Полицитемия

 

(см. также гл. 289)

 

Термин «полицитемия» означает повышение числа циркулирующих в крови эритроцитов выше нормальных значений. Это повышение обычно, хотя и не всег­да, сопровождается увеличением количества гемоглобина и гематокрита. Кроме того, может отмечаться увеличение общего числа эритроцитов в организме. Важно различать абсолютную полицитемию — увеличение общей массы эритро­цитов — и относительную, которая развивается, когда вследствие потери плазмы концентрация эритроцитов в циркулирующей крови превышает нормальные зна­чения. Это может быть следствием чрезвычайно малого приема жидкости, потери плазмы в виде интерстициальной жидкости, значительных потерь жидкости орга­низма, например, при неукротимой рвоте, тяжелой диарее, обильном потоотде­лении или ацидозе.

Поскольку термин «полицитемия» используют достаточно произвольно, при­менительно ко всем случаям повышения числа эритроцитов, поэтому, говоря о двух вариантах абсолютной полицитемии, предпочтительно употреблять термины «эритроцитоз» и «эритремия». Эритроцитоз означает, что абсолютная полиците­мия возникла в ответ на какой-то известный стимул (вторичная полицитемия); эритремия, или истинная полицитемия,— это заболевание неизвестной этиологии (см. гл. 289). Подход к дифференциальной диагностике эритроцитоза следует начинать с рассмотрения его механизма (табл. 27-1). Эритроцитоз развивается как следствие воздействия на организм различных факторов и представляет собой физиологическую реакцию на изменения, связанные с гипоксией.

Пребывание в местности, расположенной на большой высоте, приводит к неполному насыщению артериальной крови кислородом, что стимулирует продук­цию дополнительного количества эритроцитов. Насыщение кислородом крови в большей степени, чем напряжение кислорода в крови, определяет эритропоэтическую реакцию на хроническую гипоксию (рис. 27-1). Это расстройство может начинаться исподволь, после нескольких лет проживания на большой высоте, приводя к развитию состояния, известного под названием хроническая горная болезнь, или seroche болезнь Монже (Monge), которое заключается, вероятно, в развитии альвеолярной гиповентиляции, усугубляющей отрицательное влияние вдыхания воздуха с низким содержанием кислорода. Наиболее яркими прояв­лениями считаются гиперемия лица, переходящая в цианоз при умеренной фи­зической нагрузке, замедление психических процессов, усталость и головная боль. Болезнь обычно проявляется в возрасте 40—60 лет. Возвращение человека в местность, расположенную на уровне моря, приводит к быстрому исчезновению указанных симптомов. У лиц, живущих на большой высоте, также развивается ряд компенсаторных реакций, направленных на увеличение доставки кислорода к тканям. Они включают гипервентиляцию, которая уменьшает кислородный градиент между окружающим и альвеолярным воздухом, увеличение объема крови в капиллярах легких, повышение диффузной способности и сердечного выброса.

 

Таблица 27-1. Дифференциальный диагноз эритроцитоза

 

Абсолютный (увеличение массы эритроцитов)

I. Первичная эритроидная пролиферация (ЭП1); истинная полицитемия

II. Вторичная эритроидная пролиферация

А. Первичное или неадекватное повышение активности ЭП

1. Новообразования

2. Поражение почек

3. Семейный эритроцитоз (аутосомно-рецессивный тип наследования)

Б. Вторичное повышение активности ЭП

1. Гипоксия (Ро2 артериальной крови) а) пребывание в высокогорье б) альвеолярная гиповентиляция в) заболевания легких г) внутрисердечный сброс крови справа налево

2. Нарушение функции гемоглобина (нормальное Рог артериальной крови) а) формы с высоким сродством к кислороду (аутосомно-доминантный тип наследования) б) врожденная метгемоглобинемия в) карбоксигемоглобин (у курильщиков) В. Гормональная стимуляция эритропоэза

1. Синдром Кушинга

2. Введение андрогенов или кортикостероидов

Относительный (уменьшение объема плазмы, нормальная масса эритроцитов)

I Дегидратация

II Стрессовый эритроцитоз в результате стресса

 

1 Эритропоэтин.

Источник: Н. F. Bunn et al. Human Hemoglobin. — Philadelphia: Saunders, 1977.

 

Любое заболевание легких, сопровождающееся хронической гипоксией, мо­жет привести к эритроцитозу. Повышение вязкости крови вследствие полиците­мии приводит к возрастанию давления в легочной артерии, что в сочетании с повышенным сосудистым сопротивлением легких, вызванным гипоксией, увеличи­вает давление в правом желудочке, провоцируя или усугубляя формирование легочного сердца (см. гл. 191). Нарушения дыхания, встречающиеся у лиц с выраженным ожирением, могут вызывать гиповентиляцию альвеол, сопровож­даться неполным насыщением артериальной крови кислородом, эритроцитозом, гиперкапнией и гиперсомнией (пикквикский синдром, см. гл. 215). У лиц с нор­мальной массой тела этот синдром встречается реже (синдром .апноэ во сне). В этом случае в патогенезе расстройства может играть роль снижение чувстви­тельности дыхательного центра к СО2 (см. гл. 215).

Частичный сброс крови из легочного круга кровообращения, наблюдаемый при врожденных пороках сердца, вызывает наиболее выраженный эритроцитоз, являющийся результатом патологии как сердца, так и легких (см. гл. 185). У та­ких больных число эритроцитов может достигать 13•109/л, что возможно только, если размеры каждого эритроцита значительно меньше нормальных. При этом общий объем эритроцитов в единице объема крови повышается до 860 мл/л. По мере прогрессирования полицитемии происходит увеличение вязкости крови, приобретающее логарифмический характер после того, как гематокрит превысит 55%. У взрослых наиболее часто встречающимися пороками сердца, при которых можно наблюдать подобную полицитемию, считаются тетрада Фалло и болезнь Эйзенменгера. Реже она встречается при транспозиции крупных артерий, атрезии трехстворчатого клапана и персистирующем артериальном стволе. Полицитемия, сопровождающая синие пороки сердца, может приводить к спонтанным тромбо­зам любой локализации, включая центральную нервную систему. Для наших больных очень опасна дегидратация, приводящая к повышению гематокрита и резкому увеличению вязкости крови. Это состояние может сочетаться также с разнообразными нарушениями свертываемости крови, включая уменьшение кон­центрации фибриногена и протромбина, а также тромбоцитопению. Уменьшение объема эритроцитов крови (флеботомия с последующей реинфузией плазмы) иногда целесообразно у больных с тяжелыми клиническими проявлениями забо­левания и очень высоким гематокритом. Однако эту процедуру следует выпол­нять медленно и осторожно. Она приводит к уменьшению вязкости крови и улуч­шает кровоток.

 

 

Рис. 27.1. Взаимосвязь между средними величи­нами насыщения артери­альной крови кислородом (%) и средним уровнем гемоглобина (г/дл) у здо­ровых мужчин, прожива­ющих в местностях, рас­положенных на разных высотах над уровнем мо­ря. (Из Hurtado с разрешения Annals of Internal Medi­cine) .

 

Избыточный прием дериватов дегтя и другие формы хронического отравле­ния, приводя к образованию патологических форм гемоглобина, таких как метгемоглобин и сульфгемоглобин (см. гл. 288), также могут вызвать эритроцитоз. У больных с патологическими формами гемоглобина, смещающими кривую дис­социации кислорода влево, что препятствует отдаче кислорода тканям, проис­ходит стимуляция продукции эритропоэтина и развивается вторичный эритро­цитоз, не сочетающийся с лейкоцитозом или тромбоцитозом (см. гл. 288).

Умеренный эритроцитоз иногда можно обнаружить у больных с синдромом Кушинга и при введении больших доз адренокортикостероидов. Андрогены так­же обладают эритропоэтическим действием и при введении здоровым людям могут вызывать эритроцитоз. Особенно сложны для диагностики случаи эритроцитоза у больных с опухолями, продуцирующими эритропоэтин или эритропоэтиноподобные вещества. Они в основном могут быть разделены на две группы: инфратенториальные и почечные. Опухоли задней черепной ямки обычно бывают сосудистого происхождения — гемангиобластомы. К опухолям почек относятся гипернефрома, аденома и саркома. Среди других опухолей, встречающихся одновременно с эритроцитозом, обнаруживаются миома матки, карцинома печени и феохромоцитома. Имеются сообщения об эритроцитозе у больных с солитарными и множественными кистами почек, гидронефрозом, стенозом почечной арте­рии. Однако лишь небольшая часть из указанных выше заболеваний почек со­четается с развитием полицитемии. Повышение уровня эритропоэтина в плазме было обнаружено у целого ряда таких больных. Было показано, что эритропоэтиноподобной активностью обладают экстракты опухолей и жидкость, получен­ная из кист почек, и что эритроцитоз исчезает после удаления опухоли.

Термин «стрессовый эритроцитоз» используют в тех случаях, когда полици­темия развивается у мужчин европеоидной расы среднего возраста, ведущих активный образ жизни, выполняющих тяжелую физическую работу, особенно V тех, кто страдает артериальной гипертензией и избыточной массой тела, часто пребывает в состоянии эмоционального беспокойства. Внешне эти больные вы­глядят цветущими, другие характерные признаки истинной полицитемии (спле­номегалия или лейкоцитоз с наличием незрелых клеток в крови) у них отсутст­вуют. Общая масса эритроцитов остается нормальной, но снижен объем плазмы. Таким образом, у них определяется повышенный гематокрит, и полицитемия является относительной. Полицитемия курильщиков — состояние, тесно связанное с вышеописанным. Однако высокие концентрации карбоксигемоглобина могут вызывать и абсолютное увеличение массы эритроцитов, что часто сочетается с уменьшением объема плазмы.

Клинически полицитемия, кроме симптомов основного заболевания при нали­чии вторичных форм, проявляется «красноватым» цианозом, головокружением, головными болями, носовыми кровотечениями и повышенной частотой тромботических осложнений.

Дифференциальный диагноз абсолютной полицитемии обсуждается в гл. 289. При истинной полицитемии эритропоэтин в крови обычно отсутствует, уровни лейкоцитарной щелочной фосфатазы и витамина Biz, а также общее число тром­боцитов и лейкоцитов в крови, как правило, повышены. Часто отмечается спле­номегалия. При исследовании костного мозга выявляется гиперплазия всех эле­ментов. При вторичной полицитемии вследствие гипоксии снижается Рсо2 артери­альной крови, уровень эритропоэтина в крови повышен, в то время как уровень лейкоцитарной щелочной фосфатазы, витамина В12 сыворотки, общее число тром­боцитов и лейкоцитов, а также число их отдельных форм остаются в пределах нормы. Печень и селезенка не увеличены. В костном мозге имеется гиперплазия лишь эритроида. В случае отсутствия признаков либо истинной полицитемии, либо вторичной полицитемии вследствие гипоксии или опухоли следует обследо­вать больного на наличие гемоглобина с высоким сродством к кислороду.

ОТЕКИ

 

Е. Браунвальд (Eugene Braunwald)

 

Отеки—это увеличение внесосудистого (интерстициального) компонента внеклеточного объема жидкости, которое может достигать нескольких литров прежде, чем заболевание проявится клинически. Вот почему увеличение массы тела на несколько кислограммов обычно предшествует явным клиническим про­явлениям отеков и, напротив, снижение массы тела путем стимуляции диуреза возможно у умеренно отечных больных прежде, чем будет достигнут «сухой вес». Асцит (см. гл. 39) и гидроторакс означают накопление избыточного количества жидкости в брюшной и плевральной полостях соответственно. Эти состояния рассматривают как специфические формы отеков. Термин «анасарка» означает массивные, генерализованные отеки. В зависимости от причин и механизмов развития отеки могут быть локализованными или распространенными. Распро­страненные отеки проявляются одутловатостью лица, что наиболее отчетливо видно в периорбитальных областях, и сохранением ямок на коже после надавли­вания. Это форма известна под названием «вдавливаемые отеки». Ее наиболее легкое проявление может быть обнаружено по вдавлению, которое оставляет окружность стетоскопа на коже грудной клетки, сохраняющемуся в течение не­скольких минут. Одним из наиболее ранних симптомов, на которые может указать пациент, является затруднение, возникающее при надевании кольца на палец или при обувании, в особенности по вечерам.

 

Патогенез (см. также гл. 41)

 

Около 1/3 всей жидкости организма находится во внеклеточном простран­стве. Этот объем в свою очередь состоит из объема плазмы и интерстициального пространства. В обычных условиях объем плазмы составляет около 25% внеклеточного пространства, а остальное занимает интерстициальная жидкость. Часто считают, что силы, которые регулируют распределение жидкости между этими двумя компонентами внеклеточного объема, представляют собой силы Старлинга. В общих словах, гидростатическое давление в сосудистой системе и коллоидно-онкотическое давление в интерстициальном пространстве стремятся обеспечить переход жидкости из сосудистого во внесосудистое пространство. Напротив, коллоидно-онкотическое давление, создаваемое белками плазмы, и гидростатическое давление интерстициальной жидкости, называемое обычно тканевым давлением, способствуют перемещению жидкости в сосудистое русло. Вследствие воздействия этих сил вода и растворимые вещества покидают сосудистое пространство в области артериолярного конца капилляров. По лимфатическим путям жидкость возвращается из интерстициального пространства в сосудистое русло. И при отсутствии обструкции ток лимфы усиливается, если происходит выраженное перемещение внутрисосудистой жидкости в интерстиций. Обычно эти силы находятся в равновесии, так что величины внутрисосудистого и интер­стициального объемов поддерживаются постоянными, несмотря на то что происходит обмен жидкости между ними. Однако Как только одна из сил существенно изменяется, происходит немедленное перемещение жидкости из одной части внеклеточного пространства в другую.

Повышение капиллярного давления может быть результатом повышения венозного давления вследствие локального нарушения венозного оттока, застойной сердечной недостаточности или, что бывает редко, вследствие простого уве­личения сосудистого объема при введении больших количеств жидкости со ско­ростью, превышающей способность почек вывести ее. Коллоидно-онкотическое давление плазмы может быть уменьшено под воздействием любого фактора, вы­зывающего гипоальбуминемию (недостаточное питание, заболевание печени, по­теря белка с мочой или через желудочно-кишечный тракт), а также при тяжелом катаболическом состоянии.

Отеки могут быть результатом повреждения эндотелия капилляров, при котором повышается их проницаемость и исчезает преграда для перемещения в интерстициальное пространство жидкости, содержащей большое количество белка. Повреждения капиллярной стенки могут быть вызваны химическими, бак­териальными, термическими или механическими агентами. Повышение проницае­мости капилляров также может быть следствием реакции гиперчувствительности, являясь характерной чертой иммунного повреждения. Повреждение эндотелия капилляров, видимо, является основной причиной воспалительных отеков, кото­рые отличает плотность, как правило, ограниченное воспаление, сочетание с дру­гими признаками воспаления — покраснением, местным повышением температу­ры и болезненностью.

 

 

Рис. 28.1. Последствия патологического процесса, приводящие к задержке в орга­низме воды и минеральных веществ и развитию отеков. ПНФ, предсердный натрийуретический фактор; пунктирная стрелка —- подавление почеч­ной вазоконстрикции.

 

Для того чтобы сформулировать гипотезу о патогенезе отеков, важно про­вести грань между первичными изменениями, такими как обструкция венозных или лимфатических путей, уменьшение сердечного выброса, гипоальбуминемия, секвестрация жидкости, например в брюшной полости, или повышение прони­цаемости капилляров, и наиболее вероятными вторичными изменениями, которые заключаются в задержке почками воды и солей. Встречаются ситуации, в кото­рых патологический положительный баланс солей и воды может быть действи­тельно первичным. При этом отеки развиваются вторично, отражая генерализо­ванное увеличение объема внеклеточной жидкости. Эти особые случаи обычно связаны с состояниями, характеризующимися резким снижением функции почек, такими как тубулярный некроз или острый гломерулонефрит (рис. 28-1).

Отбросив эти обстоятельства в сторону, можно продолжать развивать ги­потезу, которая, несмотря на то что является неполной, может способствовать пониманию патофизиологии происходящих изменений. Основополагающим поло­жением является тот факт, что первичное нарушение затрагивает прежде всего одну или несколько сил Старлинга, в результате чего происходит отчетливое перемещение жидкости из сосудистой системы в интерстиций, или «третье про­странство», или из артериального отдела сосудистого русла в полости сердца или непосредственно в венозную систему. Эффективный объем артериальной крови — параметр, отражающий наполнение артериальной системы и плохо поддающийся определению современными методами, — уменьшается. Как следствие, приходит в движение целая серия физиологических реакций, направленных на восстановление этого показателя до нормальных значений. Ключевым элементом. этих реакций является задержка избытка соли, а следовательно, и воды. Во мно­гих случаях это компенсирует дефицит эффективного объема артериальной крови и возникшее нарушение не сопровождается развитием явных отеков. Если, одна­ко, задержки солей и воды недостаточно для восстановления и поддержания эффективного объема артериальной крови, то патологическая стимуляция продолжается. Это ведет к дальнейшему накоплению в организме минеральных веществ и воды и в конечном итоге к развитию отеков. Такая последовательность. изменений имеет место при дегидратации и кровотечении. Несмотря на то что при этих состояниях происходит уменьшение эффективного объема артериальной крови и активация всей цепи реакций, представленных в правой части рис. 28-1, включая сокращение экскреции солей и воды, отеки не возникают, поскольку имеется выраженный отрицательный баланс ионов натрия и воды. При большин­стве состояний, приводящих к формированию отеков, механизмы, отвечающие за поддержание нормальной эффективной осмолярности жидкостей организма, действуют достаточно эффективно, так что задержка ионов натрия ведет к возник­новению чувства жажды и секреции антидиуретического гормона, который в свою очередь стимулирует потребление и задержку в организме около 1 л воды на каждые 140 ммоль ионов натрия. Аналогично же мероприятия, способствующие удалению натрия с мочой, такие как введение мочегонных препаратов, сопро­вождаются параллельным выведением из организма эквивалентного объема воды.

Уменьшение сердечного выброса независимо от причины сопровождается, уменьшением эффективного объема артериальной крови, а также почечного, кровотока и повышением фракции фильтрации, т. е. отношения скорости клубочковой фильтрации к почечному плазмотоку. При тяжелой сердечной недостаточности особенно снижается кровоток наружных слоев коркового вещества почек, кровоток центральных отделов угнетается в меньшей степени. Это и приводит к замедлению скорости клубочковой фильтрации. Развивающееся сужение сосудов коркового вещества почек играет важную роль в задержке соли и воды и формировании отеков при сердечной недостаточности. На различных стадиях сердечной недостаточности к почечной вазоконстрикции приводит активация либо симпатической нервной системы, либо ренин-ангиотензиновой системы. Активация первой из них может быть предотвращена введением a-адреноблокаторов. Это свидетельствует о том, что повышение сосудистого сопротивления почек при сердечной недостаточности хотя бы частично опосредовано через симпатическую стимуляцию. Увеличение почечного кровотока и обильный диурез; вызванные назначением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, указывают на участие ренин-ангиотензиновой системы в задержке солей и воды при сердечной недостаточности.

Усиление канальцевой реабсорбции клубочкового фильтрата играет прин­ципиальную роль в задержке соли и воды при сердечной недостаточности. Однако точная локализация отдела(ов) почечных канальцев (петля Генле или соби­рательные трубочки), который (е) ответствен за это, неизвестна, так же как не установлены вероятные механизмы этого явления. Считают, что существенную роль здесь играет изменение внутрипочечной гемодинамики. Сердечная недоста­точность, усиливая констрикцию поечечных артериол, уменьшает гидростатиче­ское давление и повышает коллоидно-осмотическое давление в околоканальцевых капиллярах, стимулируя .тем самым реабсорбцию соли и воды в проксимальном канальце. Вышеуказанное перераспределение внутрипочечного кровотока, характерное для сердечной недостаточности, может приводить к увеличению реабсорб­ции ионов натрия в восходящем колене петли Генле.

Кроме того, уменьшение почечного кровотока, являющееся характерной чер­той всех состояний, при которых снижается эффективный объем артериальной крови, воспринимается юкстагломерулярными клетками почек как сигнал к уси­лению выброса ренина (см. гл. 325). Специфическая природа этого сигнала сложна. Одним из участвующих факторов является барорецепторный механизм, который заключается в том, что сниженная перфузия почек приводит к неполному наполнению почечных артериол и недостаточному растяжению юкстагломерулярных клеток. Это сигнализирует о необходимости выработки и (или) высвобожде­ния ренина. Второй механизм подразумевает участие плотного пятна. Вследствие уменьшения гломерулярной фильтрации количество ионов натрия, достигающее дистальных почечных канальцев, уменьшается. Это воспринимается плотным пятном и неизвестным пока образом заставляет соседние юкстагломерулярные клетки секретировать ренин. Третий механизм включает симпатическую нервную систему и циркулирующие катехоламины. Активация -адренергических рецеп­торов юкстагломерулярных клеток стимулирует выделение ренина. Все три меха­низма обычно действуют совместно.

Ренин, фермент с молекулярным весом около 40 000, действует на субстрат, ангиотензиноген — 2-глобулин, синтезируемый в печени с образованием ангиотензина I, являющегося декапептидом, который в свою очередь распадается с образованием ангиотензина II, октапептида, обладающего вазоконстрикторными свойствами. Внутрипочечная продукция ангиотензина II также может приводить к сужению сосудов почек и к задержке соли и воды при сердечной недостаточ­ности. Ангиотензин II, кроме того, поступает в кровяное русло и стимулирует синтез клубочковой зоной коры надпочечников альдостерона. У больных с сер­дечной недостаточностью происходит не только усиленная секреция альдостеро­на, но также увеличивается период его полураспада, что приводит к еще больше­му повышению уровня этого гормона в плазме. Угнетение почечного кровотока, в особенности во время физической нагрузки, как следствие уменьшения сердеч­ного выброса приводит к уменьшению печеночного катаболизма альдостерона.

Несмотря на то что при сердечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся отеками, количество секретируемого альдостерона повышает­ся и несмотря на то что блокада действия альдостерона спиронолактоном часто вызывает умеренное усиление диуреза при наличии отеков, повышенные уровни альдостерона и других минералокортикоидов не всегда способствуют образова­нию отеков, что подтверждается отсутствием заметной задержки жидкости в большинстве случаев первичного альдостеронизма (см. гл. 325). Более того, хотя у здоровых лиц происходит частичная задержка солей и воды под влиянием таких мощных минералокортикоидов, как дезоксикортикостерона ацетат или флюдрокортизон, она носит саморегулирующий характер, независимо от продол­жающегося поступления в организм электролитов и воды. Отсутствие у здоровых людей накопления больших количеств жидкости в организме является, вероятно, следствием усиления гломерулярной фильтрации, других гемодинамлческих реак­ций и, что самое важное, увеличения объема циркулирующей жидкости, что сти­мулирует экскрецию солей независимо от фильтруемого количества ионов натрия, т. е. благодаря действию натрийуретических субстанций. Роль альдостерона в накоплении жидкости при отечных состояниях может возрастать, поскольку у этих больных отсутствует способность компенсировать дефицит .эффективного объема артериальной крови.

Растяжение полости предсердий и(или) увеличение поступления в организм ионов натрия вызывают выделение в кровеносное русло предсердного натрийуретического фактора (ПНФ), полипептида, активная фракция которого вклю­чает от 21 до 33 аминокислот. Предшественник ПНФ, обладающий высокой мо­лекулярной массой, хранится в секреторных гранулах внутри предсердных миоцитов. Высвобождение ПНФ приводит к экскреции ионов натрия и воды благо­даря увеличению скорости гломерулярной фильтрации и угнетению поступления в кровь ренина и альдостерона, а также к расширению артериол и вен. Таким образом, ПНФ обладает способностью противодействовать задержке в организме ионов натрия и повышению артериального давления при состояниях, характери­зующихся гиперволемией. Имеются также отдельные сообщения, указывающие на существование другого, совершенно отличного от первого, натрийуретического фактора, представляющего собой низкомолекулярное соединение. Оно активи­руется или поступает в кровь вследствие увеличения объема внеклеточной жид­кости и вызывает натрийурез, подавляя реабсорбцию ионов натрия в почках путем угнетения оуабаин-чувствительной Na, К-АТФ-азы. Роль этого фактора и ПНФ в нормальных и патофизиологических условиях требует уточнения.








Дата добавления: 2015-03-17; просмотров: 1320;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.012 сек.