Некоторые схемы лечения препаратами широкого спектра действия.
1. Доксициклин по 100 мг дважды в день внутривенно в сочетании с цефокситином по 2,0 г 4 раза в день внутривенно. Эти препараты вводят по меньшей мере в течение 4 дней и 48 ч после нормализации температуры тела. Доксициклин продолжают принимать по 100 мг дважды в день до завершения 14-дневного курса лечения после выписки из стационара. Эта схема лечения весьма эффективна при гонококковой инфекции, в том числе сопровождающейся выработкой пеннциллиназы, и хламидиозной.
2. Клиндамицин вводят по 600 мг 4 раза в день внутривенно в сочетании с внутривенным введением гентамицина по 2 мг/кг, а в дальнейшем по 1,5 мг/кг трижды в день больным, у которых не нарушена функция почек. Лечение следует продолжать по меньшей мере в течение 4 дней и не менее 48 ч после нормализации температуры тела. Больной после выписки из стационара продолжает принимать клиндамицин внутрь по 450 мг 4 раза в день до завершения 14-дневного курса лечения. Эта схема достаточно эффективна в отношении анаэробных и факультативных грамотрицательных палочек, хламидий и гонококков.
Таблица 91-4. Активность наиболее широко используемых противобактериальных препаратов в отношении возбудителей воспаления тазовых органов
Препарат | Гонококки | Хламидии | Влагалищные анаэробы | Факультативные микроорганизмы | ||
грамполо-жительные кокки (пептокок-ки, пепто-стрептокок-ки) | GNRT | грамотри-цательные палочки (анаэробные, включая бактероиды, кишечные бактерии, палочку инфлюэнцы) | М. no-minis | |||
Ампициллин/пени- | ||||||
циллин | 4+ | 1 + | 4+ | 2+ | 2+ | |
Тетрациклина хлорид | 3+ | 4+ | 4+ | 2+ | 2+ | 2+ |
Доксициклин | 3+ | 4+ | 4+ | 3+ | 2+ | 2+ |
Цефокситин | 4+ | 4+ | 3+ | 4+ | ||
Гентамицин/тобрами-цин | 3+ | 1 + | 4+ | 2+ ? | ||
Клиндамицин | 2+ | 4+ | 4+ | 3+ | ||
Метронидазол | о | 4+ | •4+ | о |
Примечание. Ни один из препаратов не проявлял активность в отношении всех возбудителей, но некоторые сочетания (например, цефокситин с доксициклином, гентамицин с клиндамицином) обладали выраженной активностью.
В амбулаторных условиях больного лечат сочетанием препаратов широкого спектра действия, например, цефокситином по 2 г внутримышечно, затем доксициклином по 100 мг внутрь дважды в день в течение 14 дней. Несмотря на то что вместо цефокситина можно использовать ударную дозу амоксициллина, ампициллина или новокаиновой соли пенициллина с пробенецидом, что рекомендуется при неосложненной гонорее (см. гл. 104), они неэффективны при инфекции продуцирующими пенициллиназу гонококками и малоэффективны при инфицировании анаэробными и факультативными грамотрицательными палочками. Вместо доксициклина можно использовать тетрациклин в дозе 500 мг 4 раза в день, но он менее эффективен при заражении некоторыми анаэробами и принимать его требуется чаще; все это серьезно затрудняет лечение.
Лечение половых партнеров. Всех лиц, имевших половой контакт с партнерами, страдающими воспалением тазовых органов, необходимо обследовать и незамедлительно пролечить препаратами, эффективными при неосложненной гонококковой или хламидиозной инфекции.
Контроль. Всех больных, лечившихся в амбулаторных условиях, требуется обследовать через 48—72 ч. При этом следует госпитализировать лиц, у которых лечение оказалось неэффективным. При необходимости для контроля за результатами лечения производят бактериологическое исследование.
Удаление внутриматочной спирали. Несмотря на то что неизвестно точно влияние удаления внутриматочной спирали на результаты лечения больной с острым сальпингитом противобактериальными препаратами и на риск рецидива болезни, удалять спираль рекомендуют вскоре после начала лечения. После ее удаления необходимо обсудить с больной вопрос о приеме контрацептивных средств.
Хирургические методы. К помощи хирургических методов при сальпингите прибегают редко, если не считать угрожающее жизни осложненное течение инфекции, например разрыв трубояичникового абсцесса или его угроза, или необходимость дренировать абсцесс. Ультразвуковой метод с успехом применяется для диагностики абсцессов в полости малого таза и последующего наблюдения за ними. Консервативное лечение обычно достаточно эффективно после хирургического вмешательства. Абсцессы часто можно дренировать путем задней кольпотомии, а при развитии генерализованного перитонита можно произвести лаваж брюшной полости.
Прогноз. По данным совместных исследований, проведенных в США, амбулаторное лечение внутримышечным введением пенициллина с последующим 10-дневным курсом лечения ампициллином или только 10-дневный курс лечения тетрациклином неэффективно примерно в 20% случаев. В Швеции у 900 женщин, подвергавшихся длительному наблюдению (в среднем в течение 8 лет) после успешного лечения по поводу острого приступа, развились такие осложнения, как бесплодие из-за двусторонней окклюзии маточных труб, внематочная беременность из-за их рубцевания, но без окклюзии, хронические боли в области малого таза и рецидивирующий сальпингит. Хронические боли продолжительностью более 6 мес отмечались у 18% больных, бесплодие из-за окклюзии маточных труб у 17%, внематочная беременность у 4% женщин, что примерно в 6 раз превышает ее предполагаемую частоту.
Установлено, что частота бесплодия после сальпингита зависит от возраста больной, этиологии сальпингита, длительности симптоматики до начала лечения, тяжести сальпингита на момент установления диагноза при лапароскопии и числа приступов сальпингита. Частота бесплодия из-за окклюзии маточных труб среди женщин, желавших забеременеть, составляла 14% среди женщин в возрасте 15—24 лет, 26% — в возрасте 25—34 лет; риск для женщин всех возрастных групп после первого приступа составил 11 и 23% после двух приступов и 54% после трех приступов и более. Уровень риска соответствовал 6% у женщин после впервые развившегося сальпингита, связанного с гонококковой инфекцией, и 21%-после негонококкового сальпингита. Бесплодием страдали примерно 20% женщин после первого случая хламидиозного сальпингита.
Несмотря на то что частота бесплодия после хламидиозного сальпингита не определялась в сходном проспективном исследовании, предварительный анализ позволяет предположить, что примерно у 10% женщин окклюзия маточных труб наступила после лечения. Поразительное взаимоотношение было установлено также (при исследованиях, проведенных в некоторых странах) между бесплодием, связанным с окклюзией труб, и превалированием и титром антител против хламидий.
По разным данным, сальпингит рецидивирует приблизительно у 15—25% лечившихся женщин.
Профилактика. Профилактика воспаления тазовых органов зависит в первую очередь от эффективности лечения при гонококковой и хламидиозной инфекциях. Она заключается в обеспечении доступности современных методов диагностики и эффективной терапии, а также лечения половых партнеров. Уменьшение числа женщин, особенно нерожавших, использующих в качестве контрацептива внутриматочную спираль, несомненно, способствовало снижению заболеваемости. Возможно, хотя это и не доказано, что пероральные контрацептивы могли бы снизить риск воспаления тазовых органов, особенно его рецидива.
Осложнения сальпингита могут быть минимальными при условии ранней диагностики и своевременного лечения. Было бы, по-видимому, логично ожидать, что препараты широкого спектра действия обеспечат наибольшую результативность лечения, как и госпитализация больных, гарантирующая покой и адекватное лечение и обеспечивающая более благоприятный долгосрочный прогноз в отношении функции маточных труб. В одном из исследований с использованием в качестве контроля плацебо было показано, что одновременное лечение противовоспалительными препаратами и преднизолоном ускоряет разрешение проявлений острого воспаления, но не влияет на конечные результаты процесса, если иметь в виду способность к зачатию, результаты гистеросальпингографии или хронические боли.
Однако потенциальное значение противовоспалительного лечения до сих пор не получило должной оценки, поскольку преднизолон назначали в относительно низких дозах и использованные одновременно с ним антибиотики были малоэффективны в отношении хламидиозной или анаэробной инфекции.
Дата добавления: 2015-03-17; просмотров: 860;