Менопауза

Менопауза — это фаза климактерического периода, наступающая после окончания последнего менструального кровотечения у женщин. В это время постепенно, но прогрес­сирующе снижается функция яичников и развиваются разнообразные эндокринные, сома­тические и психические изменения.

У женщины менструальные кровотечения чаще прекращаются в 50—51 год. Посколь­ку ожидаемая продолжительность жизни женщин в настоящее время приближается к 80 годам, примерно треть жизни приходится на годы прекращения репродуктивной функ­ции. Перед менопаузой характер менструальных циклов нарушается, интервалы между менструациями становятся короче из-за сокращения продолжительности фолликулярной фазы цикла. Кроме того, несмотря на сохранение овуляторных циклов, содержание ФСГ иЛГ в плазме увеличивается. Таким образом, перед менопаузой яичники, по-видимому, ста­новятся менее чувствительными к гонадотропинам.

Менопауза свидетельствует об истощении фолликулов яичников. Уменьшение числа яйцеклеток начинается еще во внутриутробном периоде, а ко времени наступления мено­паузы остается лишь несколько яйцеклеток, которые, очевидно, лишены функции. В реп­родуктивном возрасте вследствие овуляции теряется лишь небольшое число яйцеклеток; большинство фолликулов и содержащихся в них яйцеклеток перестают функционировать в результате атрезии. Прекращение развития фолликулов приводит к снижению продук­ции эстрадиола и других гормонов, что в свою очередь обусловливает выпадение тормоз­ных влияний на гипоталамо-гипофизарные центры по механизму отрицательной обрат­ной связи. Вследствие этого возрастает содержание гонадотропинов в плазме, причем ко­личество ФСГ увеличивается раньше и в большей степени, чем ЛГ (см. рис. 331-1; рис. 331-6). Повышение уровня ФСГ по сравнению с уровнем ЛГ у женщин в постклимактерическом периоде может произойти в результате снижения секреции ингибина яичниками, менее быстрого клиренса ФСГ, чем ЛГ, из плазмы из-за большего содержания в нем сиаловых кислот, а также утра ты механизма положительной обратной связи, предполагающего влияние эстрадиола на продукцию ЛГ. Внутривенное введение ЛГРГ женщинам в посткли­мактерическом периоде способствует усилению секреции как ФСГ, так и ЛГ, что характер­но для повышенной секреторной активности гипоталамо-гипофизарной системы и при других формах первичной недостаточности яичников.

Рис. 331 -6. Различия в концентрации гормонов у женщин в репродуктивном возрасте и в период менопаузы.

Обозначения: ФСГ—фолликулостимулирующий гормон, ЛГ—лютеинизирующий гормон, Е, — эстрадиол-17, Е—эстрон, ⁴А — андростендион, Т — тестостерон. (По S. S. С. Yen a. R. В. Jaffe 1986, D. R. Mishell Jr. a. V. Davajan.)

В постклимактерический период яичники у женщин уменьшены в размерах, а сохра­нившиеся в них клетки имеют преимущественно стромальное происхождение. Содержание эстрогенов и андрогенов в плазме понижено, но они все же присутствуют в крови. До мено­паузы андростендион плазмы почти в равных долях продуцируют надпочечники и яични­ки; после менопаузы яичники уже не вырабатывают андростендион, вследствие чего содер­жание его снижается на 50% (см. рис. 331 -6). Однако в менопаузе яичники продолжают сек­ретировать тестостерон; по всей вероятности, эту функцию взяли на себя клетки стромы,

Эстрогены крови у овулирующих женщин имеют два источника. В среднем 60% про­дукции эстрогенов во время менструального цикла приходится на эстрадиол, образуемый главным образом яичниками, а остальная часть — на эстрон, продуцируемый в основном внежелезистыми тканями из андростендиона. После менопаузы внежелезистое образова­ние эстрогенов становится главным источником их синтеза. Яичники в менопаузе проду­цируют лишь минимальное количество эстрогенов, и оофорэктомия в этом периоде не со­провождается в дальнейшем сколько-нибудь заметным снижением их уровня. Содержа­ние в плазме эстрадиола, главного эстрогена, секретируемого фолликулами, у женщин в постклимактерическом периоде ниже, чем содержание эстрона. Скорость периферическо­го образования эстрона в период менопаузы у женщин несколько возрастает, так что про­дукция эстрона оказывается лишь ненамного меньшей, чем до менопаузы, несмотря на понижение уровня андростендиона в плазме. Поскольку основным местом внежелезистого образования эстрогенов служит жировая ткань, у тучных женщин в постклимактери­ческом периоде периферическое содержание эстрогенов может даже увеличиваться, так что общая скорость продукции этих соединений будет такой же или даже большей, чем у жен­щин в предклимактерическом периоде. Однако преимущественно будет образовываться эстрон, а не эстрадиол.

К наиболее частым симптомам менопаузы относятся вазомоторная неустойчивость (горячие приливы), атрофии эпителия мочеполовых путей и кожи, уменьшение размеров грудных желез и остеопороз. Примерно у 40% женщин в постклимактерическом периоде симптомы настолько выражены, что заставляют прибегать к помощи врача.

Патогенез горячих приливов неясен. Существует тесная связь во времени между нача­лом приливов и секреторными импульсами ЛГ. Определенную роль в возникновении это­го феномена могут играть также изменения метаболизма катехоламинов, простагланди­нов, эндорфинов или нейротензинов наряду с низкой продукцией эстрогенов.

Горячие приливы часто сопровождаются нервозностью, чувством тревоги, раздражитель­ностью и депрессией; их связь с дефицитом эстрогенов не доказана.

Уменьшение размеров органов женских половых путей и грудных желез во время ме­нопаузы — это следствие недостатка эстрогенов. Эндометрий становится тонким и атро­фичным (хотя у 20% женщин в постклимактерическом периоде регистрируют кистозную гиперплазию); аналогичным изменениям подвергается слизистая оболочка влагалища и мочеиспускательного канала.

Существует тесная взаимосвязь между снижением уровня эстрогенов и развитием ос­теопороза. Остеопороз — это страшное бедствие, сопровождающее старение. Примерно у 20% женщин и 10% мужчин в возрасте между 60 и 90 годами возникают переломы позвон­ка или бедренных костей, причем наиболее часто их наблюдают у пожилых женщин белой расы. Такие переломы служат основной причиной смертности и инвалидности, и связан­ная с переломами смертность колеблется от менее 10% в возрастной группе 60—64 года до 30% и более среди лиц старше 80 лет. На развитие остеопороза влияет множество факто­ров, включая диету, физическую активность, курение и общее состояние здоровья, но осо­бую роль в этом играет отсутствие эстрогенов. Женщины белой расы в постклимактери­ческом периоде более предрасположены к остеопорозу и его последствиям, поскольку у них и до менопаузы меньше плотность кости, а дальнейшее уменьшение этой плотности чревато для данной группы более тяжелыми последствиями. Еще одним доказательством того, что остеопороз — это болезнь отсутствия эстрогенов, служит более раннее его разви­тие у женщин с преждевременной менопаузой, обусловленной либо естественными причи­нами, либо хирургической кастрацией.