическом) опьянении и тяжёлых соматоневрологических состояниях. В ряде регионов существует практика специализированного оказания медицинской помощи таким больным (например, «пьяная травма»).

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Проведение дезинтоксикации (обильное питьё).

• Обеспечение покоя и сна.

• Обращение к наркологу по месту жительства.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при других отрав­лениях (см. статью «Отравления»).

• Назначение ЛС, угнетающих ЦНС (потенцирование эффекта угнете­ния ЦНС).

ЮРИДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

Обеспечение безопасности на современных высокотехнологических про­изводствах, управление транспортными средствами требуют строго контро­ля за употреблением психоактивных средств, наиболее распространённым из которых (способных привести к трагическим последствиям), считают алкоголь.

Медицинское освидетельствование лиц, управляющих транспортным средством, регламентировано Постановлением Правительства РФ от 26 де­кабря 2002 г. № 930 «Об утверждении правил медицинского освидетельс­твования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформление его результатов», Приказа Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опь­янения» и Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10 января 2006 г. № 1 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июля 2003 г. № 308».

Критерии, при наличии которых имеются достаточные основания пола­гать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьяне­ния и подлежит направлению на медицинское освидетельствование пере­числены ниже.

• Запах алкоголя изо рта.

• Неустойчивость позы, шаткость походки.

• Нарушение речи.

• Выраженное дрожание пальцев рук.

• Резкое изменение окраски кожных покровов лица.

•Поведение, не соответствующее обстановке.

Инструкция по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянениялица, которое управляет транспортным средством, приведена ниже, а образец учётной формы 307/у-05 «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» в разделе «Приложения».

1. Медицинское освидетельствование на состояние опьянения лица, ко­торое управляет транспортным средством (далее освидетельствование), проводят в медицинских организациях, имеющих лицензию на осу­ществление медицинской деятельности, включающей работы и услуги по медицинскому (наркологическому) освидетельствованию.

2. Освидетельствование проводят на основании протокола о направлении на освидетельствование, подписанного должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопас­ностью движения и эксплуатации транспортного средства, и водителем транспортного средства, в отношении которого применяется данная мера обеспечения производства по делу об административном право­нарушении.

3. Освидетельствование проводят как непосредственно в медицинских организациях, так и в специально оборудованных для этой цели пе­редвижных пунктах (автомобилях), соответствующих установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации требованиям.

4. Освидетельствование проводит врач (в сельской местности, при не­возможности проведения освидетельствования врачом — фельдшер), прошедший на базе наркологического учреждения подготовку по воп­росам проведения медицинского освидетельствования по программе, утверждённой приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308. Прохождение подготовки подтверждается документом произвольной формы с указанием даты выдачи, подписью руководителя наркологи­ческого учреждения и печатью учреждения. Срок действия документа составляет 3 года. При изменении порядка медицинского освидетельс­твования проводят дополнительную подготовку врачей (фельдшеров).

5. По результатам освидетельствования составляют в 2 экземплярах акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, ко­торое управляет транспортным средством, (далее Акт) с указанием даты освидетельствования и номера, соответствующего номеру регистрации освидетельствования в Журнале регистрации медицинских освидетель­ствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспорт­ными средствами, (далее Журнал), форма которого утверждена прика­зом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308.

6. При заполнении Акта фамилия, имя и отчество лица, освидетельствуемого на состояние опьянения, (далее освидетельствуемый) указывают на основании документа, удостоверяющего личность, а при отсутствии такого документа — со слов освидетельствуемого либо лица, его сопро­вождающего, с соответствующей отметкой об этом в Акте. Все пункты Акта заполняют без каких-либо сокращений и подчеркиваний, разбор­чиво. Акт подписывает врач (фельдшер), проводивший освидетельство­вание, и его заверяют печатью медицинской организации, в которой проводилось освидетельствование. В Акте в соответствующих графах описывают внешний вид освидетельствуемого, его поведение, эмоцио­нальный фон, особенности речи, вегетососудистые реакции, состояние двигательной сферы, жалобы на свое состояние, отмечают наличие или отсутствие запаха алкоголя изо рта.

7. При освидетельствовании могут использоваться зарегистрированные изделия медицинского назначения индикации и измерения, и меди­цинские технологии, разрешённые к применению.

8.Для количественного определения алкоголя в выдыхаемом воздухе и в биологических объектах используют технические средства, проверенные в установленном Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии порядке, тип которых внесён в государственный реестр утверждённых типов средств измерений, и проверку которых в процессе эксплуатации осуществляют в установленном порядке.

9. Средство (вещество), вызвавшее опьянение, за исключением алкоголя, определяют по результатам химико-токсикологического исследования биологического объекта, проводимого на средство (вещество) или его метаболиты в установленном порядке.

10. Конкретное изделие медицинского назначения или метод (медицин­скую технологию) для определения алкоголя в выдыхаемом воздухе, отвечающее требованиям пунктов 7 и 8 настоящей Инструкции, кон­кретный биологический объект, отбираемый для направления на ла­бораторное химико-токсикологическое исследование, в каждом случае определяет врач (фельдшер), проводящий освидетельствование.

11. При освидетельствовании во всех случаях осуществляют исследова­ние выдыхаемого воздуха на алкоголь. Результаты исследования выды­хаемого воздуха на наличие алкоголя заносят в Акт.

12. При наличии клинических признаков опьянения и отрицательном ре­зультате определения алкоголя в выдыхаемом воздухе отбирают пробу биологического объекта для направления на химико-токсикологичес­кое исследование с целью определения средств (веществ) или их мета­болитов, (за исключением алкоголя), вызвавших опьянение. В пункте 16 Акта указывают, какой биологический объект взят для проведения химико-токсикологического исследования.

13. В случае отказа освидетельствуемого от освидетельствования в Журнале делают запись «от освидетельствования отказался». В случае отказа освидетельствуемого от того или иного предусмотренного вида исследования в рамках проводимого освидетельствования, освидетель­ствование прекращают, Акт не заполняют, в протоколе о направлении на освидетельствование и в Журнале указывают «от освидетельствова­ния отказался».

14. Если проведение освидетельствования в полном объёме не представ­ляется возможным из-за состояния освидетельствуемого, в Акте (по каждому пункту) указываются причины, по которым не было выполне­но то или иное исследование.

15. На основании результатов освидетельствования выносят заключе­ние о состоянии освидетельствуемого на момент освидетельствования. Основой для вынесения заключения служит наличие или отсутствие клинических признаков опьянения. В зависимости от результатов ос­видетельствования выносят заключение с одной из следующих форму­лировок.

o Состояние опьянения не установлено.

o Установлено состояние опьянения.

o При второй формулировке указание вещества (средства), вызвавшего опьянение, в заключении Акта не отмечают.

16. Заключение о состоянии опьянения в результате употребления алкоголя выносят при наличии клинических признаков опьянения и положительных результатах определения алкоголя в выдыхаемом воздухе при помощи одного из технических средств измерения, проведённых 20-минутным интервалом между этими исследованиями, или при при­менении не менее двух разных технических средств индикации на на­личие алкоголя в выдыхаемом воздухе с использованием их обоих при каждом исследовании, проведённом с интервалом 20 мин. В пункте 16 Акта отмечают, что забор биологического объекта для химико-токси­кологического исследования не осуществлялся.

17. Заключение о состоянии опьянения в результате употребления нар­котических средств, психотропных или иных, вызывающих опьянение веществ, выносят при наличии клинических признаков опьянения и обнаружении при химико-токсикологическом исследовании биологи­ческого объекта одного или нескольких наркотических средств, психо­тропных или иных вызывающих опьянение веществ, или их метаболи­тов, вне зависимости от их концентрации (количества).

18. При наличии клинических признаков опьянения, отрицательных ре­зультатах исследования на наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе и невозможности лабораторным химико-токсикологическим исследова­нием установить наличие в организме освидетельствуемого наркоти­ческого средства, психотропного или иного, вызвавшее опьянение ве­щества, выносят заключение о наличии опьянения не установленным веществом.

19. В случаях, предусмотренных двумя вышеприведёнными пунктами на­стоящей Инструкции, Акт заполняют в полном объёме кроме заключе­ния. Должностному лицу, которому предоставлено право государствен­ного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства, выдают заверенную печатью медицинской ор­ганизации и подписью врача (фельдшера), проводившего освидетель­ствование, справку произвольной формы, в которой отражают, что по результатам освидетельствования обнаружены клинические признаки, позволяющие предположить наличие опьянения, окончательное за­ключение будет вынесено по получении результатов химико-токсико­логического исследования биологического объекта.

20. Результаты химико-токсикологического исследования на наркотичес­кие средства, психотропные и иные вызывающие опьянение вещества заносят в Акт после их получения с вынесением окончательного за­ключения. Подлинник результатов химико-токсикологического иссле­дования, заверенный подписью специалиста, проводившего исследова­ние, приобщают ко второму экземпляру Акта.

21. Положительный результат химико-токсикологического исследования служит основанием для вынесения заключения о наличии опьянения в соответствии с пунктом 17 настоящей Инструкции. При получении отрицательных результатов химико-токсикологических исследовании заполненный Акт тщательно анализирует руководитель (заместитель руководителя) медицинской организации, в которой было проведено освидетельствование, и по результатам анализа с учётом значимости и степени выраженности каждого описанного в Акте признака опьянения выносит заключение либо об отсутствии у освидетельствуемого опьянения, либо о наличии опьянения не установленным веществом.

В обоих указанных вариантах заключения Акт подписывают руково­дитель (заместитель руководителя) медицинской организации и врач (фельдшер), проводивший освидетельствование, а при его отсутс­твии _ один из врачей (фельдшеров) этой медицинской организации, прошедших соответствующую специальную подготовку по програм­ме подготовки врачей (фельдшеров) по вопросам проведения меди­цинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами. По завершению оформления Акта его первый экземпляр выдают (высылают) должностному лицу, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства. Вто­рой экземпляр Акта остаётся в медицинской организации, в которой произведено освидетельствование, и хранится в течение 3 лет.

22. При оказании неотложной медицинской помощи в медицинских ор­ганизациях лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшес­твиях и находящимся в тяжёлом состоянии, вне зависимости от нали­чия или отсутствия протокола о направлении на освидетельствование, подписанного должностным лицом, которому предоставлено право го­сударственного надзора и контроля за безопасностью движения и экс­плуатации транспортного средства, заключение о наличии опьянения выносят по результатам химико-токсикологического исследования био­логического объекта (кровь или моча), проводимого в установленном порядке, при наличии абсолютного этилового спирта в концентрации 0,5 и более грамм на литр крови, либо при обнаружении наркотических средств, психотропных или иных вызывающих опьянение веществ, вне зависимости от их концентрации. Применительно к настоящему пункту Инструкции для вынесения заключения об установленном опьянении необходимо наличие у медицинской организации, оказывающей неот­ложную помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшест­виях, лицензии на медицинскую деятельность, включающей работы и услуги по специальности клиническая лабораторная диагностика (при этом наличие в перечне работы и услуги по медицинскому (нарко­логическому) освидетельствованию не требуется); либо биологический объект может направляться на договорной основе в лабораторию, про­водящую химико-токсикологические исследования в установленном порядке. Акт заполняют только при наличии протокола о направлении на освидетельствование.

Нередко на медицинское освидетельствование направляют работников предприятий, учреждений и организаций в связи с возможностью расторжения трудового договора (контракта) по инициативе администрации в случае появления на работе в нетрезвом состоянии, наркотического или токсического опьянения. В отношении этих лиц, рекомендовано руководствоваться документами «Временная инструкция о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» Минздрава СССР от 01.09.1988 № 06-14/33-14 и методическими указаниями «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» Минздрава СССР от 01.09.1988 № 06-14/33-14. Эти инструкция и методические указания отменены приказом Минздрава РФ от 12 августа 2003 г. № 399 «О признании не действующими на территории Российской Федерации документов Минздрава СССР» в части медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами, но остаётся применима для решения вопроса о наличии состояния алко­гольного опьянения в других ситуациях (нахождение на рабочем месте в состоянии опьянения, госпитализация в стационары и др.).

В этих случаях одной из задач медицинского освидетельствования слу­жит своевременное отстранение нетрезвого работника от работы. Однако при освидетельствовании могут быть выявлены и другие, не обусловлен­ные нетрезвым состоянием, расстройства здоровья, повышающие риск возникновения несчастных случаев при работе, связанной с источниками повышенной опасности. В таких случаях, одной из возможных формулиро­вок заключения специалиста может быть: «Трезв, но имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источ­ником повышенной опасности по состоянию здоровья». Выявление таких состояний считают медицинским показанием для отстранения освидетельствуемого лица от деятельности, связанной с управлением источником по­вышенной опасности по состоянию здоровья.

Показанием к отстранению от работы с источником повышенной опас­ности служит выявление симптомокомплексов острых или хронических заболеваний в стадии обострения, переутомления или других выраженных нарушений функционального состояния, сопровождающихся снижением работоспособности и повышением риска несчастных случаев.

О нарушениях функционального состояния могут свидетельствовать сле­дующие признаки.

• Изменения в психической сфере (нарушения восприятия, сознания, ориентировки, мышления, выраженные эмоционально-волевые нару­шения, сонливость).

• Вегетососудистые нарушения (повышение температуры тела, одышка, выраженная тахикардия или брадикардия, появление нарушений ритма сердца, не свойственные для освидетельствуемого выраженные повы­шение или снижение АД, выраженный тремор век, языка, конечнос­тей).

• Нервно-мышечные расстройства (нарушения походки, неустойчивость в позе Ромберга, ошибки при выполнении координаторных проб, за­торможенность реакций, появление нистагма, жалобы на головокружение, резкую головную боль).

Помимо собственно нетрезвого состояния, в ходе обследования нередко диагностируют синдромы, обусловленные предшествующим потреблением спиртных напитков, при которых, однако, этиловый спирт в организме не обнаруживают. Поскольку заключение о состоянии освидетельствуемо­го может выноситься только на момент их обследования, необходимых данных для установления нетрезвого состояния в указанных случаях не имеется. Тем не менее, выявление признаков нарушений функций, ко­торые предположительно могут быть обусловлены предшествующей алко­гольной интоксикацией, но не являются строго специфичными и могут развиваться при различных заболеваниях и состояниях, и своевременное отстранение освидетельствуемого от работы с источниками повышенной опасности имеет немаловажное профилактическое значение без уточнения в заключении конкретно причины, вызвавшей расстройства. Вопросы трудоспособности решают в общем порядке.

СОСТОЯНИЕ ОДУРМАНИВАНИЯ, ВЫЗВАННОЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ ИЛИ ДРУГИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Наличие клинических симптомов опьянения при отсутствии запаха алкоголя изо рта и отрицательных химических проб на алкоголь может на­блюдаться при опьянении (одурманивании), вызванном наркотическими или другими одурманивающими средствами.

В этих случаях для подтверждения диагноза наркотического или токси­команического опьянения наряду с подробным описанием клинических симптомов опьянения необходимы результаты химических исследований, подтверждающих употребление освидетельствуемым конкретного вещест­ва, оказывающего наркотическое или токсикоманическое воздействие, и на основании которых выносят заключение о наркотическом опьянении или опьянении, вызванном потреблением других одурманивающих средств (симптомы см. в статье «Отравления»).

АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Алкогольный абстинентный синдром — комплекс соматических, невро­логических и психических нарушений, возникающих у больных алкого­лизмом вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительного и массивного злоупотребления алкоголем.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Алкогольный абстинентный синдром развивается только у больных ал­коголизмом в результате прекращения приёма алкоголя (например, при прекращении запоя).

Выделяют следующие факторы, способствующие развитию алкогольного абстинентного синдрома.

• Депривация этанола у толерантных к нему лиц.

• Интоксикация продуктами окислительного метаболизма этанола.

• Метаболические нарушения, развивающиеся при хронической алкого­лизации (в том числе связанные с неполноценным питанием больных алкоголизмом).

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Неосложнённое абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя. Характерны желание употребить алкоголь, тремор языка, век или вытянутых рук, усиленная потливость, тошнота и рвота, тахикар­дия, артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение, головная боль, бессонница, чувство недомогания или слабости, эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии, де­прессивные и дисфорические расстройства.

• Абстинентное состояние с судорожными припадками вызванное упот­реблением алкоголя. Проявляется теми же симптомами, что и неос­ложнённое абстинентное состояние, а также развиваются большие судорожные припадки.

• Абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя. Характерны те же симптомы, что и при неосложнённой абстиненции в сочетании с острым психотическим состоянием, протекающим с расстройством сознания, галлюцинациями, бредом, возбуждением и сопутствующими соматическими расстройствами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Алкогольный абстинентный синдром развивается у больных со сформи­ровавшейся физической зависимостью от алкоголя (алкоголизм II или III стадии) через несколько часов после последнего употребления алкоголя и длится от 2—3 сут до 2-3 нед и более. Синдрому предшествует длительный период злоупотребления спиртными напитками. Пациент жалуется на раз­битость, слабость, головную боль, тошноту, отсутствие аппетита, сухость во рту, жажду, тягу к спиртным напиткам. Характерны симптомы психи­ческих (астения, подавленное настроение, тоска, тревога, раздражитель­ность, дисфория, бессонница или прерывистый сон, ночные страхи, дви­гательное беспокойство, сильное влечение к алкоголю, в тяжёлых случаях эпизодические иллюзии и галлюцинации) и неврологических (тремор рук, век, языка, головокружение, нарушение координации движений, нистагм; в тяжёлых случаях эпилептиформные припадки) нарушений. Отмечают соматовегетативные симптомы: гипергидроз, тахикардия и тахиаритмия, подъём АД, одышка, гиперемия кожных покровов, повышение температуры тела.

Алкогольный абстинентный синдром может осложниться сочетанием с неблагоприятным преморбидным фоном (ЧМТ в анамнезе, психические заболевания, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.), наличием сопутс­твующей патологии (острый воспалительный процесс любой локализации, острая висцеропатия — нефропатия, гепатопатия и др.), развитием психо­моторного возбуждения и/или психотической симптоматики (делирий).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с постинтоксикационным синдромом. При алкогольном абстинентном синдроме опохмеление сни­мает (или уменьшает) тягостные явления, наблюдаемые при лишении ал­коголя. Характерно наличие патологического влечения (тяги) к спиртным напиткам, анамнестические данные об алкоголизме.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Рекомендации в большей степени зависят от особенностей соматоневрологического проявления алкогольного абстинентного синдрома.

• Обеспечение обильного питья и покоя для пациента.

• Профилактика аспирации рвотных масс.