Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».

• Гарантирует оказание психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами на основе принципов законности, гу­манности и соблюдения прав человека и гражданина.

• Устанавливает добровольность обращения за психиатрической помо­щью, которая оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением специально предусмотренных случаев (несовершеннолетние в возрасте до 15 лет, а также лица, признанные судом недееспособными), когда психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей: родителей, усы­новителей, опекунов.

• Предусматривает исключения из принципа добровольного обращения (при госпитализации в психиатрический стационар, и в амбулаторной практике), т.е. возможность оказания помощи психически больным в недобровольном порядке без их согласия (или без согласия их законных представителей).

ПОРЯДОК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР

Оказание психиатрической помощи обычно начинают с психиатрического освидетельствования, чтобы определить, имеется ли у обследуемого психическое расстройство, нуждается ли он в психиатрической помощи, и если нуждается, то в каком виде. Освидетельствование нельзя проводить заочно, без личного контакта врача с пациентом. Для того чтобы освидетельствование считалось добровольным, достаточно устного согласия на беседу с психиатром.

Недобровольное освидетельствование по закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» может проводиться только при наличии определённых оснований, а именно тогда, когда психиатр предполагает у обследуемого тяжёлое психическое расстройство, которое обусловливает следующие нарушения.

• Непосредственную опасность пациента для себя или окружающих лиц.

• Беспомощность больного, т.е. его неспособность самостоятельно удов­летворять основные жизненные потребности.

• Вероятность существенного вреда здоровью пациента вследствие ухуд­шения психического состояния, если больной не получит психиатри­ческой помощи.

Ниже приведены основные показания для проведения недобровольного освидетельствования.

• Тяжёлое психическое расстройство лишающее больного способности правильно понимать (оценивать) окружающее, собственную личность и принимать обдуманные решения: психозы с галлюцинациями, бре­дом, нарушениями и изменениями сознания, глубокими депрессиями, маниакальными состояниями и другими нарушениями, а также врож­дённое (олигофрению) и приобретённое (деменцию) слабоумие.

• Опасность для самого больного (вероятность самоубийства и самопов­реждений), и для окружающих его лиц (вероятность причинения вреда их жизни и здоровью).

• Беспомощность — понятие наиболее применимое к случаям глубокого слабоумия (например, олигофрения в степени идиотии или старческое слабоумие).

• Существенный вред здоровью, включающий иные тяжёлые психичес­кие расстройства (например, маниакальное состояние).

Главная трудность заключается в том, что решение о недобровольном освидетельствовании принимают ещё до того, как врач-психиатр увидел больного. В связи с этим многое зависит от полноты и объективности пре­доставляемых врачом скорой медицинской помощи сведений, от точности описания окружающими поведения и высказываний лица, в отношении которого ставится вопрос о недобровольном психиатрическом освиде­тельствовании. В таких случаях по поводу проведения недобровольного психиатрического освидетельствования следует обращаться к участковому психиатру в психоневрологический диспансер или в экстренных случаях на скорую психиатрическую помощь.

Рис.14-1. Действие врача линейной бригады СМП при подозрении на острое психотическое состояние.

В соответствии с законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» решение о недобровольном психиатричес­ком освидетельствовании принимает психиатр по заявлению (родственни­ков лица, подлежащего освидетельствованию, врача любой специальности, должностных лиц и иных граждан), содержащему сведения о наличии вышеуказанных оснований. В неотложных случаях, когда лицо представляет опасность для себя и окружающих лиц, заявление может быть устным, а психиатр принимает решение об освидетельствовании без дополнительных санкций с чьей-либо стороны. Если врач-психиатр не усматривает в поступившем заявлении законных оснований для недобровольного освидетельствования, то он отказывает заявителю в письменном виде. Врач любой специальности может рекомендовать своему пациенту добровольно обратиться к психиатру для психиатрического освидетельствования с целью консультации и психиатрической помощи, либо при наличии опре­делённых оснований подать заявление о недобровольном психиатрическом освидетельствовании в установленном законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» порядке.

Только по результатам психиатрического осмотра освидетельствованное лицо может быть признано:

• не нуждающимся в психиатрической помощи;

• нуждающимся в амбулаторной психиатрической помощи;

• нуждающимся в госпитализации в психиатрический стационар.

ДИАГНОСТИКА

• Врач линейной бригады скорой медицинской помощи должен уметь выявить психические отклонения у больного и, в случае необходимос­ти, организовать освидетельствование и лечение этого больного в спе­циализированном психиатрическом учреждении. Для этого необходи­мо оценить поведение больного в различных ситуациях, его отношение к окружающим лицам, к своей профессии, его вкусы, изучить жесты, мимику.

• Обычно оперативного решения требует вопрос о необходимости ско­рой или неотложной психиатрической помощи, направленной в пер­вую очередь на купирование психомоторного возбуждения и предот­вращение социально опасных действий.

• Для врача линейной бригады скорой медицинской помощи особый интерес представляют наиболее распространённые психотические рас­стройства: возбуждение и агрессивность, состояния изменённого со­знания, суицидальное поведение. Как правило, врач скорой медицинс­кой помощи в своей практике часто вынужден оказывать медицинскую помощь лицам в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или абстинентного синдрома.

ОСТРЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ И АГРЕССИВНОСТЬ

Психомоторное возбуждение выражается в двигательном беспокойстве разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных дейс­твий), часто сопровождается речевыми расстройствами и агрессивностью. Психомоторное возбуждение и агрессивность бывают синдромальными проявлениями основного психического заболевания, в связи с чем своего отдельного кода в МКБ-10 не имеют.

Больной в состоянии психомоторного возбуждения может быть опасен для окружающих и для себя. Психомоторное возбуждение, как правило, служит проявлением острого психоза, требующее неотложных мероприятий.

Этиология и патогенез

Психомоторное возбуждение может быть проявлением острого психоза любого генеза: эндогенного, экзогенного, экзогенно-органического, психогенного. Реже оно возникает при других психических расстройствах: психопатиях возбудимого круга, эпилепсии, слабоумии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от синдрома, лежащего в основе возбуждения, выделяют несколько видов возбуждения.

• Галлюиинаторно-бредовое.

• Кататоническое и гебефренное.

• Депрессивное.

• Маниакальное.

• Эпилептическое.

• Психогенное.

• Психопатическое.

Клиническая картина

Диагностика не представляет особых трудностей. Важно оценить степень возможной агрессии больного и попытаться пред­положить причину возбуждения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика причин психомоторного возбуждения (за исключением ЧМТ) на догоспитальном этапе не имеет большого значения. Тем не менее, все виды возбуждения имеют свои клинические особенности.

• Галлюцинаторно-бредовое возбуждение определяется содержанием бредовых и галлюцинаторных переживаний. Больные могут разговари­вать с невидимыми собеседниками, спасаться от мнимых преследова­телей или, напротив, нападать на окружающих с целью самообороны.

• Для кататонического возбуждения характерны бессмысленные, вычур­ные движения, двигательные стереотипии. Возможны импульсивные действия, негативизм, вербигерации (однообразное повторение одних и тех же междометий, слов, коротких предложений).

• При гебефренном возбуждении поведение больных нелепое, дурашливое, парадоксально вычурное. Они кривляются, гримасничают, прыгают, ку­выркаются и др. Их высказывания нелепы. Определить чёткую разницу между кататоническим и гебефренным возбуждением удаётся не всегда.

• Возбуждение при депрессии проявляется сочетанием аффекта тоски с тревогой. На лице пациента выражаются душевные муки, в его выска­зываниях присутствуют страх и ожидание беды. Риск самоубийства у таких больных высок.

• Маниакальное возбуждение возникает на фоне патологически повы­шенного настроения. Больные суетливы, деятельны, вмешиваются во всё происходящее рядом и сразу же бросают начатое. В беседе крайне многословны, перескакивают с одной темы на другую.

• Эпилептическое возбуждение развивается при сумеречном расстройс­тве сознания у больных эпилепсией или органическими заболеваниями головного мозга. Возникновение и прекращение возбуждения имеют пароксизмальный характер. Автоматизированная деятельность сохра­нена, внешне поведение больного может казаться осознанным. Характерна полная амнезия на период расстройства сознания, Психогенное возбуждение возникает в ответ на непереносимую психо­травмирующую ситуацию, как правило, непосредственно угрожающую жизни больного. Возбуждение хаотично, бессмысленно. Больные кричат, мечутся, «в панике» бегут куда-то.

• Психопатическое возбуждение развивается на внешнюю ситуацию (но возбуждение при этом неадекватно её объективной значимости) у больных с отчётливыми психопатическими чертами характера. Боль­ной напряжён, злобен, агрессивен к «обидчику». Присутствует извест­ная театральность, демонстративность проявлений.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Следует обеспечить безопасность:

o больного (от возможных травм и ранений);

o окружающих лиц, от агрессивных поступков возбуждённого пациента.

• Нельзя провоцировать больного на агрессивные действия.

• Необходимо вызвать сотрудников милиции при сильном возбуждении.