Функция толстого кишечника в норме

Каждые сутки в пищеварительный тракт поступает приблизительно 9 л жид­кости; из этого количества 2 л приходится на долю выпитых жидкостей, а осталь­ные представляют собой секреты слюнных и желудочных желез, желчь, секреты поджелудочной железы и желез кишечника, необходимые для того, чтобы обес­печить соответствующую среду для нормального пищеварения. Большая часть этой .жидкости абсорбируется в верхних отделах кишечника. Приблизительно 1 л жидкости, содержащей непереваренные остатки пищи и продукты распада клеток, проходит через илеоцекальный клапан в толстый кишечник. После экс­тенсивного процесса пищеварения и абсорбции, происходящих в тонкой кишке, сохраняется лишь небольшая питательная ценность этой жидкости. Основная функция толстой кишки заключается в превращении стекающей из подвздошной кишки жидкости в плотные каловые массы до того, как они достигнут прямой кишки и будут выведены. Нормальная функция толстой кишки обеспечивается несколькими важными физиологическими процессами; к числу этих процессов от­носятся абсорбция жидкости и электролитов, перистальтические сокращения, обеспечивающие перемешивание, отжимание влаги и прохождение каловых масс к прямой кишке, и, наконец, дефекация.

Абсорбция жидкости и электролитов (см. также гл. 237). В странах Запада, где содержание растительных волокон в употребляемой пище относительно низ­кое, средняя масса ежесуточно образуемых каловых масс составляет менее 200 г, из которых 60—80% приходится на долю воды. Таким образом, в толстой киш­ке в норме абсорбируется приблизительно 80—90% поступающей в нее жидко­сти, и это вполне укладывается в диапазон ее абсорбционной способности (6 л во­ды и 800 мэкв натрия в сутки). Абсорбция жидкости и электролитов проис­ходят главным образом в восходящей и поперечной ободочной кишке. Абсорб­ция воды происходит пассивно, осмотически, вслед за активным транспортом ионов натрия и хлора. В дополнение к этому в обмен на хлор происходит секреция бикарбоната. Секретируемый бикарбонат превращается частично в двуокись углерода посредством реакции с кислотами, продуцируемыми бактериями, насе­ляющими толстую кишку.

Термин «диарея» обычно означает частый или жидкий стул. Основываясь на описанных выше физиологических событиях, диарею можно определить ко­личественно, как выделение более 200 г каловых масс в сутки при низком со­держании растительных волокон в употребляемой пище. Диарею можно класси­фицировать по типам лежащих в ее основе механизмов (табл. 36-1). При секре­торной диарее вследствие нарушения абсорбции и/или избыточной секреции электролитов кишечником происходит потеря фекальной жидкости, содержащей большое количество натрия и калия. При осмотической диарее абсорбция воды снижена вследствие осмотического действия неабсорбируемых молекул, находя­щихся в просвете кишки. Экссудативная диарея вызывается излиянием клеток некротизированной слизистой оболочки, коллоидов, жидкости и электролитов из воспаленной толстой кишки, у которой к тому же снижена абсорбционная функ­ция. Повышенные количества метаболитов арахидоновой кислоты, присутствую­щие в воспаленной слизистой оболочке, также могут способствовать увеличению секреции ионов. Анатомические нарушения кишечника и расстройства его дви­гательной функции вызывают развитие диареи из-за снижения осуществляющей абсорбцию площади поверхности или времени контакта, необходимого для осу­ществления адекватной абсорбции.

Иннервация толстого кишечника и его двигательная функция. Толстая и прямая кишка иннервируются волокнами, высвобождающими норадреналин, ацетилхолин и ряд других нейромедиаторов, которые могут включать в себя биоактивные амины, пептиды и нуклеотиды. Сигналы, передаваемые по волокнам вегетативной нервной системы, имеющие центральное происхождение, рефлектор­ные дуги локальных рефлексов, ограниченные вегетативной «кишечной нервной системой», и присущие гладким мышцам сократительные реакции — все эти механизмы играют определенную роль в координации двигательной функции толстой кишки. Парасимпатические нервы, которые стимулируют перистальти­ческие сокращения, так же как и секрецию электролитов, доминируют в нейрогенной регуляции двигательной активности толстой кишки; адренергический то­нус угнетает холинергическую, стимуляцию, а также увеличивает абсорбцию электролитов. Как именно достигается сведение в единое целое взаимодействия всех нервных и не нервных медиаторов двигательной функции толстой кишки и транспорта ионов, все еще недостаточно ясно.

Таблица 36.1. Классификация диареи

Базальная двигательная активность толстого кишечника соответствует опре­деленной функции различных ее сегментов. В восходящей ободочной кишке, где происходит абсорбция большей части жидкости, возникают ритмические, ретро­градные сокращения, которые способствуют увеличению времени контакта с каловыми массами. В средней части толстой кишки сегментарные сокращения продолжают процесс абсорбции, в то время как каловые массы продвигаются к левой половине толстой кишки. Самый дистальный отдел толстой кишки, который наиболее жестко контролируется нервной системой, продвигает каловые массы к анусу, подготавливая дефекацию. В дополнение к этому несколько раз в сутки происходит активизация перистальтики.

Поскольку двигательная функция толстой кишки играет важную роль как в процессе абсорбции, так и в перемещении содержимого по направлению к прямой кишке, то изменения тонуса кишечника, возникающие как в результате заболевания, стресса, так и под воздействием различных лекарственных средств, могут оказывать существенное влияние на двигательную активность кишеч­ника. Принимая во внимание, что существует целый ряд фармакологических средств, которые могут влиять на сократимость гладких мышц, при постановке диагноза пациентам, у которых запор или диарея возникли лишь недавно, при сборе анамнеза важно подробно расспросить больного, какими лекарственны­ми средствами он пользовался.

Дефекация. Дефекационный рефлекс возбуждается острым растяжением пря­мой кишки. В тех случаях, когда супраспинальные центры позволяют этому процессу прогрессировать, сокращения сигмовидной и прямой кишки будут уве­личивать давление в прямой кишке, а также сглаживать ректосигмоидальный угол. Сопутствующее этому расслабление внутреннего и наружного анальных сфинктеров позволяет осуществить эвакуацию каловых масс. Этот процесс мо­жет быть усилен посредством увеличения внутрибрюшного давления при помощи приема Вальсальвы. И наоборот, дефекацию можно сознательно предотвратить при помощи умышленного сокращения поперечно-полосатых мышц тазовой диа­фрагмы и наружного анального сфинктера, функциональная ценность добро­вольного контролирования дефекации не требует особого уточнения, но следует иметь в виду, что способность подавлять позыв к дефекации может привести в случае злоупотребления ею к хроническому растяжению прямой кишки, сниже­нию афферентных сигналов, вялому тонусу и хроническому запору.