Периферический цианоз

I. Снижение сердечного выброса

II. Воздействие холода

III. Перераспределение крови из конечностей (централизация кровообращения)

IV. Артериальная обструкция

V. Венозная обструкция

У больных с сердечными или легочными шунтами справа налево наличие и выраженность цианоза зависят от размеров шунта по отношению к величине системного кровотока, а также от степени насыщения оксигемоглобином венозной крови. У больных с центральным цианозом вследствие пониженного насыщения артериальной крови кислородом выраженность цианоза усиливается во время. физической нагрузки. Поскольку мышцы, выполняющие работу, усиленно экстра­гируют кислород из крови, венозная кровь, возвращающаяся в правые отделы сердца, менее насыщена кислородом, чем в покое. Дальнейшее шунтирование этой крови или прохождение ее через легкие, которые не в состоянии обеспечить ее нормальную оксигенацию, усиливают цианоз. Кроме того, поскольку системное сосудистое сопротивление обычно снижается во время физической нагрузки, величина шунта справа налево у больных с врожденными пороками сердца и коммуникациями между его отделами при этом увеличивается. У больных с не­достаточным насыщением артериальной крови кислородом часто развивается вто­ричная полицитемия, приводящая к появлению цианоза.

Цианоз может быть вызван небольшим количеством метгемоглобина в крови и еще меньшего количества сульфгемоглобина (см. гл. 288). Несмотря на то что эти состояния не являются частыми причинами цианоза, в случаях, когда наличие цианоза не может быть полностью объяснено нарушением функции сис­тем кровообращения и дыхания, следует провести спектроскопию с целью выяв­ления этих патологических форм гемоглобина. Как правило, утолщения дисталь­ных фаланг пальцев кистей рук при этом не происходит. Метгемоглобинемия может быть заподозрена, если при перемешивании взятой у больного крови в пробирке и при контакте ее с воздухом она остается коричневой.

Периферический цианоз. Наверное, наиболее частой причиной перифериче­ского цианоза является генерализованная вазоконстрикция, вызванная воздей­ствием холодного воздуха или воды. Это является нормальной реакцией организ­ма. При снижении сердечного выброса, как, например, при тяжелой застойной сердечной недостаточности или шоке, кожная вазоконстрикция выступает в ка­честве компенсаторного механизма, перераспределяющего кровь к жизненно важным органам, таким как ЦНС, сердце (см. гл. 182). Вследствие этого может развиться выраженный цианоз, сочетающийся с похолоданием конечностей. Даже если насыщение артериальной крови кислородом остается в норме, умень­шение объема крови, протекающей через кожу, и снижение напряжения кисло­рода на венозном конце капилляра приводит к появлению цианоза.

Обструкция артерий конечности, например, при эмболии или артериолярной констрикции, как и при холодовом вазоспазме (феномен Рейно, см. гл. 198), обыч­но приводит к побледнению и похолоданию конечности, однако может отмечать­ся и легкий цианоз. В случае венозной обструкции конечность обычно отечна и цианотична. При этом развивается истинный застой кровообращения. При ве­нозной гипертензии, которая может быть локальной, как при тромбофлебите, или генерализованной, как при недостаточности трехстворчатого клапана или констриктивном перикардите, венозные сплетения субпапиллярного слоя кожи расширяются, что усиливает цианоз.