Диарея и запор

Повседневные привычки в отношении опорожнения кишечника у здоровых людей могут очень широко варьировать. Поэтому жалобы больного на диарею и запор следует оценивать с учетом степени изменения привычной для данного человека картины. При любом из этих нарушений важно получить от больного детальную информацию. Когда больной жалуется на диарею, важно выяснить как объем каловых масс, так и частоту дефекации и всегда, когда это возможно, непосредственно обследовать образец кала для определения его консистенции, наличия крови, маслянистости и зловония. Например, повторное выделение не­больших количеств твердых каловых масс вперемежку с газом, столь типичное для синдрома раздраженной толстой кишки, имеет совсем иное значение, чем такое же число выделений жидких, окрашенных кровью каловых масс. Полезно также выяснить, не наблюдается ли у больного недержание кала. Больной может постесняться пожаловаться на непроизвольное выделение кала, но такая инфор­мация может указать на потенциально исправимую аномалию анального сфинк­тера. Термин «запор» больной может использовать для описания самых различ­ных изменений, включая уменьшение частоты актов дефекации, постоянное ощу­щение переполнения прямой кишки при•неполном удалении каловых масс во время дефекации, а иногда болезненную дефекацию, обусловленную твердыми каловыми массами или перианальной патологией. Чрезмерно твердые каловые массы обычно бывают обусловлены повышенной абсорбцией жидкости в резуль­тате слишком продолжительного контакта содержимого просвета кишечника со слизистой оболочкой толстой кишки .вследствие его замедленного прохождения. При оценке жалоб на диарею или запор важно учитывать эмоциональное со­стояние больного, поскольку во многих случаях недавно пережитый больным психологический стресс является основной причиной изменения привычного ре­жима функционирования кишечника. Однако опасно основывать диагноз только на предположении, что эмоциональное состояние больного является причиной заболевания, даже в том случае, когда взаимосвязь между ними кажется убе­дительной. По этой причине рекомендуется во всех случаях разумное использо­вание результатов лабораторных, проктосконических и рентгенологических иссле­дований для того, чтобы иметь уверенность в том, что не было просмотрено какое-либо органическое заболевание кишечника.

Острая диарея. Диарея с внезапным началом, возникая у здоровых во всех других отношениях людей, обычно носит инфекционный характер. При этом часто наблюдается ряд сопутствующих симптомов, таких как лихорадка, головная боль, анорексия, рвота, недомогание и миалгия, но их нельзя с уверенностью использовать в целях точной дифференциальной диагностики между вирусной, бактериальной и протозойной этиологией. Поскольку бактериальные и протозойные патогенные агенты обычно не выделяются из каловых масс при такой диарее, то часто считают, что так называемая неспецифическая диарея имеет вирусную этиологию. Однако обнаружение энтеротоксинов, продуцируемых штаммами Escherichia coli, которые неотличимы от «нормальной флоры» при обычном культивировании, позволяет предположить, что в ряде случаев заболе­вание, которое обычно относят к вирусной инфекции, может быть вызвано этими бактериями.

Острая диарея предположительно вирусной этиологии в типичных случаях продолжается в течение 1—3 сут; летальные исходы бывают очень редко, за исключением случаев заболевания уже ослабленных лиц, у которых развивается тяжелая гипогидратация. В случае инфицирования добровольцев вирусом norwalk, который считается ответственным приблизительно за 1/3 эпидемий острой вирусной диареи у взрослых американцев, был обнаружен преходящий синдром нарушения всасывания жиров и ксилозы. Изменения в тонкой кишке включают в себя также нарушения морфологии клеток кишечника (укорочение ворсинок и увеличение числа крипт), а также увеличение числа клеток собственной соединительнотканной пластинки. Слизистая оболочка толстой кишки не поража­ется при вирусной диарее; это согласуется с отсутствием полиморфноядерных лейкоцитов при микроскопическом исследовании свежих каловых масс после окраски метиленовым синим Леффлера.

Бактериальную диарею можно подозревать, если зарегистрированы случаи одновременного развития аналогичного заболевания у нескольких лиц, употреб­лявших зараженную пищу вместе с больным. Если диарея развивается в пределах 12 ч после приема пищи, то наиболее вероятно, что она обусловлена проглатыванием ранее попавшего в пищу токсина (например, стафилококкового экзо­токсина). При наличии латентного периода продолжительностью до 3 сут после употребления зараженной пищи можно предполагать сальмонеллез. Патогенез бактериальной диареи обусловлен двумя основными механизмами: инвазией бак­терий в слизистую оболочку и вызванной энтеротоксином гиперсекрецией. Инва­зия бактерий в стенку толстой кишки ведет к гиперемии слизистой оболочки, отеку, лейкоцитарной инфильтрации и очевидному изъязвлению. Характерными симптомами являются спазмы и болезненность в нижней части живота, так же как тенезмы и позывы к дефекации. В тяжелых случаях в кале содержится большое количество крови. В других случаях микроскопическое исследование кала выявляет эритроциты вместе с гнойными клетками. При шигеллезе диарея обусловлена главным образом разрушением слизистой оболочки внедрившимися в нее микроорганизмами, но, кроме того, может происходить и гиперсекреция в тонкой кишке на ранней стадии энтерита, вызванная некоторыми энтеротоксинпродуцирующими штаммами Shigella. Прототипом гиперсекреторной бакте­риальной диареи является холера, при которой микроорганизм Vibrio cholerae прилипает к поверхности эпителиальных клеток (но не внедряется в нее) и вы­свобождает энтеротоксин, который стимулирует массивную секрецию жидкости и электролитов тонкой кишкой. Этот процесс можно вызвать экспериментально у животных введением в изолированные петли кишечника энтеротоксина без самих микроорганизмов. Гиперсекреция достигает своего пика через 4--6 ч и опосредуется путем стимуляции токсином аденилатциклазы слизистой оболочки. Следует подчеркнуть, что при холере морфология слизистой оболочки остается по существу нормальной и сохраняется абсорбционная способность кишечника. Это создает основу для проведения пероральной регидратационной терапии рас­творами, содержащими простые сахара и хлорид натрия (первые стимулируют абсорбцию последнего). Поскольку другие виды бактерий (такие как Е. coli, Clostridium и Salmonella), как было показано, продуцируют энтеротоксины, то отсутствие экссудата в кале не исключает возможность бактериальной инфекции в качестве причины диареи.

Причиной развития острой диареи могут быть и протозойные инфекции. Entamoeba histolytica, широко распространенная в некоторых регионах США, а также среди мужчин гомосексуалистов, вызывает воспаление слизистой обо­лочки толстой кишки, которое может напоминать идиопатический язвенный колит. Лямблиоз является причиной затяжной водянистой диареи, которая часто по­ражает путешественников, возвращающихся из эндемических регионов, где зара­жены источники водоснабжения. Криптоспоридиальную инфекцию, первоначально описанную как заболевание лиц, страдающих нарушениями иммунитета, также связывают с развитием диареи у здоровых во всех других отношениях людей. Для установления диагноза протозойной инфекции необходимо проведение тща­тельного микроскопического исследования свежих образцов кала опытным медицинским персоналом. Для установления диагноза лямблиоза или криптоспоридиоза может оказаться необходимым проведение исследования взятых из двенадцатиперстной кишки аспиратов и биоптатов (см. гл. 160, 161).

Диарея путешественников может развиться в результате действия любого единичного или одновременно нескольких патогенных микроорганизмов, описан­ных выше. В тех случаях, когда не удается выявить какой-либо специфический возбудитель, обычно предполагают, что этиология этой диареи обусловлена дей­ствием энтеротоксинпродуцирующих колиформных организмов или вирусов; возбудителями могут быть как вирус Norwalk, так и какой-либо ротавирус. Нередко после острого заболевания в течение длительного времени наблюдается нерегулярный стул.

Язвенный колит и болезнь Крона в начале своего развития могут иметь вид острой диареи (см. гл. 238). При этом часто наблюдаются кровянистый стул, спазмы и болезненность в животе, лихорадка. В тех случаях, когда бо­лезнь Крона ограничена областью тонкой кишки (региональный энтерит), диарея имеет тенденцию к сравнительно легкому течению, часто без кровянистых выде­лений, и сопровождается болями и болезненностью в нижнем правом квадранте живота. Диарея может быть вызвана рядом лекарственных средств, в число ко­торых входят холинергические вещества, магнийсодержащие антациды, приме­няемые при химиотерапии рака антиметаболиты и многие антибиотики. Некролитический токсин, продуцируемый Clostridium difficile, является причиной псевдомембранозпого колита, развивающегося во время или после антибиотикотерапии. Диарея, обусловленная дивертикулитом, обычно сопровождается лихорад­кой, тенезмами и позывами к дефекации в сочетании со спазмами и болезнен­ностью в левом нижнем квадранте живота (см. гл. 239). Если нет признаков острого воспаления, то диарея при наличии дивертикула толстой кишки, вероят­но, обусловлена спастическим состоянием (раздражением) толстой кишки, кото­рое можно считать определенной стадией развития дивертикула. У пожилых и ослабленных людей, страдающих ущемлением каловых масс, может присут­ствовать такой симптом, как частое выбрасывание небольших количеств жидкого кала, изливающегося из места растяжения толстой кишки сзади места ее сдав­ления. Иногда это состояние называют парадоксальной диареей. Недержание кала, обусловленное повреждением анального сфинктера, представляет собой проблему, с которой можно столкнуться при определенных неврологических забо­леваниях или после местных хирургических вмешательств (например, геморроидэктомия, эпизиотомия). Острый психологический стресс может вызвать раз­витие диареи в любом возрасте.

Подход к диагностике острой диареи столь сильно зависит от клинической ситуации, на фоне которой развивается это заболевание, что можно предложить лишь самые общие рекомендации. Совершенно разумным является воздержание от проведения каких-либо диагностических исследований в случаях легкого тече­ния диареи, не сопровождающегося никакими осложнениями; например, в таких случаях, которые рассматриваются как часть эпидемического вирусного заболе­вания. В тех случаях, когда врач сталкивается со спорадической, тяжелой ди­ареей или если получен вызывающий подозрения эпидемиологический анамнез, правильным подходом будет выполнение бактериологического исследования посевов кала и микроскопическое исследование кала с целью выявления паразитов и воспалительных клеток. Проктоскопию обычно проводят больным с кровя­нистой диареей или тем пациентам, у которых не наблюдается никакого улуч­шения состояния в течение 10 дней. Таким же образом и проведение рентгено­логических исследований обычно следует отложить до тех пор, пока не будет проведено наблюдение за начальным периодом заболевания. В случаях большой потери жидкости полезно выполнить измерение содержания электролитов в сыво­ротке крови с целью определения необходимости проведения замещающей те­рапии.

Общее и неспецифическое лечение острой диареи включает в себя соблюде­ние постельного режима, поощрение обильного питья и назначение перорального приема опийсодержащих препаратов. Внутривенное вливание жидкости и элект­ролитов может быть желательным и даже необходимым при лечении детей и больных старшего возраста. В результате успешного использования для лечения больных холерой перорального применения растворов, содержащих сахара и электролиты, этот вид лечения распространяется и на лечение больных, страдаю­щих острой диареей, предположительно вызванной инфицированием другими энтеротоксинпродуцирующими бактериями. Доказано, что терапия по принципу обратной связи помогает при лечении некоторых больных, страдающих недер­жанием кала, связанным с повреждением анального сфинктера.

Хроническая диарея. Диарея, продолжающаяся в течение нескольких недель или месяцев (постоянная или интермиттирующая) может быть функциональным симптомом или проявлением тяжелого заболевания. По этой причине на враче лежит обязанность тщательного обследования больного с целью выявления при­знаков органического заболевания, такого как лихорадка, потеря массы тела, истощение или анемия. Болезненность живота или лихорадка наводят на мысль о наличии воспаления. В тех случаях, когда в болезненный процесс вовлечена толстая кишка, то к числу основных заболеваний, возможность которых следует рассматривать, относятся язвенный колит, болезнь Крона, амебиаз и дивертикулит. Болезнь Крона с локализацией в тонкой кишке может поражать один или более ее сегментов. Чаще всего поражается подвздошная кишка. К числу других диарейных состояний, которые по результатам рентгенологического исследования могут иметь сходство с болезнью Крона, относятся туберкулез и грибковый энте­рит, лимфома, амилоидоз и карциноиды тонкой кишки.

Длительная диарея без признаков воспаления может являться отражением нарушений абсорбции, секреции или пищеварения. Селективные нарушения (ко­торые обусловлены вызванной непереносимостью солей желчных кислот энтеропатией и дефицитом лактазы) обычно не сопровождаются потерей массы тела или истощением. Нарушения слизистой оболочки (наиболее ярким примером которых является спру) часто бывают связаны с потерей массы тела, зловонным запахом кала, вздутием живота и анемией, а в более тяжелых случаях — с остеомаляцией, кровотечением, обусловленным гипотромбинемией, авитаминоз­ными невропатиями и тетанией. Панкреатическая недостаточность, развивающая­ся в результате хронического панкреатита, рака, резекции или кистозного фиб­роза, вызывает появление стеатореи и потерю массы тела различной степени тяжести. Постгастрэктомическую диарею может вызвать целый ряд механизмов (см. гл. 235). К их числу относятся демпинг-синдром, нарушения двигательной функции после ваготомии, неадекватная стимуляция пищеварительных фермен­тов поджелудочной железы и неполное перемешивание их с пищей. В редких случаях тяжелая постгастроэктомическая диарея и истощение могут быть обус­ловлены небрежными действиями хирурга, выразившимися в неумышленном со­здании гастроилеостомы вместо гастроеюностомы. Избыточный рост бактерий в тонкой кишке (который может происходить при обширном дивертикулезе и длительном стазе в кишечнике, вызванном нарушениями перистальтики, напри­мер, при склеродермии или при диабетической висцеральной невропатии) также может привести к хронической диарее и потере массы тела. Такое явление от­носят на счет бактериальной деконъюгации солей желчных кислот и гидроксилирования длинной цепи жирных кислот или на счет потребления питательных веществ микроорганизмами и на счет нарушений слизистой оболочки, которые, как считают, вызываются бактериями или их метаболитами (см. гл. 237). Време­нами диарея может сопровождаться стазом и в отсутствие избыточного роста бактерий.

К числу эндокринных нарушений, которые могут сопровождаться хрониче­ской диареей, относятся тиреотоксикоз, сахарный диабет, недостаточность над­почечников и гипопаратиреоз. Высвобождение из опухолевой ткани веществ, значительно усиливающих секрецию при таких заболеваниях, как синдром Золлингера—Эллисона (гастрин), медуллярный рак щитовидной железы (кальцитонин, простагландины) и синдром панкреатической холеры (вазоактивный пептид кишечника) делает диарею основным клиническим признаком этих забо­леваний. Ворсинчатая опухоль прямой кишки может секретировать большие количества жидкости и электролитов, которые сразу выводятся из организма в виде прозрачной жидкости, не имеющей запаха. В случае заметной потери жид­кости может развиться гипокалиемия и дегидратация.

Привычные злоупотребления слабительными средствами следует заподозрить в тех случаях, когда причина затяжной диареи остается неясной. Даже в том случае, если больной будет отрицать подобное злоупотребление, следует про­вести исследование образца кала с подщелачиванием его гидроокисью натрия; в том случае, если больной, не признаваясь в этом, употреблял фенолфталеин-содержащие слабительные средства, произойдет окрашивание кала в бледно-лиловый цвет. Выявление меланоза толстой кишки при ректороманоскопии ука­зывает на хроническое употребление антрагликозидов в качестве слабительных средств.

Запор. Запор является распространенной жалобой, нередко проистекающей из-за непомерных требований, предъявляемых к «регулярности» стула лицами, уделяющими пристальное внимание работе своего кишечника. При этом стул описывается как редкий, незавершенный или чрезмерно твердый; для осуществ­ления дефекации может потребоваться чрезмерное усилие. Рассмотрение привы­чек больного часто выявляет способствующие и устранимые причины этих ощу­щений, такие как недостаток грубой пищи в питании больного, отсутствие физи­ческих упражнений, подавление возникающих в неподходящие моменты позывов к дефекации, недостаточность отведенного для полной дефекации времени и длительные поездки. Соответствующая коррекция указанных выше привычек больного и убеждение его врачом с целью придания уверенности больному предпочтительнее назначения слабительных средств и может оказаться единст­венным вмешательством, необходимым для улучшения самочувствия больного. Если у больного имеются и такие симптомы, как утомляемость, недомогание, головные боли или анорексия, следует рассмотреть возможность того, что эти симптомы отражают скрытую депрессию, и запор представляет собой лишь один из ее компонентов. Пониженная двигательная активность толстой кишки обус­ловливает развитие запоров, связанных с употреблением больным парасимпати­ческих лекарственных средств, повреждением спинного мозга, склеродермией и болезнью Гиршпрунга.

Геморроидальные узлы, трещины ануса, абсцесс промежности и стриктуры прямой кишки часто препятствуют свободной и адекватной эвакуации кала. В тех случаях, когда сообщается об одновременном недавнем появлении запора и тенезмов, следует тщательно рассмотреть возможность наличия у больного рака прямой или сигмовидной кишки. В таких случаях следует как можно раньше получить данные ректороманоскопии и рентгенологического исследования с контрастированием барием; эти исследования совершенно обязательны в тех случаях, когда в кале наблюдается присутствие крови или если в любом из трех последо­вательно взятых образцов кала будет выявлено наличие скрытой крови. Стул с необычно малой массой кала имеет место у больных, страдающих раком пря­мой или сигмовидной кишки, но еще чаще такой стул обусловлен слизистой коликой. К другим механическим причинам запора относятся заворот сигмовид­ной кишки, дивертикулит, инвагинация и грыжи. Запорами часто сопровожда­ются различные метаболические нарушения, такие как гипотиреоз, гиперкаль­циемия, гипокалиемия, порфирия, отравление свинцом и гипогидратация. Дли­тельная задержка кала, ведущая к его уплотнению, может развиться при опре­деленных заболеваниях нервной системы (например, при повреждении спинного мозга, рассеянном склерозе, церебральном параличе, старческом слабоумии), и в этих случаях, когда автономная регуляция эвакуации кала становится невоз­можной, часто бывает необходимым назначить длительное выполнение сильнодей­ствующих клизм.

Слизистая колика. Слизистая колика (называемая также синдромом раз­драженной толстой кишки и слизистым колитом) является одним из самых рас­пространенных заболеваний пищеварительного тракта (см. гл. 239). Это состоя­ние характеризуется периодически возникающими или хроническими кишечными симптомами, к числу которых относятся диарея, запор и боли в животе. Эти симптомы часто бывают вторичными по отношению к психическому расстройст­ву, но беспокойство, испытываемое по поводу расстройства функции кишечника, больной принимает иногда за основную причину эмоциональных нарушений. Во время периодов ощущаемого больным дискомфорта стул характеризуется не­обычно малым количеством каловых масс, имеющих фрагментарный или катышкообразный характер, и сопровождается чрезмерным количеством слизи и газов. Попытки ослабить эти симптомы у больного с помощью умеренных слабительных или спазмолитических лекарственных средств могут вызвать неблагоприятную и преувеличенную реакцию. Некоторое облегчение могут обеспечить различные терапевтические подходы; рекомендовать больному избегать употребления тех пищевых продуктов, которые ухудшают его состояние; дополнить питание про­дуктами. увеличивающими объем содержимого толстой кишки; в разумных пре­делах использовать -спазмолитические средства и транквилизаторы и, наконец, обратиться к психотерапевту. Можно достичь многого, если удастся отвлечь больного от его упорных стремлений добиться идеального стула. В то же время следует помнить о том, что и у таких больных не исключается вероятность раз­вития рака кишечника, и поэтому необходимо со всей серьезностью отнестись к оценке любого причиняющего беспокойство отклонения от обычного тече­ния их заболевания.

Метеоризм. Через пищеварительный тракт здоровых людей каждые сутки проходит значительное количество газов, и нередко жалоба на метеоризм отра­жает лишь повышенное и смущающее больного внимание к этому естественному процессу. Скопление чрезмерно большого количества газов в кишечнике может быть вызвано аэрофагией или повышенным образованием газов кишечными бак­териями. Последний процесс может быть связан с синдромом мальабсорбции, но чаще он является следствием употребления в пищу таких продуктов, как бобы, цветная и кочанная капуста, которые характеризуются высоким содержанием неперевариваемых полисахаридов. Олигосахариды, стахиоза и рафиноза, выде­ляющиеся из бобов, служат особенно эффективными субстратами для фермента­тивного превращения микрофлорой толстой кишки в двуокись углерода, водород и метан. Посредством хроматографического анализа образца скопившихся в ки­шечнике газов можно убедиться в том, что обычно эти газы там преобладают; а в тех случаях, когда скопление чрезмерно большого количества газов в кишеч­нике вызвано аэрофагией, в образце будут обнаружены высокие уровни содер­жания азота. Лечение метеоризма обычно направлено на облегчение чувства неловкости, ощущаемого больным, и состоит из мер, имеющих целью снизить аэрофагию, в сочетании с ограничением употребления пищевых продуктов, вызы­вающих повышенное газообразование в кишечнике.