ЛЕПТОСПИРОЗ. Определение. Лептоспироз — заболевание, вызываемое представителями ро­да Leptospira вне зависимости от специфического серотипа

Определение. Лептоспироз — заболевание, вызываемое представителями ро­да Leptospira вне зависимости от специфического серотипа. Изучение взаимоот­ношения клинических синдромов и различных серотипов лептоспир позволяет сделать вывод, что один и тот же серотип возбудителя может вызывать разно­образные клинические проявления; и наоборот, один синдром, например асепти­ческий менингит, может быть обусловлен несколькими серотипами микроорганиз­ма. Предпочтение поэтому отдается общему термину лептоспироз, а не таким его синонимам, как болезнь Вейля и собачий лептоспироз.

Этиология. Род Leptospira включает в себя только один вид, L. interrogans, который в свою очередь может быть подразделен на два комплекса — Interrogans и Biflexa. Паразитический (Interrogans) комплекс объединяет патогенные штам­мы, тогда как сапрофитный (Biflexa) комплекс — сапрофитные штаммы. Каждый из этих комплексов объединяет микроорганизмы, несущие различные антигены, достаточно стабильные для того, чтобы классифицировать лептоспиры на серотипы (серовары). Серотипы с общими антигенами формируют серогруппы (виды). Таким образом, примером правильного обозначения является следующий: серогруппа Pomona вида L. interrogans или L. interrogans var. pomona, а не L. pomona. Паразитический комплекс в настоящее время содержит около 170 се­ротипов, составляющих 18 серогрупп (номер, указываемый в скобках, относится к номеру серотипа внутри серогруппы): Icterohemorrhagiae (18), Hendomadis (30), Autumnalis (17), Canicola (12), Australis (12), Tarassovi (17), Pyrogenes (12), Bataviae (10), Javanica (8), Pomona (8), Ballum (3), Cynopteri (3), Celledoni (3), Grippotyphosa (5), Panama (92), Shermani (1), Ranarum (2) и Bufonis (1). В Соединенных Штатах Америки выделяют по крайней мере 27 серо­типов лептоспир.

Эпидемиология. Считается, что лептоспироз является наиболее распростра­ненным зоонозом в мире. Случаи заболевания регулярно выявляются на всех континентах, кроме Антарктиды, особенно широко распространены они в тропи­ках. Лептоспироз зарегистрирован во всех регионах США, включая бесплодные пустыни, такие как Аризона. В период с 1974 по 1983 г. ежегодно сообщалось о 61—110 случаях заболеваний. Случаи лептосцироза у человека обычно спора­дические и не играют важной роли в поддержании резервуара инфекции. Забо­левание распространено у целого ряда диких и домашних животных, включая пойкилотермных позвоночных. У многих видов животных, в частности у опоссу­мов, скунсов, енотов и лис, процент зараженных лептоспирозом животных в по­пуляции нередко достигает 10—50. Часто наблюдается распространение какого-либо специфического серотипа лептоспир между животными одного вида, напри­мер серотип Pomona, тесно связанный с домашним скотом, был обнаружен у со­бак. Степень тяжести заболевания у животных варьирует от слабовыраженной до тяжелой смертельной. Даже в случае бессимптомного течения болезни живот­ные могут быть носителями больших количеств лептоспир в почках (более 10¹⁰ микробных тел в 1 г ткани). У многих видов животных может развиваться состояние носительства, сопровождающееся выделением лептоспиры с мочой в течение месяцев или лет. Иммунизация собак не всегда предотвращает у них состояние носительства или выделения лептоспир в окружающую среду.

Выживаемость лептоспир в природе регулируется многими факторами, вклю­чая рН мочи организма хозяина, рН почвы или воды, в которую они попадают при выделении, а также температуру окружающей среды. В участках почвы, загрязненных мочой («мочевые пятна»), лептоспиры сохраняют инфицирующие свойства в течение 6—48 ч. Кислая реакция мочи ограничивает срок выживания лептоспир; однако если реакция мочи нейтральная или щелочная и при выделе­нии микроорганизм попадает в аналогичную по реакции влажную среду с низким содержанием солей, не загрязненную обильно другой микрофлорой или детергентами и имеющую температуру свыше 22°С, в таких условиях лептоспиры могут переживать в течение нескольких недель. У человека заболевание развивается либо в результате прямого контакта с мочой или тканями больных животных, либо передается непрямым путем через загрязненную воду, почву или другие факторы окружающей среды. У человека входными воротами инфекции, как правило, служит поврежденная кожа, особенно в области ступней, а также подвергающиеся воздействию инфекционного материала слизистые оболочки конъюнктивы, носовой или ротовой полости. Ранее существовавшая концепция, что возбудитель может пенетрировать неповрежденную кожу, в настоящее время является спорной. Несмотря на то, что лептоспиры были выделены из организма клещей, роль этих насекомых в переносе инфекции считается несущественной.

В связи с повсеместным распространением зараженных животных лептоспи­розом могут поражаться люди различных возрастных групп вне зависимости от половой принадлежности. Однако это прежде всего болезнь подростков и людей среднего возраста (около 50% больных в возрасте от 10 до 39 лет). Заболевание поражает преимущественно мужчин (80%) и развивается чаще в период жаркой погоды: в США 50% заболеваний приходится на период с июля по октябрь, хо­тя ярко выраженной сезонности у лептоспироза нет. Широкий спектр животных, являющихся источниками инфекции, обусловливает распространение заболевания как среди сельских, так и среди городских жителей. Лептоспироз считался про­фессиональным заболеванием, однако усиление борьбы с крысами и улучшение гигиенических условий снизили заболеваемость среди профессиональных групп, таких как шахтеры, работники, обслуживающие канализационные системы. Впоследствии эпидемиологическая ситуация изменилась; в США и Великобрита­нии наиболее распространен лептоспироз, связанный с водными источниками и зараженным крупным рогатым скотом. В настоящее время менее 20% больных имеют прямой контакт с животными; это преимущественно фермеры, конюхи или работники скотобоен. У большинства больных заражение происходит случайно; около 60% заболеваний наблюдаются у детей, студентов или домашних хозяек. Плавание или частичное погружение в загрязненную лептоспирами воду, напри­мер, проезд на мотоцикле через загрязненный водоем, рассматривается как при­чина заражения у 20% больных, а также причина большинства зарегистриро­ванных массовых вспышек заболевания. На Гавайях 20% случаев заболевания связывается с индустрией водных культур, тогда как в Италии лептоспироз оста­ется наиболее распространенным в районах выращивания риса в долине реки По.

Патологические изменения. У больных, умерших при значительных пораже­ниях печени и почек (синдром Вейля), отмечают наличие кровоизлияний и желч­ного окрашивания тканей. Многочисленные кровоизлияния, интенсивность кото­рых варьирует от петехиальных до более выраженных, наиболее интенсивны в области скелетных мышц, почек, надпочечников, печени, желудка, селезенки и легких.

В скелетных мышцах обнаруживаются типичные для лептоспироза фокаль­ные некротические и некробиотические изменения. Биопсии, выполненные на ранних фазах заболевания, выявляют отек и вакуолизацию. С помощью техники флюоресцирующих антител в этих очагах обнаруживается антиген лептоспир. Заживление происходит за счет формирования новых миофибрилл с минималь­ным фиброзом. В период острой фазы болезни в почках развиваются очаги пора­жения, локализующиеся в основном в канальцах. Степень выраженности патоло­гических изменений в канальцах варьирует от простого расширения дистальных извитых канальцев до дегенерации, некроза и рубцевания базальных мембран. Неизменно обнаруживаются интерстициальный отек и клеточная инфильтрация, преимущественно лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, гистиоцитов и плазма­тических клеток. Очаговые изменения в клубочках либо полностью отсутствуют, либо представлены мезангиальной гиперплазией и фокальными процессами выпотевания, которые интерпретируются как неспецифические изменения, связанные с острым воспалением и выпотеванием белка. Микроскопические изменения в Печени не носят диагностического характера и мало коррелируют со степенью функционального повреждения органа. Проявляются они мутным набуханием паренхиматозных клеток, разрушением печеночных тяжей, расширением купферовских клеток и стазом желчи в желчных протоках. Изменения, выявляемые в ткани мозга и в мозговых оболочках, также минимальны и не имеют диагно­стического значения. Микроскопически выявляют признаки миокардита. В легких обнаруживают кровоизлияния, локализованные геморрагические пневмониты. При импрегнации серебром в просвете почечных канальцев удается выявить возбу­дитель, однако в других органах он обнаруживается редко.

Клинические проявления. Общие симптомы. Инкубационный период после заражения колеблется от 2 до 26 дней, как правило, составляет от 7 до 13 дней; в среднем — 10 дней.

Лептоспироз — заболевание с типичным двухфазным течением. Во время лептоспиремии, или первой фазы, возбудитель обнаруживается в крови и в цереброспинальной жидкости. Начало заболевания обычно внезапное и характеризуется головной болью, локализующейся, как правило, в лобных отделах, реже ретроорбитально, но иногда головная боль может носить дву­стороннюю височную локализацию или захватывать область затылка. У большин­ства больных наблюдаются тяжелые мышечные боли ноющего характера; в про­цесс обычно вовлекаются мышцы бедра и поясничной области, причем часто это сопровождается резкой болью при пальпации. Миалгия может сопровождать­ся чрезвычайно резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Весьма характерны ознобы, развивающиеся вслед за стремительным подъемом температуры тела. Лептоспиремическая фаза болезни, характеризующаяся опи­санными симптомами, продолжается от 4 до 9 дней. На протяжении этого периода отмечаются повторные ознобы, значительное повышение температуры тела (до 38,9°С и более), головные боли и сохраняющаяся тяжелая миалгия. У 50% боль­ных наблюдаются потеря аппетита, тошнота и рвота. Иногда развивается диарея. Симптоматика со стороны легких, обычно проявляющаяся либо кашлем, либо болями в груди, непостоянна и может наблюдаться у 25—86% больных. Крово­харканье наблюдается реже. Известны случаи развития синдрома острой дыха­тельной недостаточности взрослых (дистресс-синдром). При физикальном обсле­довании больного в этот период отмечают остротекущий процесс с фебрильной температурой тела, относительной брадикардией и нормальным артериальным давлением. Нарушения чувствительности могут быть обнаружены не более чем в 25% случаев. В Китае у детей, больных лептоспирозом, описаны транзиторные приступы нарушения мозгового кровообращения (ишемия), обусловленные раз­витием лептоспирозного артериита.

Наиболее характерным физикальным признаком является кровоизлияние в конъюнктиву, которое обычно проявляется как первый признак уже на 3-й или 4-й день, хотя у некоторых больных может и отсутствовать. Оно может сочетаться с фотофобией, но редко сопровождается серозной или гнойной секрецией. К менее распространенным симптомам относятся гиперемия глотки, кровоизлияния в коже, кожные высыпания. Последние чаще всего располагаются на туловище и носят характер макулезных, макулопапулезных или напоминают крапивницу. В ряде случаев отмечают также спленомегалию, гепатомегалию, лимфаденопатию или желтуху: Первая фаза болезни заканчивается через 4—9 дней, при этом симпто­мы стихают или исчезают, что соответствует исчезновению лептоспир из крови и церебральной жидкости.

Вторая фаза заболевания характеризуется как иммунная и кор­релирует с появлением циркулирующих антител IgM. Концентрация С3 в сыво­ротке крови во время этой фазы остается в пределах нормальных величин. В клинических проявлениях, наблюдаемых в это время, отмечается большее разнообразие, чем в предыдущую фазу. После относительно бессимптомного периода в течение первых 1—3 дней температура тела вновь повышается и появ­ляются ранние симптомы, могут развиться явления менингизма. Температура тела резко превышает 38,9°С и сохраняется обычно от 1 до 3 дней. Нередко лихо­радка отсутствует или носит транзиторный характер. Даже при отсутствии при­знаков раздражения мозговых оболочек рутинное исследование цереброспиналь­ной жидкости после 7-го дня болезни выявляет плеоцитоз у 50—90% больных. Менее распространенными проявлениями второй фазы болезни являются иридоциклит, неврит зрительного нерва и другие изменения со стороны нервной систе­мы, включая энцефалиты, миелиты и периферические невропатии.

Некоторые клиницисты выделяют третью фазу, или фазу конвалесценции, обычно между 2-й и 4-й неделями, когда и лихорадка, и ноющие боли могут рецидивировать. Патогенез этой стадии не ясен.

Во время беременности лептоспироз может быть фактором риска в отноше­нии жизнеспособности плода.

Специфические признаки. Синдром Вейля. Синдром Вейля, который может быть. вызван возбудителем, не относящимся к серотипу Icterohemorragiae, — это тяжелое заболевание, характеризующееся желтухой, анемией, нарушениями сознания и продолжительной лихорадкой. В отношении патогенеза этого синдрома не установлено окончательно, является ли он резуль­татом прямого токсического воздействия лептоспир или же последствием иммун­ной ответной реакции организма на антигены лептоспир. Гипотезу о токсическом воздействии можно рассматривать как более приемлемую.

Начало и первая стадия идентичны таковым при лептоспирозе менее тяжелых форм. Отличительные признаки синдрома Вейля проявляются на 3—6-й день, но максимальной выраженности они достигают в период второй стадии болезни. Как и при более легких формах лептоспироза, тенденция к затиханию симпто­матики отмечается примерно к 7-му дню болезни, однако при развитии рецидива лихорадка приобретает выраженный характер и может персистировать на про­тяжении нескольких недель. Преобладают симптомы поражения либо почек, либо печени. При поражении печени отмечается болезненность в правом верхнем ква­дранте живота, увеличение размеров органа; эти симптомы наблюдаются также и при желтухе. Уровень глютамикощавелевокислой трансаминазы (ГЩТ) в сы­воротке крови резко повышается более чем в 5 раз независимо от степени гипербилирубинемии, преимущественно конъюгированной (прямая). Например, уровень билирубина в сыворотке составляет 40 мг/дл, ГЩТ — 170 ME. Преобладающим механизмом, по всей вероятности, является внутриклеточный блок экскреции билирубина.

Изменения со стороны почек проявляются прежде всего протеинурией, пиури­ей, гематурией и азотемией. Дизурия наблюдается редко. Тяжелые поражения почек обычно проявляются в форме острого некроза канальцев, связанного с олигурией. Пиковый уровень азота мочевины в крови обычно наблюдается на 5—7-й день. В этой группе особенно часто наблюдаются носовые и желудочные кровотечения, кровохарканья, кровоизлияния в надпочечники, геморрагические пневмонии и субарахноидальные кровоизлияния. Эти осложнения объясняются наличием диффузных васкулитов с повреждением капилляров. Кроме того, у неко­торых больных наблюдаются гипопротромбинемия и тромбоцитопения.

Асептический менингит. От 5 до 13% спорадических случаев асептических менингитов относят к заболеваниям лептоспирозной этиологии. При быстром прогрессировании болезни до начала иммунной фазы плеоцнтоз не обнаруживается. Количество лейкоцитов может доходить до 1•10⁹/л с преоб­ладанием нейтрофилов или мононуклеаров. Концентрация глюкозы в церебро­спинальной жидкости почти всегда в пределах нормы, реже — понижена (гипогликорахия). В противоположность многим асептическим менингитам вирусной этиологии при лептоспирозе уровень белка в ЦСЖ может достигать 100 мг/дл на ранних сроках заболевания. Для больных с желтухой характерна ксантохромная окраска ЦСЖ. По всей вероятности, асептический менингит может вызвать любой из серотипов лептоспир, патогенных для человека. Наиболее часто ими являются Canicola, Icterohemorragiae и Pomona.

Претибиальная лихорадка (лихорадка форта Брегг). Заболевание наблюдалось летом 1942 г. и первоначальные симптомы его похо­дили на таковые, характерные для первой фазы лептоспироза. Единственным отличительным признаком было появление приблизительно на 4-й день болезни сыпи в виде симметрично расположенных в области передних поверхностей голени эритематозных, слегка приподнятых очагов диаметром 2—5 см. В противополож­ность другим лептоспирозным синдромам у 95% больных наблюдали спленомегалию. Было установлено, что эта вспышка заболевания была вызвана серогруппой Autumnatis. В последующем обнаружили, что заболевания, вызываемые лептоспирами группы Pomona, также сопровождаются кожными высыпаниями, обычно расположенными на туловище, но возможна локализация и в области голени.

Миокардит. Лептоспироз сопровождается нарушением ритма сердца, включая пароксизмальную фибрилляцию предсердий, мерцание предсердий, желудочковую тахикардию и преждевременное сокращение желудочков, однако, как правило, эти проявления не имеют большого клинического значения. Значи­тельно реже наблюдается расширение сердца с острой недостаточностью левого желудочка. Болезнь характеризуется также желтухой, инфильтративными изме­нениями в легких, артритами, кожной сыпью. Возбудитель относят к серотипам Icterohemorrhagiae, Pomona и Grippotyphosa.

Особенности проявления лептоспироза у детей. Опи­сано несколько клинических проявлений болезни, которые свойственны лишь де­тям, или чрезвычайно редко наблюдаются у взрослых больных. К ним относятся повышение артериального давления, акалькулезный холецистит (у пяти из девяти детей из одной группы), панкреатит, абдоминальные каузалгический синдром и периферическая десквамация сыпи, характерная для гангрены или сердечно-легочной недостаточности. Такие признаки, как десквамация, вовлечение в про­цесс миокарда и водянка желчного пузыря, позволяют предположить наличие синдрома Кавасаки (см. гл. 49).

Лабораторные исследования. У больных без признаков желтухи количество лейкоцитов варьирует от уровня, характерного для лейкопении до небольшого повышения. У больных с желтухой количество лейкоцитов составляет около 70•10⁹/л. Однако несмотря на общее количество лейкоцитов, во время первой фазы болезни часто отмечается нейтрофилия, превышающая 70%.

В культуре патогенных лептоспир обнаруживаются гемолитические субстан­ции. В противоположность гемолизинам бактериального происхождения, не обла­дающим гемолитическим действием in vivo, гемолизины лептоспир таким дейст­вием, по-видимому, обладают. Особая типичность течения болезни у лиц с жел­тухой и анемией в большинстве случаев обусловлена внутрисосудистым гемолизом. Другими причинами развития анемии являются развивающиеся вторично после кровотечения потеря крови и азотемия. У больных без желтухи анемия при лептоспирозе не наблюдается.

Может наблюдаться тромбоцитопения, по всей вероятности, обусловленная кровотечением (количество тромбоцитов менее 30•10⁹/л). К числу дополнитель­ных гематологических нарушений относится повышение СОЭ до 50 мм/ч, наблю­даемое более чем у 50% больных.

Исследование мочи во время лептоспиремической фазы болезни выявляет небольшую протеинурию, цилиндры и повышенное содержание клеточных эле­ментов. В случае течения заболевания без развития желтухи эти изменения быстро, в течение недели, исчезают. Протеинурия и изменения в составе осадка мочи обычно не связаны с повышением в крови уровня азота мочевины. Так как безжелтушная форма заболевания часто остается недиагностированной, частота выявления азотемии при наличии желтухи оказывается довольно высокой. Азотемия обнаруживается примерно у 25% больных. У 75% из них содержание в крови азота мочевины составляет менее 100 мг/дл. Азотемия, как правило, сочетается с желтухой. Уровень сывороточного билирубина может достигать 65 мг/дл, однако у 60% таких больных он составляет менее 20 мг/дл. В течение первой фазы заболевания у 50% больных выявляется повышенный уровень креатининфосфокиназы, причем средний ее показатель в 5 раз превышает норму.

Это не характерно для вирусного гепатита, и при наличии у больного небольшого повышения уровня трансаминазы в сочетании с выраженным повышением уровня креатининфосфокиназы диагноз лептоспироза становится более вероятным, чем диагноз вирусного гепатита.

Диагностика. Диагностика основывается на результатах бактериологического или серологического исследований. При постановке диагноза у больного лептоспирозом наиболее часто возникает подозрение на менингит, гепатит, нефрит, лихорадку неясного происхождения, инфлюэнцу, синдром Кавасаки. токсический шоковый синдром, болезнь легионеров. Лептоспиры выделяются сравнительно легко из крови и цереброспинальной жидкости во время первой фазы болезни или из мочи во время второй фазы. Лептоспиры выделяются с мочой в течение 11 мес с момента начала заболевания и могут персистировать в организме, не­смотря на антимикробную терапию. Для выделения лептоспир цельную кровь следует немедленно засевать в пробирки, содержащие полужидкую среду, на­пример среду Флетчера или среду EMJH. Если в распоряжении исследователя нет подходящей среды для посева, необходимо иметь в виду, что .в крови, к ко­торой добавлен антикоагулянт (предпочтительно оксалат натрия), лептоспиры сохраняют жизнеспособность до 11 дней. Для выделения возбудителя можно воспользоваться также биологическим методом (заражение животных, предпочти­тельнее сосунков хомяков или морских свинок); этот метод приобретает особую ценность, если исследуемый материал сильно загрязнен. Применяется также прямое исследование крови или мочи в темном поле зрения, однако этот метод настолько часто дает отрицательные или ошибочные результаты, что пользовать­ся им не следует. Во второй фазе заболевания применимы серологические методы исследования, так как антитела появляются с 6—12-го дня заболевания. Чаще всего применяются две реакции: реакция макроскопической агглютинации, или агглютинации на стекле, которая легко выполнима, но отличается низкой специ­фичностью и чувствительностью, а поэтому может использоваться только для скрининга, и реакция микроскопической агглютинации, более сложная в поста­новке, но в то же время и более специфичная. Серологическим критерием диагно­за является нарастание титра антител в течение болезни в 4 и более раз. В процессе реакции агглютинации обычно наблюдаются перекрестное реагиро­вание между различными серотипами возбудителя, в связи с чем определить серотип без выделения возбудителя не представляется возможным.

Прогноз. Прогноз заболевания зависит как от вирулентности возбудителя, так и от общего состояния больного. В период с 1974 по 1981 г. в США смерт­ность при зарегистрированных случаях болезни колебалась от 2,5 до 16,4% в год, составляя в среднем 7,1%. Наиболее важным фактором со стороны макроорга­низма, влияющим на показатель уровня смертности, является возраст больного. В репрезентативных сериях исследований уровень смертности возрастает с 10% среди мужчин в возрасте моложе 50 лет до 56% среди мужчин более стар­шего возраста. Вирулентность возбудителя более всего коррелирует с развитием желтухи. Среди больных, у которых лептоспироз протекает без желтухи, смер­тельные исходы наблюдаются очень редко, но при развитии желтухи смертность колеблется от 15 до 48%. Отдаленный прогноз после острого поражения почек при лептоспирозе благоприятный. Скорость клубочковой фильтрации обычно восстанавливается до нормы в течение 2 мес, однако у некоторых больных отме­чается остаточная дисфункция канальцев, в частности дефект концентрационной способности.

Лечение. Целый ряд антимикробных препаратов, включая пенициллин, стрептомицин, производные тетрациклина, левомицетин и эритромицин, эффек­тивны in vitro и при экспериментальной лептоспирозной инфекции. Данные от­носительно эффективности антибиотиков у людей противоречивы. Для того чтобы противомикробные препараты оказали выраженный эффект, они должны быть применены в первые 4 дня от начала заболевания. В течение первых 4—б ч после начала лечения пенициллином G может развиться реакция Яриша—Герсгеймера, которая предположительно указывает на наличие у пенициллина противолептоспирозной активности. Клинические исследования показали, высокую, эффектив­ность доксициклина как профилактического средства в дозе 200 мг перорально 1 раз в неделю. Более того, доксициклин (100 мг перорально 2 раза в день в тече­ние 7 дней) при условии применения его в первые 4 дня от начала заболевания способствует значительному сокращению продолжительности лихорадочного периода и большинства другие симптомов, а также существенно снижает частоту развития лептоспирурии. Оба исследования были выполнены у больных, заболев­ших в Панаме. Как правило, эпидемиологические условия и клинические прояв­ления заболевания при лептоспирозе типичны. Поэтому можно полагать, что сделанные на основании этих исследований выводы применимы и к другим облас­тям, а также могут быть распространены и на препараты группы тетрациклина при условии использования их в соответствующих дозах. Существует общее мнение, что антимикробные препараты, примененные после 5-го дня болезни, не оказывают благоприятного воздействия. В клинике существует мнение, что уменьшению болезненных проявлений может способствовать своевременно (как можно раньше) назначенный постельный режим. При наличии азотемии и жел­тухи необходимо поддерживать жидкостный и электролитный баланс в организ­ме. Так как развивающиеся при лептоспирозе повреждения почек обратимы, больные с азотемией могут получать лечение с помощью перитонеального диализа или гемодиализа. Из опубликованных сообщений можно предположить, что бла­гоприятное влияние при лечении больных с резко выраженной гипербилирубинемией могут оказывать обменные трансфузии.