Иммунологически опосредуемые системные заболевания

Системная красная волчанка (см. также гл. 262). Системная красная вол­чанка (СКВ) — образец иммунологически опосредуемого полисистемного заболе­вания (см. гл. 222), сопровождающегося поражением почек. Этиология СКВ неизвестна, однако, вероятно, определенную роль в развитии этого заболевания играет взаимодействие вирусного инфицирования, генетических факторов и нару­шения иммунного ответа. Основным механизмом повреждения тканей при СКВ, по-видимому, является отложение циркулирующих в крови иммунных комплексов, хотя определенную роль могут играть и другие механизмы, включая антитка­невые антитела и образование иммунных комплексов in situ (гл. 222). Цирку­лирующие в крови иммунные комплексы могут состоять из большого числа раз­личных эндогенных антигенов, связанных с антителами. Молекула ДНК (одно­нитчатая и двунитчатая) является главным антигенным компонентом иммунных комплексов. Наличие клинически очевидных признаков поражения почек при СКВ наблюдается, согласно данным разных исследований, в 35 — 90% случаев заболевания. Проявления поражений почек колеблются в пределах от слабо вы­раженных изменений осадка мочи (главным образом, гематурии) до массивной протеинурии и от хронического вялотекущего гломерулонефрита до скоротечного воспалительного процесса, ведущего к быстропрогрессирующей почечной недо­статочности.

Диагностика и внепочечные проявления СКВ описаны в гл. 262. Этот раздел посвящен поражению почек. Хотя внепочечные признаки часто доминируют в клинической картине СКВ, это заболевание может первоначально проявляться исключительно признаками, характерными для поражения почек. Морфологи­ческие признаки поражения почек могут существовать как при наличии клини­ческих проявлений болезни, так и в их отсутствие. При проведении иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии тканей почки морфологические изменения обнаруживаются фактически у каждого больного СКВ. При выполне­нии таких коррелятивных исследований биоптатов почек с помощью световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии и формируется спектр мор­фологических повреждений клубочков при СКВ.

Минимальное волчаночное поражение клубочков ха­рактеризуется незначительными изменениями в почечных клубочках, которых, однако, может и не быть. При иммунофлюоресцентных исследованиях в мезангии выявляют умеренные отложения иммуноглобулина (Ig) и комплемента. При электронной микроскопии обнаруживают рассеянные в мезангии электронно-плотные отложения. Клинические почечные проявления включают слабую протеинурию и микрогематурию. Нефротический синдром развивается редко. Ско­рость клубочковой фильтрации (СКФ) почти всегда остается в пределах нормы. Серологические проявления варьируют в зависимости от степени тяжести внепочечного заболевания. Обычно наблюдают невысокие титры антител к ДНК, а уровни содержания C3 и С4 могут быть снижены, особенно если дерматит про­текает в тяжелой форме. У больных с поражениями кожи могут также выяв­ляться циркулирующие в крови иммунные комплексы.

Мезангиальный волчаночный гломерулонефрит ха­рактеризуется слабой или умеренной диффузной пролиферацией мезангиальных клеток и/или мезангиальным склерозом. Иммунофлюоресцентные исследования выявляют иммуноглобулины (IgG, IgM и IgA) и компоненты системы компле­мента (Clq, C4 и C3), отложившиеся в виде гранул, главным образом в мезан­гии. Посредством электронной микроскопии обнаруживают также ограничиваемые мезангием электронно-плотные отложения. Подобные морфологические изменения могут не сопровождаться клиническими проявлениями поражения почек или сочетаться с незначительными изменениями в составе осадка мочи и умеренной протеинурией. Иногда развиваются нефротический синдром и гипертензия. СКФ почти всегда остается в пределах нормы. Мезангиальный волчаночный гломеру­лонефрит может представлять собой первичное поражение почек при СКВ, из которого в дальнейшем разовьются другие виды поражений. Сопутствующие серологические изменения зависят от степени активности внепочечного заболе­вания. Это повышенные уровни содержания антител к денатурированной одно­нитчатой ДНК (онДНК) или естественной двунитчатой ДНК (днДНК); сни­женные концентрации C3, C4 и Clq в сыворотке крови и определяемые уровни содержания циркулирующих в крови иммунных комплексов (ЦИК) (табл. 224-1).

Очаговый и сегментарный волчаночный гломеруло­нефрит характеризуется очаговой и сегментарной клеточной пролиферацией, часто сочетающейся с некрозом, сопровождающим диффузную пролиферацию клеток мезангия. Гранулярные отложения иммуноглобулинов и компонентов си­стемы комплемента более обширны, чем при мезангиальной форме заболевания, и затрагивают как мезангии, так и некоторые капиллярные петли клубочков. Посредством электронной микроскопии обнаруживают плотные субэндотелиаль­ные отложения в мезангии и в некоторых периферических капиллярных петлях. Клинические и лабораторные признаки поражения почек встречаются чаще, чем при мезангиальном волчаночном гломерулонефрите. Нефротический синдром может развиться у 10—20% больных, но СКФ обычно сохраняется в пределах нормы. Это поражение может быть стойким, исчезать совсем или прогрессиро­вать, переходя в диффузный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит. Серологические изменения при активном течении заболевания часто обнаружива­ются у нелеченых больных.

Диффузный пролиферативный волчаночный гломеру­лонефрит характеризуется диффузной пролиферацией мезангиальных и эн­дотелиальных клеток, при которой может происходить обширное внедрение мезангиальных клеток в стенки периферических капилляров. Кроме того, наблю­дают очаговый некроз клеток, гематоксилинофильные тельца, фибриноидный некроз и «проволочные» петли (капилляры, базальные мембраны которых за­метно утолщены благодаря субэндотелиальному отложению). Могут быть обнару­жены также обширный экстракапиллярный пролиферативный (серповидный) гломерулонефрит, васкулит и интерстициальный нефрит. Гранулярные отложения иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента обширные и затрагивают мезангии и почти все капиллярные петли. При электронной микроскопии вы­являют обширные электронно-плотные субэндотелиальные и мезангиальные и, реже, интрамембранозные и субэпителиальные отложения. У большинства боль­ных выявляют изменения в составе осадка мочи, тяжелую протеинурию и про­грессирующее ухудшение функции почек; иногда клинические признаки поражения почек отсутствуют. У нелеченых больных серологические изменения характе­ризуются снижением концентрации C3 и С4 в сыворотке крови, высоким уровнем преципитирующих и неприципитирующих комплементсвязывающих антител к днДНК, криоиммуноглобулинемией и наличием циркулирующих в крови иммун­ных комплексов. Прогноз крайне неблагоприятный, хотя энергичное лечение может изменить течение болезни (см. ниже).

Таблица 224-1. Серологические изменения при некоторых полисистемных заболеваниях

Обозначения: C3 — компонент C3 системы комплемента; Ig — уровень содер­жания иммуноглобулинов; ФИАА — флюоресцентное исследование антиядерных антител; анти-днДНК — антитела к двунитчатой (естественной) ДНК; анти-БМК — антитела к антигенам базальной мембраны клубочков; крио-Ig — криоиммуноглобулин; ЦИК — циркулирующие в крови иммунные комплексы; — — нормальная концентрация; + — иногда умеренно измененная концентрация; ++ — часто измененная концентра­ция; +++ —значительно измененная концентрация.

Картина мембранозного волчаночного гломеруло­нефрита почти идентична таковой идиопатического мембранозного гломеруло­нефрита (гл. 223), за исключением того, что мезангиальные отложения и ме-зангиальная пролиферация при данном поражении наблюдаются чаще. Отме­чают утолщение стенок капилляров клубочков, обусловленное наличием в суб­эпителиальном пространстве электронно-плотных иммуноглобулин- и комплемент-содержащих отложений, часто сочетающихся с реакцией образования шипов на базальных мембранах. Почти у всех больных развиваются тяжелая протеинурия и нефротический синдром. Хотя значение СКФ вначале может быть нормальным, у большинства больных в конечном итоге развивается прогрессирующая почеч­ная недостаточность. Пролиферативное поражение может иногда эволюциони­ровать, и тогда прогноз будет таким же, как при диффузном пролиферативном гломерулонефрите. Во время постановки диагноза этой нефропатии серологиче­ские признаки СКВ могут присутствовать или отсутствовать. Антитела к днДНК чаще непреципитирующие. Некоторые больные с мембранозным волчаночным гломерулонефритом могут быть ошибочно отнесены к категории больных с идиопатической мембранозной гломерулопатией (гл. 223). В таких случаях для подтверждения диагноза целесообразно определить уровень содержания антител к днДНК или к онДНК и циркулирующих в крови иммунных комплексов, а также выполнить биопсийное исследование почки для выявления дермально-эпидермальных отложений Ig (тест на наличие волчаночных тяжей).

Склерозирующая, или терминальная, стадия волча­ночного гломерулонефрита характеризуется облитеративными и склерозирующими поражениями почечных клубочков и, вероятно, представляет собой последнюю стадию пролиферативных изменений. Иммунофлюоресцентные исследования дают только слабоположительные результаты реакции на наличие иммуноглобулинов; субэндотелиальные отложения встречаются редко. Типичны гипертензия и сниженная функция почек. Серологические признаки активности СКВ могут иметь место, а могут и отсутствовать.

Прогноз и лечение СКВ, протекающей с поражением почек, зависит от природы поражения почек, лежащего в основе заболевания, особенно от класса и степени морфологических изменений и от обширности и тяжести сопут­ствующего гломерулосклероза и интерстициального фиброза. У больных, страдающих легкими формами поражения почек (например, минимальным, мезангиальным или очаговым волчаночным гломерулонефритом) прогноз благо­приятный, если лечение будет направлено на контролирование внепочечных проявлений заболевания. Обычно бывает достаточно назначения кортикосте­роидов в умеренных дозах, салицилатов или противомалярийных средств. Сильно­действующие нестероидные противовоспалительные средства могут вызвать функ­циональное угнетение СКФ, и их следует использовать с осторожностью при лечении больных с установленным поражением почек. Необходимо тщательно контролировать серологические показатели, включая определение уровней содер­жания антител к днДНК и компонентов системы комплемента (C3, С4). Флюоресцентное выявление антиядерных антител имеет небольшую ценность для прогноза исхода заболевания или для оценки эффективности лечения. Возвра­щение к нормальным значениям уровней содержания антител к днДНК и/или компонентов системы комплемента является хорошим признаком; однако и стой­кое отклонение серологических показателей от их нормальных значений необя­зательно указывает на ухудшение функции или прогрессирование поражения почек, особенно у больных с активными внепочечными проявлениями заболе­вания. Можно ожидать, что из числа страдающих легкой степенью поражения почек больных 85% или более проживут по меньшей мере 10 лет после поста­новки диагноза. Долгосрочный прогноз для больных с мембранозным волчаноч­ным гломерулонефритом, получающих лечение, направленное главным образом на устранение внепочечных проявлений болезни, также благоприятный. С другой стороны, у больных с диффузным пролиферативным волчаночным гломеруло­нефритом прогноз менее благоприятный, что оправдывает более агрессивное лечение, направленное на смягчение проявлений поражения почек. Лечение путем долгосрочного перорального приема кортикостероидов в высоких дозах, хотя и положительно влияет на внепочечные проявления активного течения заболевания и снижает активный воспалительный компонент поражений почек, нельзя рас­сматривать как удовлетворительный метод лечения больных с волчаночным неф­ритом, поскольку оно связано с высокой частотой развития побочных эффектов и не может предотвратить прогрессирование хронических поражений. Кратковре­менный курс внутривенной терапии метилпреднизолоном в высоких дозах эф­фективно уменьшает признаки системной активности заболевания, особенно у больных с недавно начавшимся ухудшением состояния. Дополнительное исполь­зование цитотоксических средств (азатиоприн, циклофосфан или хлорбутин) позволяет уменьшить дозу стероидов и может предотвратить прогрессирование хронических поражений, особенно у тех больных, у которых до начала лечения наблюдалась легкая степень хронических поражений почек. Оптимальная схема лечения пока еще не определена; однако такие схемы, как интермиттирующее введение циклофосфана внутривенно в сочетании с пероральным приемом преднизона в низких дозах (0,5 мг/кг в сутки), а также сочетания азатиоприна, цик­лофосфана и перорального приема преднизона в низких дозах, по-видимому, более эффективны, чем введение одного лишь азатиоприна или циклофосфана в сочетании с приемом преднизона в низких дозах. Поскольку проспективные ран­домизированные исследования были проведены лишь на небольшом числе боль­ных, пока еще преждевременно однозначно признавать какую-либо конкретную схему лечения. Даже сочетание одного лишь азатиоприна с преднизоном в малых дозах может дать хороший результат при лечении больных из определенных групп. Малоэффективно сочетанное применение кортикостероидов с цитотоксиче скими средствами для лечения больных с тяжелой почечной недостаточностью, у которых наблюдаются прогрессирующая облитерация капилляров клубочков и их склероз. Этим больным можно рекомендовать диализ и/или трансплантацию. При обострении заболевания многообещающим является проведение обмена плазмы крови в сочетании с иммуносупрессивной терапией. У больных, находя­щихся на лечении, следует контролировать серологические показатели, особенно важны последовательные измерения уровней содержания антител к днДНК, компонентов комплемента и циркулирующих в крови иммунных комплексов. Возвращение этих показателей к их нормальным значениям обычно указывает на удовлетворительное течение заболевания и возможность уменьшения доз ле­карственных средств. Последовательное проведение этих измерений необходимо также для получения данных, которыми можно руководствоваться при определе­нии более агрессивной терапии, если в этом возникнет необходимость.

Суммарный долгосрочный прогноз для страдающих СКВ и поражением почек больных улучшился. Неизвестно, связано ли это с совершенствованием методов диагностики, проведением серологического контроля или с более эффек­тивным лечением. Прогрессирование заболевания до терминальной стадии пора­жения почек в настоящее время происходит сравнительно редко, даже у больных с диффузным пролиферативным гломерулонефритом. Основными причинами за­болеваемости и смертности при СКВ в настоящее время служат вовлечение в процесс головного мозга и инфекционные осложнения проводимого лечения. Страдающие СКВ больные, по-видимому, хорошо переносят регулярный хрониче­ский диализ; более того, при развитии уремии у некоторых больных происходит ремиссия активности внепочечного заболевания.-У больных с трансплантиро­ванной почкой рецидив СКВ в почечном аллотрансплантате наблюдается редко. Таким образом, страдающим СКВ и нефритом больным можно осуществлять как проведение диализа, так и трансплантацию почки.

Наследственный легочно-почечный синдром (синдром Гудпасчера). Заболе­вание характеризуется легочным кровотечением, гломеруло­нефритом и наличием антител к антигенам базальной мембраны. Этиология его неизвестна. Синдром Гудпасчера может развиться в любом возрасте, но обычно поражает мужчин молодого возраста. Однако в настоящее время выявляется все большее число страдающих этим заболеванием женщин.

Легочное кровотечение может быть или незначительным, трудно диагности­руемым, или же тяжелым и угрожающим жизни. На начальных этапах поражения легких появляются кашель, небольшое укороченное дыхания и кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки можно наблюдать инфильтраты в воротах легкого; часто развивается гипоксия. При заметном внутриальвеолярном крово­течении наблюдается повышенное поглощение окиси углерода и угнетение ле­гочного клиренса радиоактивной окиси углерода. Депонирование железа в легких можно документально подтвердить с помощью сканирования легких после введе­ния ^Fe. В мокроте присутствуют макрофаги, перегруженные гемосидерином, что, однако, не является специфическим признаком этого синдрома. При длитель­ном и тяжелом легочном кровотечении развивается железодефицитная анемия. В анамнезе можно обнаружить сведения о вдыхании в недавнем прошлом лету­чих углеводородов или перенесенном гриппе. Во время постановки диагноза лихорадка, артралгии и другие системные симптомы выражены слабо или вообще отсутствуют. Легочное кровотечение может быть связано также с почечной недо­статочностью при СКВ, периартериитом, гранулёматозом Вегенера, криоиммуноглобулинемией, болезнью Шенлейна—Геноха, эмболией легких, обусловленной тромбозом почечных вен, болезнью «легионеров» и застойной сердечной недо­статочностью у больных с терминальной стадией заболевания почек. Эти забо­левания можно отдифференцировать от синдрома Гудпасчера по их внепочечным проявлениям и по типичным серологическим показателям (см. табл. 224-1).

Состояние клубочков при синдроме Гудпасчера варьирует от близкого к нор­ме до очагового пролиферативного и некротизирующего гломерулонефрита; чаще всего имеет место обширная экстракапиллярная пролиферация (полулуния). Характерной чертой синдрома Гудпасчера является быстропрогрессирующая по­чечная недостаточность, хотя в начале заболевания функция почек у больных может быть нормальной, а микроскопические изменения в составе осадка мочи выражены слабо. Иммунофлюоресцентными исследованиями биоптатов почек выявляют типичные линейные отложения антител к антигенам базаль­ной мембраны, часто, но не всегда, сочетающиеся к отложением C3. При электронно-микроскопических исследованиях электронно-плотных отложений не выявляют.

Циркулирующие в крови антитела к гликопептидным антигенам, связанным с неколлагеновыми доменами коллагена типа IV (базальная мембрана), обна­руживают более чем у 90% больных в том случае, если сыворотку крови иссле­дуют в ранние сроки заболевания при помощи иммунофлюоресцентного или радиоиммунного методов (см. табл. 224-1). Уровень содержания циркулирующих в крови антител плохо коррелирует со степенью тяжести поражения почек или легких. Определение концентрации циркулирующих в крови антител имеет диаг­ностическую ценность, но не имеет прогностического значения. Концентрации компонентов комплемента в сыворотке крови почти всегда в пределах нормы, циркулирующие иммунные комплексы и криоиммуноглобулины в крови отсут­ствуют.

Клиническое течение заболевания разнообразно. У больных, переживших первый приступ тяжелого кровохарканья, может развиться длительная ремиссия или же возникнуть повторные приступы легочного кровотечения. Легкие формы поражения почечных клубочков могут не прогрессировать, а основные клиниче­ские проблемы быть связаны с рецидивами кровохарканья. У таких больных не исключена возможность ошибочного диагностирования идиопатического ле­гочного гемосидероза. Однако чаще поражение почек носит прогрессирующий характер, иногда ведущий к стремительному развитию олигурической почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев (т. е. быстропрогрессирующий гломерулонефрит).

При угрожающих жизни степенях легочного кровотечения временного улуч­шения состояния можно достичь кратковременным парентеральным введением метилпреднизолона в больших дозах (10—15 мг/кг). Эффективна ли такая терапия в отношении обратного развития обширных серповидных поражений клубочков, неясно. При активном легочном кровотечении противопоказано при­менение антикоагулянтов. Интенсивный обмен плазмы (2—4 л плазмы в сутки) в сочетании с цитотоксическими средствами и кортикостероидами в умеренных дозах приводил к ремиссии легочного кровотечения и улучшал состояние клубоч­ков. Это особенно отчетливо проявлялось, если лечение начинали в ранней стадии болезни, когда у пациентов с относительно острым заболеванием еще не разви­лась олигурия. Продолжительность такой терапии и частота обмена плазмы за­висят от восприимчивости больного к лечению и от результатов контрольных определений уровней циркулирующих в крови антител к антигенам базальной мембраны клубочков. Биопсийное исследование почек дает информацию, которой следует руководствоваться при ведении больного, однако даже в случае обшир­ных полулунных отложений восприимчивость больного к лечению может быть удовлетворительной. Если при исследовании биоптата будут выявлены необрати­мая облитерация клубочков, обширный интерстициальный фиброз и атрофия канальцев, особенно у больных с олигурией и длительным течением заболевания, то маловероятно, что обмен плазмы улучшит функцию почек. Наилучший метод лечения таких больных — проведение регулярных сеансов гемодиализа и/или вы­полнение трансплантации почки. Хотя после трансплантации иногда возможны рецидивы заболевания, диагноз синдрома Гудпасчера не является противопока­занием к проведению трансплантации при условии, что ее выполнение отклады­вают до тех пор, пока уровни циркулирующих в крови антител к антигенам базальной мембраны не снизятся до неопределенных значений.

Болезнь Шенлейна—Геноха (см. также гл. 280). Это заболевание характе­ризуется тромбоцитопенической пурпурой, артралгиями, болями в животе и гло­мерулонефритом. Поражение почек происходит часто и проявляется главным образом гематурией и протеинурией. В случаях тяжелого поражения почек раз­виваются быстропрогрессирующий нефрит или нефротический синдром. Начало заболевания сходно с началом острого постинфекционного гломерулонефрита. Уровни содержания компонентов системы комплемента в сыворотке крови нахо­дятся в пределах нормы. У 50% больных концентрации IgA в сыворотке крови повышены (см. табл. 224-1). При исследовании биоптата почек выявляют слабо выраженную диффузную пролиферацию мезангиальных клеток и/или очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит, особенно в тех случаях, когда у больного имеют место приступы макрогематурии и протеинурии. Более тяжелый и диффузный пролиферативный гломерулонефрит, иногда сочетающийся с экстракапиллярной пролиферацией (полулуния), развивается у больных с тя­желой протеинурией и/или быстро уменьшающейся СКФ. При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляют гранулярные отложения IgA, IgG, C3 и фибрино­гена в мезангии и в периферических капиллярах, отложений C1q, C4 или секре­торного IgA нет. Такие же результаты дает иммунофлюоресцентное исследование капилляров в пораженных и непораженных участках кожи. Посредством электронно-микроскопического исследования обнаруживают электронно-плотные отложения, главным образом в мезангии. Эти данные позволяют предположить, что болезнь Шенлейна—Геноха обусловлена циркулирующими в крови иммунны­ми комплексами, содержащими IgA. Могут присутствовать циркулирующие в крови криоиммуноглобулины и иммунные комплексы, но природа антигена и антитела (реагирующего IgA) неизвестна. У больных могут диагностировать пищевые аллергии и инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, но четкой этиологической взаимосвязи, между ними и развивающимся заболеванием не существует. Болезнь Бергера (нефропатия IgA-типа) (гл. 223) может пред­ставлять собой форму болезни Шенлейна—Геноха.

При наличии типичных клинических признаков диагностика не вызывает затруднений. Дифференциальный диагноз проводят с СКВ, периартериитом, инфекционным эндокардитом, постинфекционным гломерулонефритом и эссенциальной криоиммуноглобулинемией.

Течение болезни Шенлейна—Геноха обычно доброкачественное, однако может развиться прогрессирующая почечная недостаточность; биопсийное иссле­дование почек помогает прогнозировать исход заболевания. У больных со стойкими нарушениями состава мочи функция почек может ухудшаться на протя­жении нескольких лет после постановки диагноза. Лечение обычно симптома­тическое. Нет убедительных доказательств того, что кортикостероидная или иммуносупрессивная терапия эффективны в отношении устранения поражения почек, хотя они и могут смягчить внепочечные проявления заболевания. На со­стояние больных с быстропрогрессирующим (серповидным) гломерулонефритом благоприятно влияет интенсивный обмен плазмы или лечение иммуносупрессивными средствами в сочетании с антикоагулянтами и антитромбоцитарными сред­ствами (см. гл. 223).

Системные некротизирующие васкулиты (см. также гл. 269). Поражение клубочков часто сопровождают заболевания гетерогенной группы, развивающиеся в результате широко распространившегося воспаления и некротических измене­ний кровеносных сосудов. Выявлены несколько видов таких заболеваний, включая микроскопический полиартериит (ангиит сверхчувствительности), макроскопиче­ский полиартериит (узелковый периартериит), гранулёматоз Вегенера, аллергиче­ский ангиит и гранулёматоз, ревматоидный васкулит, гигантоклеточный артериит и синдром Такаясу. Болезнь Шенлейна—Геноха и СКВ также можно рассмат­ривать как примеры васкулита.

Смешанные полисистемные заболевания, опосредуемые через иммунную систему. Смешанное поражение соединительной ткани (СПСТ) (гл. 265). Заболевание редко сопровождается поражением почек, но если оно все же развивается, то имеет легкую форму и проявляется гематурией и протеинурией; иногда развивается нефротический синдром. При гистопатологических исследованиях выявляют мембранозный или мезангиокапиллярный гло­мерулонефрит. Прогноз обычно благоприятный, а лечение следует направить на устранение внепочечных проявлений заболевания. Кортикостероидная терапия способствует улучшению функции почек.

Ревматоидный артрит. При ревматоидном артрите развиваются несколько различных видов поражения клубочков (гл. 263). Вторичный ами­лоидоз отмечают у 5 — 10% больных с длительно текущим артритом. Нефроти­ческий синдром может возникнуть как осложнение терапии препаратами золота или пеницилламином (гл. 223). Кроме того, поражение почек может быть обусловлено васкулитом, иногда наблюдающимся при тяжелом ревматоидном артрите. И наконец, у больных ревматоидным артритом (не леченных препарата­ми золота или пеницилламином) может развиться легкий пролиферативный гломерулит или мембранозный гломерулонефрит, сходные с поражениями, на­блюдаемыми при СКВ. Протеинурия, иногда сочетающаяся с нефротическим синдромом, является основным клиническим признаком таких поражений. Дли­тельное и избыточное использование анальгетиков может привести к развитию папиллярного некроза почек.

Другие заболевания. Синдром Шегрена (гл. 266) может быть связан с нефротическим синдромом, обусловленным мембранозным или мезангиокапиллярным гломерулонефритом (тип I) или, чаще, с интерстициаль­ным нефритом. Саркоидоз редко осложняется мембранозным гломеруло­нефритом. Частичная или общая липодистрофия может сопро­вождаться мезангиокапиллярным гломерулонефритом (тип II, болезнь плотных отложений) (гл. 223 и 318). При этом выявляются нарушения системы комлемента, характеризующиеся снижением концентрации C3, нормальными концентра­циями Clq и C4 и наличием циркулирующего в крови нефритического фактора C3.

Хрон.ическое заболевание печени может быть осложнено по­ражением почек. При хроническом активном гепатите, сопро­вождающемся стойкой антигенемией поверхностных антигенов гепатита В, может развиваться нефротический синдром. Заболевания почек характеризуются мембранозным гломерулонефритом или мезангиокапиллярным (тип I) гломеруло­нефритом. При иммунофлюоресцентных исследованиях у таких больных обнару­живают гранулярные отложения иммуноглобулинов, компонентов системы комплемента и вирусных антигенов гепатита В, указывающие на заболевание, опосредуемое иммунными комплексами. Уровни содержания C3 в сыворотке крови часто бывают сниженными, а результаты тестов на ЦИК и криоиммуноглобули­ны — положительными. Иногда у больных со слабыми клиническими признаками заболевания печени развиваются явные поражения почек, вторичные по отноше­нию к хроническому гепатиту В. Острый вирусный гепатит может сопровождаться преходящей гематурией или протеинурией и иметь сходство с другими постинфекционными гломерулонефритами (см. гл. 223). Тяжелое хроническое заболевание печени (цирроз) может сопровождаться диффузным гломерулосклерозом с незначительными клиническими проявлениями. У больных циррозом были отмечены обширные мезангиальные отложения IgA, патогенетическое значение которых неизвестно.