Диагностические аспекты

Специфика нарушений половой функции обсуждается в гл. 43 и 44. Их выра­женность может варьировать от полной утраты потенции независимо от обстоя­тельств до относительно незначительных нарушений, проявляющихся лишь при определенных условиях или при контакте с определенным партнером. Реакция больных на сексуальные расстройства также может быть разной. Некоторые из них не обращают внимания на тяжелое заболевание или скрывают его, у других даже небольшое отклонение от нормы вызывает паническое состояние.

Если доказано, что заболевание имеет органическую природу, необходимо установить, являются ли половые нарушения прямым результатом анатомиче­ских аномалий мочеполовой системы, неврологических заболеваний, при которых нарушена иннервация половых органов, или эндокринопатии, при которых изменяются физиологические аспекты половой функции, или они возникают вторично вследствие изменения общего состояния, например при ревматоидном артрите, злокачественных новообразованиях, почечной недостаточности и других хронических заболеваниях или остро наступивших тяжелых состояниях (напри­мер, инфаркт миокарда, перенесенная операция, гепатит). Если лечебные меро­приятия не в состоянии остановить процесс угнетения половой функции, необ­ходимо консультирование у психиатра. Нет сомнений, что общее снижение жизненного тонуса, токсические факторы и метаболические изменения отрица­тельно влияют на либидо, тем не менее чувство безнадежности, депрессия, бес­покойство и другие психологические факторы, сопровождающие физические заболевания, могут усугублять половые нарушения еще в течение длительного времени после устранения органических причин. Длительная половая дисфунк­ция после сердечного приступа может отражать страх больного перед внезапной смертью во время полового акта.

Внешнее отсутствие органических причин сексуальной дисфункции еще не означает, что она психогенна. Незначительные сосудистые или неврологические изменения, на которые врач не обратил внимание во время общего обследования пациента с импотенцией, могут в некоторых случаях лежать в основе нарушения эрекции. Диагноз психогенной импотенции следует оставить для тех ситуаций, когда существуют явные доказательства эмоциональных нарушений. К психоло­гическим факторам, способным нарушить нормальные сексуальные реакции, относят страхи и конфликты на сексуальной почве, эмоциональные расстройства, несовместимые с половым возбуждением, недовольство или неудовлетворение партнером. После однократного неудачного полового акта, обусловленного той или иной причиной, может развиться ситуационное волнение, приводящее к дальнейшим расстройствам из-за страха перед повторением неудачи. В одном из исследований диагноз психогенной импотенции был поставлен у 14% боль­ных. Во многих случаях половой дисфункции психологические факторы перепле­таются с органическими предпосылками, что приводит к появлению симптомов заболевания.

Первичные психогенные нарушения, т. е. сохраняющиеся с момента поло­вого созревания, следует отличать от вторичных, обусловленных отклонениями исходно нормальной психической функции. Первые нередко отражают хрониче­ские и глубокие сексуальные конфликты, Если за медицинской помощью обраща­ется пациент с хроническим заболеванием, установление причины, заставившей его обратиться к врачу именно в этот момент, является необходимым элементом постановки диагноза. Вторичная психогенная декомпенсация может быть симпто­мом какого-либо заболевания, приводящего к изменению психической функции. Некоторые сексуальные нарушения могут развиться на фоне стресса или изме­нений в жизни, таких как уход на пенсию, беременность, неурядицы на работе или тяжелая личная утрата.

В других случаях нарушения половой функции отражают серьезные психи­ческие заболевания и поддаются только специфическим методам лечения, направленного на коррекцию именно этих нарушений. Снижение сексуальной реак­тивности, импотенция или нарушение эякуляции могут встречаться при депрессии. Неожиданные и странные жалобы на повышенную или сниженную половую ак­тивность могут указывать на начинающийся психоз. К характерным признакам психоза относится избыточное описание больным симптомов и сопровождающих их ощущений. Гиперсексуальность может встречаться также при мании или де­прессии, особенно у женщин в периоде менопаузы.

Существенную роль в нарушении потенции может играть алкоголь. Первое проявление вторичной импотенции нередко сопровождает прием алкоголя. Кроме того, синдром депрессии у лиц среднего возраста, который часто связы­вают с вторичной импотенцией, может еще больше усугубляться при избыточном потреблении алкоголя. Барбитураты и опиаты также могут снижать либидо и потенцию. Сексуальная функция, особенно у мужчин, нарушается и при приеме гипотензивных препаратов, транквилизаторов, гипнотических средств, ненарко­тических анальгетиков и седативных препаратов.

Половые расстройства могут возникать после получения различных травм. Например, импотенция может развиться после цистоскопического исследования или удаления семявыносящего протока, несмотря на то что эти манипуляции не оказывают прямого физиологического влияния на половую функцию. Автомо­бильная катастрофа, изнасилование, беременность, трудности с контрацепцией, прерывание половых контактов, а также другие эмоционально отрицательные эпизоды могут вызвать внезапное изменение половой функции. Длительное воз­держание или, напротив, чрезмерная половая активность может привести у жен­щин к устойчивому угнетению половой функции или дисфункции. Многие жен­щины предпочитают не вспоминать о случаях изнасилования или кровосмешения, другие почти не помнят о них, особенно если они произошли в детстве. В то же время именно эти моменты могут отложить глубокий отпечаток на сексуальное поведение взрослого человека.

Слишком старательный врач часто непреднамеренно гипердиагностирует половые расстройства. Многие пациенты не уверены в себе и не удовлетворены половой жизнью, несмотря на то что половая функция у них не нарушена. Сле­дует помнить о возможных пограничных состояниях, для того чтобы дифферен­цировать варианты нормы от состояний, при которых действительно требуется лечение.