Кровохарканье

Исходя из определения, все случаи выделения крови при кашле, будь то про­жилки крови в мокроте или массивное кровотечение из дыхательных путей, отно­сятся к кровохарканью. Очевидно, что при массивном кровохарканье пациент должен быть в полной мере обследован с тем, чтобы могла быть установлена специфическая причина этого явления. Поскольку нельзя быть полностью уве­ренным, что наличие прожилок крови в мокроте является следствием какого-либо исключительно доброкачественного состояния, пациент с таким вариантом кро­вохарканья также должен быть полностью обследован. Большой ошибкой явля­ется связывание периодически возникающего кровохарканья лишь с каким-то одним ранее установленным диагнозом, например с хроническими бронхоэктаза­ми или бронхитом. Такой подход может привести к тому, что серьезное, но по­тенциально излечимое заболевание может остаться нераспознанным. Наиболее безопасный подход к периодически повторяющимся эпизодам кровохарканья заключается в рассмотрении каждого такого случая всегда как первого (не свя­занного с предыдущими) с последующим проведением полного обследования пациента.

Этиология и частота новых случаев. Прежде чем приступить к проведению всевозможных диагностических процедур, направленных на выяснение причины кровохарканья, чрезвычайно важно убедиться, что кровь действительно поступает из дыхательных путей, а не из носоглотки или желудочно-кишечного тракта. Отличить кровохарканье от рвоты с примесью крови бывает иногда достаточно трудно. Кровохарканью обычно предшествует появление чувства покалывания в горле или покашливание, кровь выделяется с кашлем, как правило, она ярко-красная и пенистая. Предвестниками рвоты кровью являются тошнота и ощуще­ние дискомфорта в брюшной полости; кровь поступает с рвотными массами, по цвету она напоминает красную анилиновую краску. После того как установлен источник поступления крови, можно переходить к выполнению диагностических исследований для выяснения причины кровохарканья. В литературе можно найти большое число сообщений об отдельных заболеваниях, сопровождающихся кро­вохарканьем. К патологическим состояниям, наиболее часто вызывающим крово­харканье, относятся: 1) воспалительные заболевания (бронхит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, абсцесс легкого, пневмония, особенно вызванная клебсиеллами); 2) новообразования (рак легкого, в том числе чешуйчато-кле­точный, аденокарцинома, овсяно-клеточный), аденома бронхов; 3) другие [тром­боэмболия сосудов легкого, недостаточность левого желудочка, стеноз митраль­ного клапана, травма, включая инородные тела и ушиб легкого, первичная ле­гочная гипертензия (аномалии развития артерий и вен, синдром Эйзенменгера, легочный васкулит, включая гранулематоз Вегенера и синдром Гудпасчера, идио­патический гемосидероз легкого, амилоидоз), геморрагический диатез, включая лечение антикоагулянтами].

Частота регистрации перечисленных выше причин зависит от того, в каком учреждении находятся больные, и от того, по каким признакам судят о наличии кровотечения: большое количество крови или же ее прожилки в мокроте. Если учитывать оба признака, то наиболее частой причиной являются бронхит и брон­хоэктазы (приблизительно 60—70% случаев). В хирургических стационарах чаще встречаются обширные поражения легких и заболевания, требующие хи­рургического вмешательства: карцинома (20%), локализованные, сегментарные или лобарные бронхоэктазы (30%). Во фтизиатрических стационарах наиболее частой причиной кровохарканья является, естественно, туберкулез (2—40% слу­чаев). В сообщениях о кровохарканье, в которые включены как терапевтические, так и хирургические больные, диапазон очень широк: карцинома (20%), бронхо­эктазы (30%), бронхит (15%), другие воспалительные заболевания, включая туберкулез (10—20%), другие заболевания, включая сосудистые, травматиче­ские и геморрагические (10%). Однако даже при самом тщательном обследова­нии в 5—15% случаев массивного кровохарканья его точную причину устано­вить не удается.

При обсуждении заболеваний, сопровождающихся кровохарканьем, следует подчеркнуть два момента: 1) кровохарканье редко встречается при метастати­ческой карциноме легкого; 2) хотя при вирусных или пневмококковых пневмо­ниях иногда может появляться скудное кровохарканье, в каждом подобном слу­чае необходимо задуматься о возможности наличия более серьезного сопутствую­щего заболевания.

Диагностика. Наличие специфического заболевания может быть заподозрено уже при сборе анамнеза. Хроническое, рецидивирующее кровохарканье у молодой женщины без других каких-либо симптомов наводит на мысль об аденоме бронха; обильное образование мокроты в сочетании с такими рентгенологическими при­знаками, как кольцевидные тени, изменение наполнения бронхов воздухом по типу «трамвайных линий», образование кист, характерны для бронхоэктазов; выделение гнойной мокроты наблюдается, как правило, при абсцессе легкого; при потере массы тела и анорексии у курящего мужчины в возрасте старше 40 лет высока вероятность наличия бронхогенного рака; при недавней тупой травме грудной клетки повышен риск ушиба легких; острые плевральные боли отмечаются при тромбоэмболии сосудов легкого с развитием его инфаркта, а также при других заболеваниях, затрагивающих плевру и плевральную полость (абсцесс легкого, кокцидиомикотические полости, васкулит). Некоторые данные, полученные при физикальном обследовании, также позволяют предположить тот или иной диагноз. Шум трения плевры в сочетании с жалобами на плевритические боли подтверждает наличие только что упомянутых выше заболеваний. Признаки легочной гипертензии свидетельствуют о возможном существовании у пациента первичной легочной гипертензии, митрального стеноза, рецидивирующих или хронических тромбоэмболии сосудов легких или синдрома Эйзенмен­гера. Локализованные свистящие хрипы над крупными долевыми бронхами, как правило, встречаются при таких интрамуральных образованиях, как бронхогенная карцинома или инородное тело. Выявление системных артериовенозных соединений или шума над легочными полями не позволяет исключить синдром Ослера — Рандю — Вебера, сопровождающийся пороками развития артериовенозной системы легких. Выраженная экспираторная обструкция в сочетании с вы­делением мокроты характерна для бронхита, который может иметь место при любом из указанных выше заболеваний. И в заключение, чрезвычайно важны для постановки диагноза результаты рентгенографии грудной клетки. Наличие на рентгенограмме кольцевых теней подтверждает диагноз бронхоэктатической болезни; уровней воздух — жидкость — абсцесса легкого; объемного образова­ния — центрального или периферического новообразования легкого. Следует от­личать собственно объемное образование, вызывающее кровохарканье, от пневмонита, вызванного попаданием крови в расположенные рядом с этим образо­ванием отделы легкого.

Одной из наиболее острых диагностических проблем является установление локализации источника кровотечения у пациента при отсутствии каких-либо изменений при физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки. Больной с кровохарканьем, как правило, старается щадить больную сторону, занимая вынужденное положение. В противном случае при изменении положения тела под воздействием силы тяжести кровь будет затекать в непораженные об­ласти этого легкого или легкого другой стороны. Больной также может указывать на появление в том или ином месте жгучих глубоких болей, что может помочь в определении локализации кровотечения. При наличии указаний в анамнезе на подобные боли целесообразно выполнить бронхоскопию. Эта процедура наи­более информативна, если кровотечение необильно. В то же время она едва ли поможет при массивном кровотечении, поскольку в этом случае кровь будет по­ступать из многих соседних бронхов. Попадание крови в соседние бронхи может привести к заполнению альвеол, вызвать так называемый кровяной пневмонит. Это затрудняет выявление причины кровохарканья при первичной рентгенографии грудной клетки. Обычно кровяной пневмонит исчезает в течение недели, после чего повторная рентгенография позволяет установить причину кровохарканья.

После сбора анамнеза и физикального обследования диагностический поиск у больного с кровохарканьем может включать исследование или процеду­ры, которые требуются для постановки точного диагноза. Первым шагом являет­ся получение рентгенограммы. Затем обычно выполняют бронхоскопию. Жесткая бронхоскопия позволяет оценить состояние крупных дыхательных путей. Она является в особенности ценной, когда источник кровотечения находится именно в этом участке дыхательной системы, кровохарканье носит массивный характер и может встать вопрос о селективной эндобронхиальной интубации. Фиброоптическая бронхоскопия (гл. 201) позволяет визуализировать широкий диапазон дыхательных путей, вплоть до таких, диаметр которых составляет несколько миллиметров. Эти эндоскопические методы исследования позволяют получить визуальную картину и цитологическую информацию благодаря возможности взя тия биопсии. Поскольку в настоящее время стала доступной непосредственная визуализация наиболее отдаленных отделов дыхательных путей, изменились и показания к проведению бронхографии при выяснении причины кровохарканья. Основные показания для проведения бронхографии у таких пациентов следую­щие: 1) подтвердить наличие локализованных бронхоэктазов, включая секвестри­рованные доли легкого; 2) исключить генерализованные бронхоэктазы у больного с локализованной формой, которому предполагают проводить хирургическое лечение по поводу повторного кровохарканья или рецидивирующей инфекции. У большинства больных с бронхоэктазами отсутствуют изменения на рентгено­граммах. Если при бронхоскопии у них также не удается получить каких-либо результатов, то бронхография остается единственным средством, позволяющим поставить анатомический диагноз бронхоэктазии. Если же при рентгенографии грудной клетки выявлены такие изменения, как кольцевидные тени или «трам­вайные линии», то диагноз бронхоэктатической болезни может быть поставлен без помощи бронхографии.

Лечение. Поскольку кровохарканье является довольно тревожным симпто­мом, отмечается тенденция к чрезмерному лечению подобных больных. Обычно кровохарканье не бывает обильным и прекращается самостоятельно без прове­дения специфической терапии. Если количество выделяемой крови значительно, основными элементами лечения являются успокоение больного, обеспечение пол­ного постельного режима с исключением всех необязательных диагностических исследований до тех пор, пока кровохарканье не уменьшится, а также подавле­ние возникающего кашля, который может существенно усугубить состояние. Рядом с постелью такого больного должно находиться оборудование и инстру­ментарий для интубации и санации трахеи, что может потребоваться при возник­новении неотложных ситуаций. При возникновении опасности асфиксии пациента вследствие затопления кровью противоположного здорового легкого следует вы­полнять интубацию трахеи одним из методов, позволяющим изолировать легкое, из которого происходит кровотечение. Это может быть осуществлено путем вве­дения катетера с раздуваемым баллончиком непосредственно в бронх, из кото­рого поступает кровь, во время фиброоптической бронхоскопии под прямым конт­ролем зрения.

Однозначного мнения о ведении больных с массивным потенциально леталь­ным кровохарканьем в настоящее время нет. Споры о консервативном подходе или хирургическом вмешательстве вращаются вокруг понятия «потенциально летальный». Массивное кровохарканье, определяемое обычно как потеря более 600—800 мл крови в течение 24 ч, является тревожной клинической ситуацией, в которой асфиксия вследствие аспирации крови представляет основную угрозу для жизни. Выбор между хирургическим и консервативным ведением больного зависит чаще всего от анатомических изменений, лежащих в основе кровохар­канья. У больных с кавернозным туберкулезом, анаэробным абсцессом легкого или раком легкого риск смерти значительно выше, чем у тех, у кого причиной кровохарканья служат бронхит или бронхоэктазы. Больным первой группы, вероятнее всего, потребуется операция, в отличие от больных второй группы, у которых она практически никогда не проводится. В обоих случаях первичная помощь должна включать указанные выше консервативные мероприятия, которые обычно приводят к самостоятельному прекращению кровотечения. Необходи­мость проведения хирургического вмешательства может возникнуть у небольшой группы больных с явными рентгенологическими признаками каверн, абсцесса или рака легкого, у которых имеется клинически выраженная недостаточность дыхания или кровообращения. Если предполагается проведение хирургического вмешательства, то для уточнения источника кровотечения выполняют бронхоско­пию. В противном случае бронхоскопию следует отложить на несколько дней, так как она может усилить кашель, способствуя таким образом кровохарканью. Новыми методами лечения, проходящими сейчас апробацию в качестве способов нехирургической остановки массивного кровохарканья, являются катетеризация и эмболизация бронхиальных артерий, особенно у больных с неоперабельным раком легкого. Паллиативной мерой при массивном кровохарканье у подобных больных может стать лазерная терапия с использованием неодим-ИАГ лазера (иттрий — алюминий — гранат).