Лечение. Прежде всего больному необходимо внутривенно ввести гепарин

Прежде всего больному необходимо внутривенно ввести гепарин. При нали­чии серьезных подозрений в отношении легочной тромбоэмболии, основанных на анализе клинической картины и данных рутинных инструментальных иссле­дований, гепаринотерапия должна быть начата немедленно, не дожидаясь подтверждения диагноза. Исключение составляют лишь больные с продолжаю­щимся или недавно закончившимся кровотечением, а также имеющие извест­ные дефекты системы гемостаза.

Основными направлениями терапии как при легочной тромбоэмболии, так и при глубоком венозном тромбозе являются: 1) быстрое подавление тромбообразования; 2) активация лизиса тромбоэмболов; 3) предотвращение дальнейшего тромбообразования. Гепарин непосредственно воздействует на процесс роста тромбов; он способствует также их растворению и, хотя и опосредованно, профилактирует рецидивы тромбообразования. Помимо этого, гепарин тормозит агрегацию тромбоцитов, а значит, и высвобождение тромбоксана, серотонина. Однако до настоящего времени нет единого мнения о режиме гепаринотерапии, обеспечивающим наибольшую эффективность и безопасность; перечне необхо­димых лабораторных тестов, контролирующих состояние свертывающей системы крови в период введения гепарина; длительности и характере поддерживаю­щей терапии; отборе пациентов, у которых введению гепарина предшествовала бы тромболитическая терапия.

Лечебная тактика. При глубоком венозном тромбозе гепаринотерапия может проводиться в виде непрерывного или прерывистого внутривенного, а также прерывистого подкожного введения. В рамках непрерывной инфузионной гепаринотерапии препарат вводят в дозе 1000 ЕД/ч. При прерывистом внутри­венном введении дозы гепарина составляют 5000 ЕД каждые 4 ч или 7500 ЕД каждые 6 ч. Подкожно гепарин вводят в дозе 5000 ЕД каждые 4 ч, 10000 ЕД каждые 8 ч или 20000 ЕД каждые 12 ч. При этом показано, что каждый из перечисленных лечебных подходов характеризуется высокой терапевтической эффективностью и относительно безопасен. Однако независимо от способа и кратности введения гепарина суммарная суточная доза должна составлять 30000 ЕД. В настоящее время чаще применяют непрерывную внутривенную инфузию. Внутримышечных инъекций гепарина следует избегать ввиду высокого риска развития гематом.

При легочной тромбоэмболии больному вначале внутривенно струйко вводят 10000—20000 ЕД препарата, а спустя 2—4 ч переходят на один из стандартных протоколов лечения.

Лабораторный контроль. Лабораторный контроль при проведении гепарино­терапии осуществляют, используя традиционные тесты — тромбиновое время (ТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и ряд других. Однако риск развития геморрагических осложнений в большей степени корре­лирует с такими сопутствующими заболеваниями или патологическими состоя­ниями, как язва желудка или двенадцатиперстной кишки, коагулопатии, уремия, нежели с отклонениями гемостазиограммы. Помимо этого, достижение требуемого эффекта гепарина (прекращение роста тромботических масс), как правило, не отражается на анализируемых лабораторных показателях. В этой связи остается нерешенным вопрос о выборе адекватных тестов для мониторинга при проведении гепаринотерапии. Согласно экспериментальным исследованиям, поддержание величины АЧТВ на уровне, превосходящем в 1,5 раза исходные значения этого показателя, предотвращает рост венозных тромбов. К сожалению, эти результаты не имеют соответствующего клинического подтверждения. И все же самым надежным среди лабораторных тестов контроля гепаринотерапии остаются ТВ и АЧТВ; при этом оптимальным считают повышение величины ТВ и АЧТВ в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем в ходе внутривенного прерывистого введения (забор крови для исследования должен осуществляться непосредственно перед очередным введением препарата) либо в 1,5—2 раза—при внутривенной непрерывной инфузии.

Длительность лечения. При глубоком венозном тромбозе один из перечислен­ных выше «полнодозных» режимов гепаринотерапии проводится в течение 7—10 дней, поскольку именно в эти сроки происходит растворение и/или орга­низация тромботических масс. Такова же продолжительность лечения и при легочной тромбоэмболии. До разрешения кардиореспираторных симптомов и локальных нарушений венозного кровотока нижних конечностей больному пред­писывается постельный режим. Рекомендуется также носить эластичные чулки (сразу после прекращения болей в нижних конечностях), что способствует улучшению венозного кровотока. После купирования острых проявлений забо­левания перед врачом встает следующий круг задач: отмена гепарина, переход на поддерживающее лечение малыми дозами препарата или назначение, протромбопенических лекарственных средств. При этом весьма важно решить вопрос о необходимости длительной профилактики рецидивов глубокого венозного тромбоза, а следовательно, и легочной тромбоэмболии. Если непосредственный фактор риска глубокого венозного тромбоза — ТЭЛА — ликвидирован, состояние больного вполне удовлетворительное, а по результатам импедансной плетизмо­графии отсутствуют какие-либо патологические отклонения, то может быть рекомендован следующий лечебный подход — с 7-го дня лечения переходят на введение малых доз гепарина (как правило, уже в амбулаторных условиях), осуществляемое в течение последующих 9—10 дней. Если же больной не отвечает этим критериям, то ему показана длительная профилактическая гепаринотерапия. При этом нет единства взглядов на оптимальную продолжитель­ность лечения. Если факторы риска венозного тромбоза носят преходящий характер (например, иммобилизация в связи с переломом костей нижних ко­нечностей), лечение следует проводить вплоть до ликвидации последних. Если же имеющиеся факторы риска развития флеботромбоза необратимы (например, застойная право- и/или левожелудочковая недостаточность) либо, по данным импедансной плетизмографии, выявляются признаки венозного тромбоза, то тогда вопрос о длительности профилактического лечения решается в известном смысле эмпирически. Минимальная длительность лечения составляет не менее 3 мес, поскольку именно этот период считается наиболее опасным в плане развития рецидивов глубокого венозного тромбоза и ТЭЛА. По прошествии же данного срока вопрос о целесообразности продолжения лечения решается с учетом наличия факторов риска флеботромбоза, результатов импедансной плетизмографии в динамике и наличия возможных осложнений самой терапии.

Протромбинопенические препараты в качестве инициальной терапии при легочной тромбоэмболии не используют. Их роль иная — в те­чение длительного времени поддержать антикоагулянтное состояние. Если больного планируют перевести на профилактический прием протромбинопенических препаратов, то за 3—5 дней до предполагаемой отмены гепарина стре­мятся контролировать протромбиновое время, в 1,5—2 раза превосходящее исходные значения этого показателя. Приемлемой альтернативой протромбинопеническим средствам служит подкожная гепаринотерапия. При этом введение препарата в дозе 7500—10000 ЕД каждые 12 ч является адекватным способом профилактики флеботромбоза, хорошо переносится и не требует дина­мического лабораторного контроля.

Тромболитические (фибринолитические) препарты (стрептокиназа, урокиназа) способствуют растворению венозных тромбов и легочных тромбоэмболов, но они не в состоянии заменить антитромботическое лечение. По окончании тромболитической терапии необходимо провести стандарт­ный курс гепаринотерапии. Однако, несмотря на многочисленные исследования, не удалось продемонстрировать сколько-нибудь отчетливого влияния тромболитических препаратов на показатели ранней и поздней летальности у больных, переносящих глубокий венозный тромбоз и легочную тромбоэмболию. Тромболитическая терапия сопровождается определенным риском геморрагических осложнений, особенно у лиц, подвергнутых таким инвазивным исследованиям, как венопункция, артериальная пункция, установка катетера Свана — Ганца. Препараты этой группы показаны прежде всего больным с распространенным глубоким венозным тромбозом (илиофеморальным); яри массивной легочной тромбоэмболии со стойким снижением системного артериального давления, особенно в том случае, если невозможно осуществить эмболэктомию. Роль и место новых тромболитических препаратов (в частности, активаторов тканевого плазминогена), характеризующихся, как полагают, меньшей частотой геморраги­ческих осложнений, в лечении по поводу глубокого венозного тромбоза и ТЭЛА требуют дальнейшего изучения.

Хирургическое лечение (тромбэктомия) при глубоком венозном тромбозе в настоящее время используют достаточно редко ввиду его .ограниченной эффективности. При ТЭЛА хирургическое лечение может быть рассмотрено как резервный подход при отсутствии должного эффекта гепаринотерапии. Хирур­гическое прерывание венозного кровотока и легочная эмболэктомия могут быть осуществлены у больных с геморрагическими диатезами, в случае невозможности провести антикоагулянтное лечение, а также при критическом состоянии пациентов, требующем неотложного вмешательства.

Объективно прерывание венозного кровотока способно предотвратить рецидив тромбоэмболии. Лигирование поверхностной бедренной вены, однако, не в состоянии профилактировать эмболический рецидив из глубоких вен бедра; лигирование же общей бедренной вены чревато серьезными нарушениями венозного оттока. Более того, это оперативное вмешательство должно быть двусторонним. В этом контексте более оправданным представляется прерывание венозного кровотока на уровне нижней полой вены, что может быть реализо­вано простым лигированием сосуда, прошиванием его стенки с формированием нескольких узкопросветных каналов, установкой специальных клипс или фильтров. Нехирургическое прерывание венозного оттока заключается в имплан­тации через катетер в просвет нижней полой вены различного рода фильтров (в частности, зонтичных фильтров) или баллонов. Каждый из перечисленных подходов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Так, например, полное прекращение кровотока через нижнюю полую вену приведет к падению сердечного выброса и развитию отеков нижних конечностей; прошивание стенки сосуда не способно предотвратить рецидив тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии; внутрипросветные кава-фильтры могут смещаться вверх. Более того, практически ни один из используемых сегодня подходов не способен гарантировать от рецидива ТЭЛА. Последнее объясняется следующими причинами: спустя недели или месяцы от момента лигирования нижней полой вены формируются венозные коллатерали, через которые тромбоэмболы попадают в систему легочной артерии; блокада венозного оттока, естественно, не предот­вращает развития тромбоэмболии из полостей правого сердца; сама по себе хирургическая манипуляция может привести к образованию пристеночного тромба в нижней полой вене, а значит, и к развитию легочной тромбоэмболии; установка различных модификаций фильтров, клипс, прошивание стенки сосуда не в состоянии предотвратить мелкую тромбоэмболию и, наконец, установленные в просвете нижней полой вены фильтры, баллоны и т. д. сами могут стать источником тромбообразования. Учитывая все вышеизложенное, а также тот факт, что основная масса легочных эмболов растворяется, блокаду крово­тока на уровне нижней полой вены можно считать жизненно важной операцией у больных с высоким риском повторной тромбоэмболии, документированным глубоким венозным тромбозом и наличием противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии. Из этого правила, впрочем, есть одно исключение. Речь идет о больных с септическим тромбофлебитом вен малого таза, ослож­ненным множественными септическими легочными эмболами. Если в данной клинической ситуации не удается добиться сколько-нибудь отчетливого эффекта от применения гепарина и антибиотиков, необходимо лигировать нижнюю полую и левую овариальную вены.

Показанием к проведению экстренной легочной эмболэктомии служат выра­женные гемодинамические нарушения вследствие тромбоэмболии и прежде всего стойкая медикаментозно некорригируемая системная гипертензия; необходимым условием является наличие обученного персонала и необходимого медицинского оборудования.

Специальные замечания. Полное растворение легочных эмболов происходит не у всех больных. Нередко вследствие сохраняющейся резидуальной (остаточ­ной) обструкции артерий малого круга кровообращения спустя месяцы или годы после перенесенного эпизода легочной тромбоэмболии появляются одышка и «необъяснимая» легочная гипертензия с явлениями правожелудочковой деком­пенсации. В подобных случаях нередко ошибочно диагностируются брон­хиальная астма, хронические бронхолегочные заболевания, первичная легочная гипертензия (гл. 210) или легочное сердце неустановленной этиологии (гл. 191). Здесь необходим точный дифференциальный диагноз, поскольку существующие методы хирургического лечения (тромбэндартерэктомия) главных или долевых легочных артерий нередко дают отчетливый эффект при этой в принципе некурабельной форме легочной гипертензии.

Прогноз. Прогноз в отношении пациентов с легочной тромбоэмболией, получавших адекватное и своевременное лечение, в целом благоприятный. Из десяти легочных тромбоэмболии лишь одна заканчивается летально. При этом смерть, как правило, наступает внезапно, и избежать ее можно, лишь осуществив известные профилактические мероприятия (см. выше). В тех же случаях, когда больной пережил острый эпизод тромбоэмболии и в последующем получал адекватную гепаринотерапию, его прогноз оценивается достаточно оптимистично.

К сожалению, сведения о частоте рецидивов легочной тромбоэмболии спустя месяцы и годы после имевшего место эмболического инцидента с учетом прово­димой или непроводимой длительной антикоагулянтной терапии весьма ограни­чены. При отсутствии факторов риска венозного тромбоза, интактной плетизмо­графии вероятность рецидива ТЭЛА, как правило, невелика, однако эти данные нуждаются в уточнении.