Общий подход к оценке больного

Начиная обсуждать сексуальные стороны жизни больного, врач чаще, чем при затрагивании других медицинских проблем, должен занимать активную по­зицию. При сборе анамнеза ему следует задать рутинные вопросы, касающиеся всех систем органов. Это один из путей, не позволяющих «забыть» о половой сфере больного. Удобно перейти к обсуждению сексуальных вопросов после обсуждения состояния менструальной функции у женщин или системы мочеотде­ления у мужчин. Некоторые клиницисты предпочитают связывать вопросы о сексе с вопросами о взаимоотношениях больного с другими людьми и с вопросами о том, что приносит ему удовлетворение. Для того чтобы сбор анамнеза был эффективен, задаваемые вопросы не должны быть Очень конкретными и спе­циальными, они не должны заранее предопределять ответы больного и нести осуждающий оттенок.

В табл. 45-1 приведены основные принципы сбора анамнеза, к помощи которых Ende и соавт. рекомендуют прибегать с целью обследования лиц с сексуальными нарушениями. Аналогичные рекомендации могут быть найдены в стандартных учебниках по психиатрии и по акушерству и гинекологии. При сборе анамнеза сексуального состояния память врача о подобной схеме оказывает большую пользу. Подробное руководство для оценки сексуальной функции было опубликовано группой прогресса психиатрии.

Направляющие вопросы при сборе анамнеза зависят от возраста и обстоя­тельств жизни обследуемого. Врач может задавать их всем больным по опре­деленной схеме, может возвращаться к ним спустя определенное время. В ряде случаев оказывается целесообразным опустить некоторые из них. Если у врача нет заранее подготовленной схемы сбора сексуального анамнеза, то, коснувшись этой темы, он может попасть в неловкое или затруднительное положение.

После выявления врачом основных признаков заболевания или предъяв­ления жалоб больным необходимо уточнить обстоятельства их появления и симптомы половых нарушений. Анализ того или иного сексуального нарушения аналогичен анализу нарушения функции любой другой системы органов. Прежде всего необходимо собрать информацию об отношениях обследуемого с половыми партнерами. Важно учитывать все факторы, вызывающие у него напряжение, беспокойство, предвзятое отношение, а также способствующие установлению прочного контакта. В результате тщательного сбора анамнеза и оценки обследуе­мого как личности, а также анализа всех обстоятельств, в которых появляются те или другие симптомы, врач формулирует так называемый рабочий диагноз, позволяющий назначить соответствующее лечение или необходимые дополнитель­ные исследования и консультации.

Врач должен первым начать обсуждение сексуальных проблем, если па­циент страдает каким-то заболеванием, вызывающим изменение половой функции. Пациент может избегать половой активности после перенесенного инфаркта мио­карда, эпизодов нарушения сердечного ритма. Ощущение снижения половой функции может возникать после трансуретральной простатэктомии, гистерэктомии и других вмешательств на мочеполовых органах, а также при ряде общих заболеваний. Прямо или косвенно половая функция иногда нарушается и при других заболеваниях, при которых снижается либидо или происходят анатомиче­ские изменения. Разбирая сексуальные проблемы, врач может помочь больному правильно оценить или избежать возникновения других нарушений, вызванных страхами или ложными представлениями.

Таблица 45-1. Схема сбора анамнеза, рекомендованная для получения пер­вичной информации (Ende и соавт.)

Вводный вопрос

1. Заметили ли Вы какие-либо препятствия к совершению или получению наслаждения от сексуальных контактов?

(После получения положительного ответа сбор анамнеза следует продол­жить после психологической подготовки обследуемого, а после получения отрицательного ответа продолжают дальнейший опрос по общей схеме.)

Опрос мужчин

2. Есть ли проблемы в наступлении или поддержании эрекции? Если есть, то при каких обстоятельствах?

3. Каковы проблемы в отношении оргазма (эякуляции) (наступает слишком рано или, напротив, чересчур поздно)? При каких обстоятельствах?

Опрос женщин

2. Возникают ли боли при введении полового члена во влагалище?

3. Не затруднено ли наступление оргазма? Если да, то при каких обстоя­тельствах?

Опрос мужчин и женщин

4. Являетесь ли Вы сексуально активным?

5. Не повлияло ли настоящее заболевание на половую функцию?

6. Нет ли каких-либо вопросов или проблем, касающихся половой функции?

Вопросы, позволяющие прояснить проблему

1. Насколько выражены проблемы?

2. Как давно беспокоят эти нарушения? Было ли, и если да, то когда, улучшение или ухудшение состояния?

3. Что Вы думаете по поводу возможных причин этих нарушений?

4. Обращались ли ранее за помощью по поводу этих или других половых расстройств?

5. Как Вы относитесь к тому, чтобы обследоваться и при необходимости начать лечение?

Несмотря на то что конфиденциальный характер всех разговоров между врачом и пациентом подразумевается сам собой, при обсуждении сексуальных тем бывает необходимо еще раз подчеркнуть, что содержание бесед сохранится в тайне. Уверенность в этом больного особенно важна, если врач обслуживает и других членов семьи или если больной вынужден рассказать о своих внебрач­ных. двусмысленных или полулегальных отношениях.

Собирая анамнез, всегда следует помнить о человеческом достоинстве обследуемого, и при обсуждении вопросов, связанных с половыми органами или половыми действиями, предпочтительнее использовать научные термины. «Пло­щадных» или жаргонных выражений, а также шуток или других вольных заме­чаний следует избегать даже при общении с пациентом, который сам их исполь­зует. Ошибочно полагать, что они позволят больному чувствовать себя свобод­нее. То, что для врача может быть несущественным, иногда оставляет в памяти пациента глубокий след.

Для того чтобы не вызвать у обследуемого состояния дискомфорта, врач может избрать активный путь сбора анамнеза и прямо задать необходимый вопрос. Напротив, некоторые лица предпочитают, чтобы половые проблемы за­трагивались косвенно, с использованием образных выражений, таких как «изме­нение характера» или «проблемы взаимоотношений». Если врач не поймет чувств и настроений пациента, то контакт с ним может быть утрачен. Пациент решит, что врачу неинтересно продолжение разговора на эту тему. Иногда обсуждение сексуальных проблем возникает неожиданно, после начала обсуждения жалоб на нарушение функции мочевыводящей системы.

Особые сложности возникают при анализе состояния половой функции у лиц пожилого возраста и гомосексуалистов. Врач часто не может правильно оценить сексуальность пожилого человека. При хорошем общем состоянии у мужчин по­жилого возраста половое влечение и потенция могут сохраняться. Импотенция в любом возрасте представляет собой патологию. У женщин также сохраняются сексуальные реакции, хотя с возрастом они чаще, чем мужчины, лишаются поло­вого партнера. Врач может воздерживаться от обсуждения сексуальных вопро­сов, ошибочно полагая, что при достижении определенного возраста половые потребности перестают волновать человека. Со своей стороны обследуемый может смиряться со снижением половой функции в результате неправильного представ­ления о том, что оно обусловлено болезнью или возрастом. Депрессия может быть одной из причин подобных нарушений. В этой ситуации вопросы врача в сочетании с рассказом о том, что многие заблуждаются, считая невозможным восстановление способности вновь испытать удовлетворение, вскрывают проблему и пробуждают надежды у обследуемого.

Гомосексуалисты, страдающие нарушением половой функции, часто лишены доброжелательного отношения со стороны медицинских работников. При оказании гинекологической помощи лесбиянкам в одном из исследований основной причиной неполного сбора данных было убеждение врачей в том, что все па­циенты гетеросексуальны. Аналогичные проблемы возникают у мужчин гомо­сексуалистов при общении с врачом-гетеросексуалистом. Некоторые гомосек­суалисты предпочитают обращаться к врачам-гомосексуалистам или в клиники, финансируемые гомофильными организациями. Многие врачи, как и большая часть населения, имеют совершенно неправильное представление о гомосек­суальном поведении.

Kinsey с сотр. показал, насколько распространен гомосексуализм в западных странах. Обследуя более 16000 американских мужчин и женщин, oн установил, что приблизительно 4% мужчин и 2% женщин на протяжении всей своей жизни имеют исключительно гомосексуальные контакты. Еще у 13% мужчин гомо­сексуальные контакты преобладали по меньшей мере в течение 3 лет подряд. Случайные или периодические гомосексуальные связи были обычным явлением как у мужчин, так и у женщин. Приблизительно 1/3 обследованных мужчин после наступления у них половой зрелости имели один гомосексуальный контакт или более. При обследовании как мужчин, так и женщин-гомосексуалистов не было выявлено какой-либо связи между гомосексуальным поведением и структурой семьи, детскими переживаниями или влиянием родителей. Единственным признаком, по которому можно предсказать гомосексуальное развитие, было отсутствие в детстве типичного для определенного пола поведения. Гомосек­суализм не был сознательным выбором индивидуума. Складывается впечатление, что это заранее предопределенное явление. Гомосексуализм не сопровождается также психическими нарушениями. Поведение гомосексуалиста в обществе не обличается от поведения других лиц. Несмотря на все большее распространение этого явления, мужчины и женщины часто сталкиваются с психологической нетерпимостью и трудовой дискриминацией. Ожидание подобного отношения приводит к тому, что они скрывают свои гомосексуальные привычки от врача.

Учнтывая развивающуюся в настоящее время эпидемию синдрома прнобретенного иммунодефицита (СПИД) среди мужчин-гомосексуалистов, для врача особенно важно выяснить половую ориентацию обратившегося к нему за по­мощью мужчины. При этом можно понять природу и других нарушений, к кото­рым предрасположены мужчины-гомосексуалисты, таких как гепатит и проктит. Медицинская помощь женщинам-гомосексуалистам также может быть более эффективной, если известна их половая ориентация. Как и при обсуждении дру­гих аспектов половой жизни, простой прямой подход к этому вопросу, как правило, адекватно воспринимается обследуемой. Один опытный клиницист реко­мендовал прямо спрашивать всех пациентов, являются они гомо- или гетеросексуалистами. Другие специалисты просят пациентов самих рассказывать о своих сексуальных склонностях. Независимо от того, стоит или не стоит вопрос о СПИДе у конкретного больного, мужчина-гомосексуалист может испытывать скрытый страх перед этой болезнью. Откровенная беседа поможет избавиться от него. Даже женатые мужчины и замужние женщины могут вступать в скры­тые гомосексуальные связи. Это имеет большое клиническое значение. Нередко к врачу за помощью обращаются родители гомосексуалиста. Им необходимо спокойно объяснить, что никакой вины их в этом нет и что их дети могут вести полноценную, продуктивную жизнь, сохраняя свои гомосексуальные привязан­ности. Важно подчеркнуть, что гомосексуализм не представляет собой какого-либо нарушения и не связан с расстройствами психики. Этот выбор не зависит от человека, поэтому нельзя заставить его отказаться от него.