НЕВЕНЕРИЧЕСКИЕ ТРЕПОНЕМАТОЗЫ: ФРАМБЕЗИЯ, ПИНТА, ЭНДЕМИЧНЫЙ СИФИЛИС

Общие положения. Невенерические трепонематозы распространены в эконо­мически слабо развитых регионах. Фрамбезия, пинта и эндемичный сифилис отличаются от венерического сифилиса только по клиническим и эпидемиологи­ческим показателям. Фрамбезию и пинту вызывают трепонемы, условно объеди­ненные в один род микроорганизмов (возбудителем фрамбезии служит Treponema pertenue, пинты — Т. carateum), однако до сих пор не установлено никаких убе дительных морфологических или антигенных различий между Т. pertenue, Т. carateum и Т. pallidum. Этиологический агент эндемичного сифилиса обычно отождествляется с Т. pallidum и иногда обозначается как Т. pallidum endemicum. При пинте поражаются кожные покровы, при фрамбезии — кожные покровы и кости, а при эндемическом сифилисе—кожные покровы, кости и слизистые обо­лочки. Все эти заболевания имеют тенденцию развиваться и прогрессировать по определенным стадиям, которые, однако, никогда не бывают так четко выражены и точно предсказуемы, как при сифилисе. Врожденные формы заболевания и поражения сердечно-сосудистой и центральной нервной системы наблюдаются редко или совсем не выявляются при невенерических трепонематозах, тогда как весьма распространены при сифилисе. Совершенно не ясно, обусловлены ли кли­нические и эпидемиологические различия фрамбезии, пинты, эндемичного сифи­лиса и венерического сифилиса определенными факторами микроорганизма и окружающей среды или же они являются результатом неустановленных еще биологических различий этиологических агентов. Взаимоотношения трепонематозов суммированы в табл. 123-1.

Таблица 123-1. Этиология, эпидемиология и клинические проявления трепонематозов

Так как невенерические трепонематозы обычно приобретаются в детстве и трепонемная бактериемия развивается с течением времени, то передача инфек­ции при рождении от матери ребенку возможна только при проявлениях венерического сифилиса взрослых.

Эпидемиология. У некоторых популяций низших приматов выявляются анти­тела к трепонемам в тех районах Африки, где широко распространены заболева­ния людей фрамбезией и эндемичным сифилисом, а в кожных очагах пораже­ния и в лимфатических узлах животных, дающих положительные серологические реакции, обнаруживаются патогенные трепонемы. Эти трепонемы вызывают обра­зование очагов, напоминающих таковые при фрамбезии, у чувствительных к инфекции обезьян и хомяков.

Фрамбезией и эндемичным сифилисом болеют главным образом дети. Фрам­безия распространена во всем мире в районе тропиков Рака и Козерога, во влаж­ном теплом климате. Распространению фрамбезии среди детей способствуют низ­кий уровень жизни, несоблюдение правил гигиены, частые травмы кожных по­кровов. Распространение возбудителя происходит при прямом контакте с очагом поражения и, вероятно, при пассивном переносе возбудителя насекомыми. Энде­мичный сифилис распространен в сухом субтропическом или умеренном климате на континенте Африки, в восточном Средиземноморье, на Арабском полуострове и в центральной Азии, но не встречается в западном полушарии. Прямой кожный контакт как возможный путь заражения наблюдается реже, чем при фрамбезии. Поражение слизистых оболочек значительно чаще отмечается при прямом кон­такте через рот или загрязненные предметы домашнего обихода, такие как посуда и кухонная утварь. Венерический сифилис может распространяться и неполовыми путями, особенно среди детей; в этом случае наблюдаются домашние вспышки инфекции, когда скученность и нищета благоприятствуют распространению воз­будителя.

Пинта — наиболее доброкачественное заболевание этой группы, наблюдаю­щееся только в западном полушарии, хотя некоторые кожные очаги измененной пигментации, напоминающие поздние стадии пинты, могут наблюдаться при фрамбезии и эндемичном сифилисе. Болеют в основном дети в возрасте от 10 до 20 лет. Пинта относится к высококонтагиозным болезням, пути ее распростране­ния окончательно не установлены.

Массовая кампания по ликвидации эндемических невенерических трепоне­матозов, проведенная по инициативе Всемирной организации здравоохранения и Фонда ООН помощи детям в период с 1948 по 1969 г., оказалась необычайно успешной. В 46 странах было обследовано более 160 млн человек и приблизи­тельно 50 млн больных, контактных лиц и носителей скрытой инфекции были подвергнуты лечению. Эта программа имела большое значение. Во многих регио­нах, особенно сельских, распространенность активных случаев заболевания фрам­безией снизилась более чем с 20% до 1%. В Боснии (Югославия) эндемичный сифилис был ликвидирован — это единственный пример полной ликвидации энде­мического трепонематоза.

Ослабление деятельности по активному выявлению фрамбезии после массо­вой кампании привело к росту заболеваемости, особенно в Африке. Болезнь не удалось полностью ликвидировать в какой-либо обширной области. Берег Слоно­вой Кости, Гана, Того и Бенин имеют большие резервуары фрамбезии, и выявляе­мые в этих странах заболевания составляют более 90% всех случаев, зарегистри­рованных ВОЗ с 1982 г. В северных районах этих стран, а также среди населения Мали, Нигера, Буркина Фасо и Сенегала в некоторых районах распространен­ность эндемичного сифилиса достигает от 10 до 15%. Эти показатели превышают цифры, полученные ранее при проведении массовой кампании по выявлению и лечению больных. Случаи серологически активных заболеваний и поздних прояв­лений эндемичного сифилиса продолжают выявляться среди кочевников в Саудов­ской Аравии. Возрождение заболеваемости фрамбезией и эндемичным сифилисом привело к новой кампании по борьбе с фрамбезией в Гане в 1980 г. Планируются новые кампании по борьбе с фрамбезией и эндемичным сифилисом в странах Африки.

После проведения в некоторых районах (Нигерия, Новая Гвинея, Босния) массовых кампаний у новорожденных, не имеющих никаких клинических прояв­лений болезни, процент положительных антител к трепонемам и реагинам был весьма низким. Эти данные могут отражать наличие аттенуированной или бессимптомной инфекции или же просто указывать на снижение прогностической ценности серологических исследований (вероятность наличия заболевания, если серологическая реакция положительная), когда распространенность болезни резко снижается.

На Американском континенте очаги фрамбезии существуют на Гаити, в Доминиканской Республике, Санта-Лючии, Перу, Колумбии и Эквадоре, некото­рых районах Бразилии, Гвианы, Суринама. Локализация пинты ограничена Центральной Америкой и северными районами Южной Америки, где она сосредо­точена в отдаленных поселениях индейцев. Ее распространенность в настоящее время, вероятно, составляет менее 1% от уровня заболеваемости, наблюдаемого 20 лет назад.

Биологические взаимоотношения. Специфические антитела к Т. pallidum вырабатываются у лиц, больных фрамбезией, пинтой или эндемичным сифили­сом, но время появления этих антител после начала заболевания варьирует. Ни один из применяемых тестов: тест абсорбции флюоресцирующих антител к трепонемам (FTA-ABS), тест гемагглютинации Т. pallidum (TPHA), тест иммо­билизации Т. pallidum (TPI) — не позволяют проводить дифференциальную диагностику трепонематозов.

Кроме различий в клинических и эпидемиологических проявлениях трепоне­матозов у людей, различны также чувствительность к ним животных и некоторые проявления экспериментальных инфекций. В частности, Т. carateum вызывает у шимпанзе инфекцию, напоминающую пинту, но попытки заразить ею других экспериментальных животных оказались безуспешными. Были установлены разли­чия в характере заболеваний, возникающих у кроликов и золотистых хомячков при заражении их Т. pallidum и Т. pertenue. Экспериментальное заражение кро­ликов одним из видов трепонем вызывает более выраженный иммунитет к после­дующему повторному заражению гомологичным, чем гетерологичным, видом. Однако эти межвидовые различия в иммунитете к суперинфекции выражены не больше, чем внутривидовые различия между разными штаммами Т. pallidum. Лица, перенесшие фрамбезию или пинту, считаются относительно иммунными к сифилису, а лица с активной пинтой или сифилисом не поддаются суперинфек­ции Т. pertenue при экспериментальном заражении.

Клинические проявления. Фрамбезия. Фрамбезия, также известная как контагиозное тропическое заболевание кожи, южноамериканский лейшманиоз — хроническое инфекционное заболевание детей, вызываемое Т. pertenue и характеризующееся первоначальным кожным очагом (очагами), вслед за кото­рым развиваются рецидивирующие, недеструктивные вторичные очаги на коже и в костях. На поздних стадиях заболевания выявляются деструктивные поражения кожных покровов, костей и суставов.

Инкубационный период после экспериментального заражения чувствительных к инфекции людей колеблется от 3 до 4 нед. Повреждения кожных покровов при укусах насекомых, ссадинах или травмах усиливают восприимчивость к инфекции; наиболее часто распространение возбудителя осуществляется пальцами рук, загрязненными при прямом или непрямом контакте с материалом из более ранних очагов инфекции. Первоначальный ранний очаг проявляется в виде единичной папулы, которая обычно локализуется на нижних конечностях. Размер очага поражения увеличивается, он приобретает папилломатозный характер. Этот очаг известен как фрамбезиома (малина), или «материнская фрамбезия». Поверхност­ные слои ее постепенно разрушаются, и она покрывается тонким желтоватым налетом серозного экссудата, содержащего Т. pertenue. Эритема и уплотнение очага не развиваются, однако отмечают слабый зуд и регионарную лимфаденопатию. Первичный очаг поражения обычно заживает в течение 6 мес. В резуль­тате бактериемии, вызванной трепонемами, и аутоинфекции развивается вторич­ное генерализованное высыпание однообразных кожных очагов, проявляющееся до или после окончательного заживления первичного очага и наиболее интенсивно выраженное на обнаженных поверхностях тела. Проявляются ранние кожные очаги фрамбезии в десквамативно-папулезной, макулезной или папилломатозной форме (рис. 123-1). Болезненные папилломы на подошвах приводят к образованию глубоких трещин и резкой болезненности при ходьбе, у больных проявляются симптомы так называемой походки краба (crab yaws). Заживление ранних оча­гов происходит медленно и они длительное время остаются источником распро­странения возбудителя; затем происходит их рубцевание, гиперпигментация или депигментация, напоминающие изменения пигментации, характерные для пинты. При гистологическом исследовании выявляют инфильтрацию мононуклеарными клетками, акантоз (рис. 123-2), гиперкератоз и обилие трепонем. К другим

Рис. 123-1. Ранние очаги фрамбезии с подкожными околосуставными узлами (левая рука).

проявлениям ранней фрамбезии относятся лимфаденопатия, боли в костях в ноч­ное время суток и полидактилиты, вызванные периоститами. Повышение темпе­ратуры тела и другие конституциональные симптомы наблюдаются редко, однако это состояние продолжается до тех пор, пока очаги не реинфицируются. Рецидивирующее инфицирование кожных очагов является характерным проявлением фрамбезии в течение 5 лет после первичного заражения. Поздние очаги разви­ваются примерно у 10% больных через 5 и более лет после заражения, и в отли­чие от ранних очагов гистологическими методами в них обнаруживают проявле­ния эндартериита. К поздним очагам относятся гуммы кожи и длинных трубчатых костей, особенно нижних конечностей, гиперкератоз подошв и ладоней, оститы, периоститы, узловатые околосуставные фиброматозные образования и гидрартрозы.

Поздние очаги фрамбезии обычно характеризуются большей интенсивностью и склонностью к деструкции. Деструктивные поражения носа, верхней челюсти, неба и глотки, получившие название гангоза, или обезображивающий ринофарингит, наблюдаются в позднем периоде течения фрамбезии, как и при лепре и лейшманиозе. Гипертрофические параназальные оститы верхней челюсти форми­руют типичную картину лица, получившую название гунду.

Клинические проявления фрамбезии имеют в настоящее время меньшее зна­чение для диагностики в связи со снижением распространенности этого заболе­вания, однако при проведении скрининговых исследований по выявлению фрамбе­зии сохраняется необходимость постановки легко осуществимых серологических проб, таких как тест быстрого обнаружения реагинов в плазме (RPR), выполняе­мый средним медицинским персоналом в полевых условиях.

Рис. 123-2. Вторичные яз­венно-папилломатозные очаги при фрамбезии (правая нога).

Т. pertenue можно выявить при исследовании в темном поле зрения материала из ранних кожных очагов, однако необходимо тщательно дифференциро­вать ее от других трепонем, обнаруживаемых в тропических язвах. Тесты на сывороточные реагины становятся положительными через 1 мес, тест FTA-ABS также положителен.

Эндемичный сифилис. Синонимы эндемичного сифилиса: беджель, сити, дичучва, ньювера, баляш и скерлиево. Это хроническая, невенерическая трепонемная инфекция детского возраста, характеризующаяся ранними очагами поражения, развивающимися на слизистых оболочках, или слизисто-кожными очагами, и поражающая главным образом детей. Длительность латентного пе­риода не определена; болезнь характеризуется развитием поздних осложнений, включая гуммы костей и кожных покровов. Этиологический агент не отличим от Р. pallidum. Эндемичный сифилис отличается от врожденного значительно реже встречающимся развитием изменений зубов, интерстициальных кератитов и нейросифилиса. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдают­ся достаточно редко как при эндемичном, так и при врожденном сифилисе.

Первичные кожные очаги поражения, локализующиеся, как правило, экстрагенитально, наблюдаются сравнительно часто. Наиболее ранним проявлением эн­демичного сифилиса считается обычно бляшка (или пятно) на слизистой оболочке или слизисто-кожный очаг, напоминающий щелевидную папулу или кондилому вторичного сифилиса и располагающийся в ротовой полости. Как правило, наблюдается периостит. Отмечается регионарная лимфаденопатия, но генерализованная лимфаденопатия обычно отсутствует. Трепонемы в изобилии обнаружи­ваются во влажных первичных очагах и в аспиратах из регионарных лимфати­ческих узлов. Поздние очаги развиваются после различного по продолжитель­ности латентного периода и являются наиболее частым клиническим проявле­нием заболевания. Они напоминают очаги позднего доброкачественного сифилиса и выражаются костными или кожными гуммами. Значительно чаще, чем при поздней фрамбезии, наблюдаются деструктивные гуммы, оститы и периоститы костных структур назофарингеальной области. Гуммы обнаруживаются на со­сках молочных желез матерей, ранее перенесших эндемичный сифилис или кор­мивших грудью младенцев с очагами поражения в ротовой полости. Таким обра­зом, в одной и той же семье могут сосуществовать одновременно ранние и поздние стадии болезни. Третичные очаги эндемичного сифилиса развиваются как послед­ствия реинфекции ранее сенсибилизированного организма.

Пинта. Пинта, известная также как «болезнь пинто», карате, азуль или пурпуру, — это инфекционное поражение кожи, вызываемое Т. carateum. Это заболевание имеет три стадии, характеризующиеся заметными изменениями окраски кожных покровов; при этом в процесс не вовлекаются костная ткань и внутренние органы; оно не приводит к инвалидности, за исключением космети­ческих дефектов.

Начальный аффект — маленькая папула, появляющаяся через 7—30 дней после внедрения возбудителя и наиболее часто локализующаяся на конечностях, лице, шее или ягодицах. Размер папулы медленно увеличивается за счет распро­странения к периферии и слияния с более мелкими дочерними папулами. Отмеча­ется регионарная лимфаденопатия. Вторичные высыпания, не связанные с генерализованной лимфаденопатией, появляются в период времени от 1 мес до 1 года после возникновения начального очага. Вторичные очаги, называемые пинтидами, достаточно многочисленны и могут иметь кольцеобразную конфигура­цию или форму псориатических бляшек. Первоначально они имеют красную окраску, но постепенно пигментация их усиливается и после экспозиции на солнце с течением времени они приобретают свинцово-синий оттенок. Пигментация раз­вивается особенно быстро на участках тела, подвергающихся воздействию сол­нечных лучей. Эти пигментированные очаги известны как дисхромические пятна. Содержащиеся в них трепонемы локализуются в основном в эпидермальном слое старых очагов. Гистологическими методами в дерме выявляют отложение пиг­мента с повышенным содержанием меланина в базальноклеточном слое. На про­тяжении 3 мес— 1 года большинство пинтидов подвергается депигментации, степень которой варьирует. Очаги приобретают коричневый оттенок, затем ста­новятся белыми, придавая кожным покровам пятнистый характер. Фарфорово-белые ахроматические очаги представляют позднюю стадию болезни, характери­зующуюся атрофией эпидермиса и отсутствием меланоцитов и меланина. В транс­судатах из ранних, вторичных или дисхроматических очагов можно обнаружить Т. carateum. Серологические тесты на реагиновые и антитрепонемные антитела при пинте положительные, но продолжительность реакции в 4 раза дольше, чем при венерическом сифилисе.

Лечение. Лечение аналогично при всех эндемических трепонематозах. Вну­тримышечное введение 1 200000 ЕД бициллина-1 взрослым и 6000000 ЕД детям приводит к быстрому излечению очагов и предотвращает рецидивы. Широко применяется суспензия бензилпенициллина новокаиновой соли в масле и 2% раствор моностеарата алюминия (РАМ). Лицам с повышенной чувствитель­ностью к пенициллину можно рекомендовать тетрациклина гидрохлорид в дозах, аналогичных тем, которые применяются при инфекционном сифилисе (см. гл. 122). В районах, где активная форма болезни отмечается менее чем у 5% населения, заболевших лечат в индивидуальном порядке, а лицам, контактировавшим с ни­ми, проводят лечение противомикробными средствами.

Профилактика. Хотя невенерические трепонематозы поддаются ликвидации труднее, чем оспа, распространение фрамбезии позволило предположить, что при этом заболевании необходим селективный эпидемиологический контроль, как это практикуется в случае оспы. Подобная стратегия предусматривает активное вы­явление, исследование вспышек и лечение больных с активной формой фрамбе­зии, а также лиц, имевших с ними контакт, что более рационально, чем массовое лечение.