Эхинококкоз

Это тканевый гельминтоз, вызываемый личиночными стадиями Echinococcus granulosus или Е. multilocularis, различающихся морфологически и биологически. У человека Е. granulosus вызывает образование кист, главным образом в печени и легких, в то время как Е. multilocularis вызывает образование многокамерных (альвеолярных) очагов поражения, обладающих способностью к инвазивному росту в прилегающих тканях. Клинически заболевания, вызываемые «лесными» и «пастбищными» видами эхинококка, существенно различаются.

Эпидемиология. Представители семейства псовых служат окончательными хозяевами Е. granulosus. Промежуточными хозяевами для пастбищных (синантропных) видов гельминтов являются овцы, крупный рогатый скот и, на Ближ­нем Востоке, верблюды. Наивысшие показатели заболеваемости отмечаются в странах, где на пастбищах для охраны овец и крупного рогатого скота исполь­зуются собаки (на Ближнем Востоке, в Австралии, Новой Зеландии, Восточной и Южной Африке, Южной Америке и Центральной Европе). В США ежегодно диагностируется до 200 случаев эхинококкоза, однако большая часть из них за­возные. Местные случаи инвазии зарегистрированы среди особых групп населе­ния, в частности у баскских фермеров-овцеводов в Калифорнии, индейцев в юго-западных штатах и овцеводов в штате Юта.

Природный очаг Е. granulosus расположен главным образом на Аляске и в западной Канаде, где волки являются окончательными хозяевами гельминта, а олени карибу и американские лоси — промежуточными. Второй природный очаг, в который включены олени и койоты, зарегистрирован в Калифорнии. Синантропный очаг формируется при убое травоядных животных и скармливании их внутренностей собакам.

Для Е. multilocularis промежуточными хозяевами в естественных условиях служат грызуны, такие как оленьи мыши, окончательными хозяевами являются волки, лисы, койоты, а также домашние собаки и кошки. Описаны городские оча­ги, в которые включены кошки и домовые мыши. В США эта форма гельминтоза чаще всего встречается на Аляске, однако она отмечалась также в Миннесоте. Многочисленные случаи заражения зарегистрированы в Сибири и Швейцарии.

Этиология. Взрослая особь (Е. granulosus) — мелкий гельминт длиной до 5 мм, обитающий в тощей кишке представителей семейства псовых в течение 5—20 мес. Наряду со сколексом и шейкой он состоит из трех члеников: незрелого и зрелого члеников и членика со сформировавшимися яйцами. Последний отры­вается от тела гельминта, разрушается до или после дефекации, из него высво­бождаются яйца, внешне идентичные таковым бычьего цепня. При заглатывании соответствующим промежуточным хозяином из яиц выходят зародыши, прони­кающие в слизистую оболочку кишечника и попадающие в систему портального кровообращения. Большая их часть задерживается в печени или в легких, однако некоторые попадают в общий круг кровообращения и заносятся в мозг, почки, кости и другие ткани. Личинки, не подвергшиеся фагоцитированию и разруше­нию, превращаются в эхинококковые кисты, представляющие собой однокамер­ные образования, состоящие из наружной слоистой кутикулы и внутреннего герминативного слоя. В случае природно-очаговых форм инвазии слоистая обо­лочка может быть полупрозрачной и казаться более хрупкой, чем при синантропных формах. В результате накопления жидкости киста расширяется. Из гер­минативного слоя образуются выводковые капсулы и дочерние кисты II или III поколений. «Гидатидный песок», обнаруживаемый в кистах, состоит из сколексов, высвободившихся из разорвавшихся выводковых капсул. Киста медленно растет в течение ряда лет. Диаметр кист при синантропном типе инвазии часто превы­шает 10 см, в то время как при природном типе составляет около 3—5 см. Оборот возбудителя инвазии завершается, когда эхинококковая киста поедается пред­ставителями семейства псовых.

Жизненный цикл Е. multilocularis сходен с таковым Е. granulosus, за ис­ключением того, что промежуточными хозяевами его являются мелкие грызуны. Однако строение кисты в этом случае иное. В организме человека личиночная стадия Е. granulosus претерпевает свойственное ей развитие, при этом однока­мерная киста не имеет прямого контакта с тканями хозяина. И напротив, опти­мальных условий для развития Е. multilocularis в организме человека нет, при этом для личиночной формы весьма характерен пролиферативный рост. Парази­тарная киста всегда имеет многокамерное, или альвеолярное, строение. Парази­тарные пузырьки инфильтрируют ткани хозяина, обычно в печени, путем экстен­сивного роста из герминативного слоя. В целом рост гельминта напоминает та­ковой злокачественной опухоли, при этом могут возникать метастазы в случае разноса личинок гематогенным путем.

Клинические проявления. Эхинококкозом обычно заражаются в детском воз­расте, причем до времени обнаружения болезни отмечается латентный период продолжительностью от 5 до 20 лет. У одного больного латентный период эхино­кокковой кисты составил 75 лет. Растущая киста вызывает повреждение окру­жающих тканей путем механического воздействия. Характер симптомов зависит от локализации, формы и скорости роста кисты и вызываемых ею патологических изменений.

У больных с природной формой инвазии Е. granulosus симптомы в момент постановки диагноза, как правило, отсутствуют. Примерно в 60% случаев кисты локализуются в легких и в 40% — в печени. Кисты обнаруживаются случайно при рутинном рентгенологическом обследовании. Реже больные сначала жалуют­ся на кровохарканье или на наличие пальпируемой опухоли в печени.

При синантропном типе инвазии соотношение между частотой локализации кист в легких и печени обратное, причем кисты могут достигать огромных раз­меров. Приблизительно у 20% больных легочные кисты разрываются, вызывая кашель, боли в грудной клетке или кровохарканье. Поражение печени часто сопровождается болями в печени или наличием пальпируемой опухоли. Возмож­ны прорывы кисты через диафрагму или в брюшную полость. У 5—15% больных отмечено сдавление желчных протоков обызвествленными внутрипеченочными эхинококковыми кистами, что вызывает картину, имитирующую рецидивирующий холецистит. В результате обструкции желчного протока может развиться желтуха. Прорыв кисты в желчный проток, брюшную полость, легкие, плевру или бронхи сопровождается лихорадкой, зудом, крапивницей или анафилактоидными реакциями, которые могут привести к смерти больного. Высвобождение много­численных сколексов ведет к диссеминации инвазии. И если в начале у большин­ства больных отмечаются единичные кисты, то примерно у 10% из них разви­ваются множественные поражения органов и тканей. Кисты, поражающие кост­ную ткань, как правило, полутвердые, они проникают в костномозговой канал и постепенно разъедают кость, вызывая патологические переломы. Поражение центральной нервной системы может закончиться эпилепсией или слепотой. Киста, локализованная в сердце, вызывает нарушения проводимости, перикардит и при­водит к разрыву желудочков. С помощью флюоресцирующих антител эхинокок­ковый антиген обнаружен в почечных клубочках; полагают, что он играет опре­деленную роль в развитии мембранозного гломерулонефрита. Возможно пора­жение и других органов, например селезенки, яичников, предстательной и щитовидной желез.

В случае инвазии, вызываемой Е. multilocularis, альвеолярные кисты снача­ла проявляются в виде медленно растущей опухоли печени, а у небольшого числа больных метастазы обнаруживаются в легких, головном мозге или других орга­нах. Заболевание протекает как злокачественная опухоль с обширным разруше­нием печени и вовлечением жизненно важных структур. При отсутствии лечения в 70% случаев заболевание заканчивается летально, однако имеются значительные индивидуальные различия в развитии заболевания у отдельных больных.

Диагностика. Если при разрыве эхинококковой кисты или истечении из нее жидкости развивается анафилактоидная реакция с эозинофилией и повышением содержания IgE, это позволяет заподозрить эхинококкоз. Однако, как правило, клиническая картина болезни не столь характерна, а эозинофилия отмечается менее чем в 25% случаев. Чаще всего эхинококкоз выявляют при рутинном рентгенологическом исследовании. Очаги в легких имеют обычно округлую, не сколько неправильную форму и одинаковую плотность; они не обызвествляются. И напротив, примерно в 50% случаев вокруг эхинококковых кист в печени имеется ровное кольцо обызвествления. При инвазии, вызываемой Е. multilocularis. в печени в очагах обызвествления (2—4 мм) наблюдается диффузное просвет­ление. Более подробные данные об эхинококковой кисте дает компьютерная томография. При однокамерном эхинококкозе у одних больных простые заполненные жидкостью кисты невозможно отличить от доброкачественных кист печени. В других случаях, при наличии дочерних кист и «гидатидного песка», есть все основания заподозрить у больного эхинококкоз. В пользу активной инвазии может свидетельствовать наличие зоны кальцификации толщиной с яичную скорлупу. При альвеолярном эхинококкозе с помощью компьютерной томографии выявля­ется плотная масса с нечеткими краями, часто с зоной центрального некроза и бляшкообразными участками кальцификации. Определить структуру эхинокок­ковой кисты можно также при ультразвуковом исследовании, кроме того, перед проведением хирургического лечения в ряде случаев необходимо проведение ангиографии.

Гистологическое исследование считается самым точным методом диагности­ки. Однако проводить диагностическую пункцию кисты не следует ввиду возмож­ности развития анафилактоидных реакций в результате просачивания ее содер­жимого в окружающие ткани. Иногда сколексы выделяются в мокроте, фекалиях или моче, при этом они лучше всего выявляются в преператах, окрашенных по методу Циля — Нильсена. Кожная проба (реакция Казони) достаточно чувстви­тельна, однако в 40% случаев она дает ложноположительные результаты. При­менение серологических тестов, включая реакцию непрямой гемагглютинации и реакцию латекс-агглютинации, ограничено тем, что у многих носителей эхино­кокковых кист иммунный ответ не развивается. Реакция непрямой гемагглюти­нации дает положительные результаты у 90% больных с кистами в печени, но только у 50—60% больных с поражением легких. Наиболее точным методом серологической диагностики однокамерного эхинококкоза является реакция иммуноэлектрофореза на обнаружение «дуги 5», причем адаптацией этого метода к ферментной реакции иммуноэлектродиффузии можно получить еще более чув­ствительный, ускоренный способ диагностики. После хирургического удаления кист серологические реакции используются для обнаружения больных с остаточ­ными явлениями или рецидивами болезни. В этих же целях применяется также реакция C1q.

Лечение. Стандартным методом лечения эхинококкоза остается хирургиче­ский. Больные с небольшими обызвествленными кистами в печени и эхинококко­выми кистами в легких, вызванных возбудителями природного типа, подлежат оперативному лечению только в тех случаях, когда болезнь проявляется клини­чески или кисты быстро увеличиваются с течением времени. Во всех остальных случаях кисты удаляют, если это возможно, или стерилизуют и дренируют. Перед вскрытием крупной кисты содержимое ее стерилизуют гипертоническим раствором натрия хлорида. Затем следует удалить содержимое кисты и тщательно закрыть все желчные или бронхиальные свищи. Оставшуюся полость необходимо облитерировать, чтобы предупредить развитие послеоперационной инфекции или дли­тельное дренирование. В остаточных полостях легочных кист в ряде случаев наблюдались аспергилломы.

Лекарственная терапия «большими дозами» мебендазола (40 мг/кг в сутки) может быть рекомендована больным с сопутствующими заболеваниями, исклю­чающими хирургическое вмешательство, или больным с распространенным эхинококкозом, когда невозможно провести радикальное хирургическое лечение. В определенных случаях терапию мебендазолом можно сочетать с хирургическим лечением с целью уменьшить риск метастатического распространения жизнеспо­собных возбудителей. В экспериментах на животных мебендазол вызывал гибель личиночных стадий Е. granulosus, но не Е. multilocularis. Клинические испытания у людей показали эффективность этого препарата при всех формах эхинококкоза, хотя при инвазиях, вызываемых Е. multilocularis, подобные данные немногочис­ленны. Из возможных побочных явлений прежде всего необходимо отметить нейтропению. В настоящее время мебендазол следует назначать больным только с их информированного согласия. Всасывание препарата происходит неравно­мерно, что определяет необходимость контроля за его концентрацией в организ­ме больного. Мебендазол противопоказан при беременности.

Профилактика. Профилактика эхинококкоза заключается в проведении соот­ветствующих мероприятий по борьбе с инвазией, как это было показано в Ислан­дии. Следует избегать контактов с зараженными собаками, инвазированные туши и внутренние органы животных следует сжигать или закапывать, больных собак необходимо дегельминтизировать.