НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ

ГЛАВА 25. КАШЕЛЬ И КРОВОХАРКАНЬЕ

Геннаро M. Тизи,Е, Браунвальд (Gennaro M. Tisi, Eugene Braunwald)

Кашель

Кашель относится к наиболее часто встречающимся симптомам сердечно-легочных нарушений. Он представляет собой сильный и быстрый выдох, в резуль­тате которого трахеобронхиальное дерево очищается от слизи и инородных тел.

Механизм. Кашель может быть произвольным и рефлекторным. Будучи защитным рефлексом, кашель имеет афферентные и эфферентные пути. Аффе­рентное звено включает кашлевые рецепторы чувствительных окончаний трой­ничного, языкоглоточного, верхнего гортанного и блуждающего нервов. Эффе­рентное звено включает возвратный гортанный нерв, регулирующий закрытие голосовой щели, и спинномозговые нервы, вызывающие сокращение грудных и брюшных мышц. Кашель начинается с появления соответствующего раздражи­теля, вслед за которым развивается глубокий вдох. Затем закрывается голосовая щель, расслабляется диафрагма, скелетная мускулатура сокращается, создавая высокое положительное внутригрудное давление (а следовательно, и положитель­ное давление в дыхательных путях), которому противостоит закрытая голосовая щель. Положительное внутригрудное давление приводит к сужению трахеи за счет прогибания вовнутрь ее наиболее податливой части — задней мембраны. При открытии голосовой щели значительная разность давления в дыхательных путях и атмосферного давления и сужение трахеи приводят к созданию потока воздуха, скорость которого близка к скорости звука. Возникающие при этом на внутренней поверхности трахеи силы способствуют удалению слизи и инородных тел. При наличии трахеостомы исключается герметичное закрытие голосовой щели, что снижает эффективность кашля.

Этиология. Кашель возникает при воспалительном, механическом, химиче­ском и термическом раздражении кашлевых рецепторов. При воспалении отек и гиперемия, а также экссудативные процессы раздражают слизистую оболочку дыхательных путей. Подобные раздражители могут исходить как из собственно дыхательных путей, как, например, при ларингите, трахеите, бронхите и бронхиолите, так и из альвеол, например при пневмонии или абсцессе легкого. Меха­ническими раздражителями являются вдыхаемые с воздухом мельчайшие части­цы, например пыль, или нарушение проходимости дыхательных путей вследствие чх сдавливания или повышения тонуса. Заболевания, приводящие к сдавливанию дыхательных путей, могут локализоваться вне и внутри них. К первым относятся аневризмы аорты, гранулемы, легочные новообразования, опухоли средостения. Интрамуральные образования включают бронхогенные карциномы, аденомы бронхов, инородные тела, гранулематоз внутренней поверхности бронхов, сокра­щение гладких мышц дыхательных путей (бронхиальная астма). Прохождение воздуха по дыхательным путям, как правило, нарушается при снижении эластич­ности легких. Примерами специфических заболеваний служат острый и хрони­ческий интерстициальный фиброз легких (гл. 209), отек легких, ателектазы. В качестве химических раздражителей может выступать вдыхание различных газов с сильным запахом, включая сигаретный дым и химические выбросы. На­конец, термическим раздражителем является вдыхание либо очень горячего, либо очень холодного воздуха.

У больных с клинически выраженной бронхиальной астмой кашель обычно сочетается с периодическим появлением свистящего дыхания вследствие бронхоконстрикции (гл. 202). Недавние сообщения привлекли внимание к пациентам, у которых хронический, упорный кашель является единственным проявлением бронхиальной астмы («кашлевая астма»). Для таких больных характерны: 1) от­сутствие указания в анамнезе на периодическое появление свистящего дыхания, 2) отсутствие спирометрических данных о наличии экспираторной обструкции, затруднений при выдохе, 3) наличие признаков повышения реактивности дыха­тельных путей при проведении пробы с холинергическим препаратом метахолином (Methacholine), что присуще астме.

Диагностика. Если иметь в виду вышеперечисленные причины кашля, то ответы на следующие общие вопросы: является ли кашель острым или хрониче­ским и является ли он продуктивным, т. е. сопровождается выделением мокроты, или непродуктивным, позволят значительно уменьшить число возможных диа­гнозов.

Данные анамнеза, физикального обследования, результаты рентгенографии грудной клетки, функциональных исследований легких (определение статических легочных объемов и динамических показателей дыхательного цикла), а также анализа мокроты помогают установить специфическую причину кашля. В ряде случаев данные анамнеза позволяют поставить специфический диагноз. Острый кашель может иметь место при вирусной инфекции, например трахеобронхит или пневмонит, или при бактериальной — бронхопневмония. Кашель, сочетающийся с острым подъемом температуры и осиплостью голоса, обычно наблюдают при вирусном ларинготрахеобронхите. Частой причиной хронического кашля являет­ся отекание слизи по задней стенке глотки.

Характер кашля позволяет предположить анатомическую локализацию пато­логического процесса. «Лающий» кашель может иметь место при вовлечении в процесс надгортанника, в частности при коклюше, вызванном Haemophilus per­tussis, у детей. Заболевания трахеи или крупных дыхательных путей часто со­четаются с громким и «металлическим» кашлем. Кашель, сопровождающийся генерализованными свистящими хрипами, может быть вызван острым бронхоспазмом. Время появления кашля также помогает установить его причину. Ка­шель, возникающий только ночью, указывает на наличие застойной сердечной недостаточности. Кашель, связанный с приемом пищи, предполагает наличие трахеопищеводного свища, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или ди­вертикула пищевода. Возникновение кашля при изменении положения тела ха­рактерно для абсцесса легкого или локализованной бронхоэктазии. Характерис­тика мокроты или отделяемого, получаемого при кашле, может также помочь при постановке диагноза: гнилостный характер мокрота имеет при абсцессе лег­кого; мокрота с кровью специфична для кровотечения (см. раздел «Кровохар­канье»); при отеке легких мокрота пенистая, розоватой окраски; густая слизис­тая мокрота встречается при карциноме альвеолярных клеток; гнойная и (или) обильная мокрота образуется при абсцессе легких и бронхоэктазах.

Особенности аускультативных данных, получаемых при физикальном обсле­довании, позволяют уточнить локализацию патологического процесса. Инспираторный стридор и свистящее дыхание возможны при заболеваниях гортани. Крупнокалиберные влажные хрипы на вдохе и выдохе могут навести на мысль о поражении трахеи и крупных дыхательных путей. Грубые среднепузырчатые хрипы на вдохе позволяют заподозрить интерстициальный фиброз и (или) интер­стициальный отек легких. Напротив, нежные крепитирующие хрипы свидетель­ствуют о заболевании, при котором происходит заполнение альвеол жидкостью, таком как пневмонит или отек легких. Причина кашля может быть выявлена при рентгенографии грудной клетки, во время которой может быть обнаружено внутрилегочное, центральное или периферическое объемное образование (гл. 213); процесс, захватывающий альвеолы, пневмонического или непневмони­ческого генеза; ячеистость какого-либо участка легочной ткани или кистоподобное образование, что бывает при локализованной бронхоэктазии; двусторонняя при­корневая аденопатия может быть признаков саркоидоза или лимфомы.

Исследование функции легких (гл. 200) также позволяет уточнить диагноз. Выраженная экспираторная обструкция потоку воздуха, что может быть обнару­жено при проведении пробы с максимальным выдохом, в сочетании с данными анамнеза о наличии кашля с большим количеством мокроты свидетельствует о том, что, кроме других причин, у больного имеется выраженный бронхит. Умень­шение объемов легких при их статическом определении указывает на рестриктивный тип имеющегося заболевания легких. Уменьшение легочных объемов может наступать в результате патологии грудной клетки, плевры, альвеол и интерстициальной ткани. В конечном итоге тщательный анализ отделяемой мок­роты может быть более информативен, чем рассказ пациента. При этом отмечают, является ли мокрота жидкой или вязкой, гнойной, плохо пахнущей, окрашенной кровью, скудной или обильной. При пневмококковой пневмонии мокрота имеет ржавый цвет, при пневмонии, вызванной клебсиеллой, она напоминает смороди­новое желе. Окраска по Граму и посев мокроты, полученной при глубоком окра­шивании, могут выявить бактериальную, грибковую или микоплазменную при­роду заболевания. Цитологическое исследование мокроты позволяет диагности­ровать новообразования легких.

При описании такого симптома, как кашель, следует подчеркнуть следующее. Во-первых, если на кашель жалуется курильщик, то очень часто этому не при­дается значение или уделяется мало внимания. В то же время при любом изме­нении свойств или характера хронического кашля курильщика следует немедлен­но провести обследование, уделяя особое внимание диагностике бронхогенного рака легкого. Во-вторых, женщины в отличие от мужчин чаще проглатывают мокроту, а не отхаркивают ее. Эта особенность может привести к неправильному заключению о том,. что у женщин кашель, как правило, носит навязчивый и не­продуктивный характер.

Осложнения. При кашле могут развиться три осложнения: пароксизмальный кашель может вызвать обморок (см. раздел «Обморок при кашле», гл 12), силь­ный и длительный кашель может привести к разрыву эмфизематозных участков (булл) легких и перелому ребер. Возможным механизмом обморока при кашле является создание значительного положительного внутригрудного и альвеоляр­ного давления, уменьшающего венозный возврат к сердцу. Это приводит к умень­шению сердечного выброса, результатом чего и является обморок. Хотя перелом ребер при кашле можно наблюдать и у в целом здорового человека, появление этого осложнения наиболее характерно для патологических переломов при миеломе, остеопорозе и остеолитических метастазах.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от причины кашля. Только после определения причины, лежащей в его основе, назначают специфическую терапию. Если причина кашля не может быть точно установлена и если кашель не выпол­няет защитную функцию, а таит в себе лишь потенциальные опасности для боль­ного, то проводят симптоматическое лечение. Навязчивый непродуктивный ка­шель может быть подавлен с помощью таких противокашлевых препаратов, как кодеин или декстрометорфан (Dextromethorphan) в дозе 15 мг. Назначение этих препаратов особенно целесообразно для прерывания продолжительных, само­поддерживающихся пароксизмов. Однако не следует подавлять продуктивный кашель, при котором выделяется значительное количество мокроты, поскольку накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве нарушает вентиляцию легких, поступление воздуха в альвеолы и снижает способность легких противостоять инфекции. При наличии густой и вязкой мокроты обеспечение адекватной гид­ратации организма, назначение отхаркивающих средств и увлажнение вдыхаемо­го воздуха с помощью ультразвуковых распылителей являются необходимыми мерами. У больных с кашлевой формой астмы особенно эффективным может оказаться ипратропиум, представитель нового класса бронходилататоров, об­ладающих антимускариновым действием.