Различают радикальные и паллиативные операции.

В настоящее время радикальными считают такие операции, при которых желудок единым бло­ком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным уда­лением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). При одно­временном поражении раковым процессом соседних органов, если позволя­ют условия, их удаляют вместе с желудком (например, с селезенкой, левой долей печени или пораженным сегментом ее, хвостом поджелудочной же­лезы, поперечной ободочной кишкой). Такие операции называют расши­ренными.

Японские хирурги убедительно показали, что резекция желудка и гастр-эктомия с расширенной лимфаденэктомией обеспечивают значительно бо­лее высокую пятилетнюю выживаемость оперированных больных по срав­нению со стандартными операциями. У расширенной лимфаденэктомии имеется достаточно большое число оппонентов, скептически настроенных хирургов, которые считают подобную операцию травматичной, связанной с опасностью увеличения послеоперационной летальности и осложнений.

Перед операцией необходимо оценить тяжесть сопутствующих заболева­ний сердечно-сосудистой системы, легких, почек, метаболических рас­стройств. Это важно для определения степени риска оперативного вмеша­тельства.

Онкологические больные часто нуждаются в специальной предопераци­онной подготовке для того, чтобы в пределах возможного скорригировать имеющиеся нарушения и провести оперативное вмешательство с меньшим риском. Противопоказаниями общего характера являются резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных органов (легкие, сердце, почки, печень).

Оперативное вмешательство начинают с тщательной ревизии органов малого таза, нижней части живота и его верхних отделов. При ревизии оп­ределяют подвижность опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфа­тических узлах и отдаленных органах, возможность радикального удаления опухоли.

При инфильтративно-язвенном раке линия пересечения желудка должна отстоять проксимальнее от определяемой фаницы опухоли на 8—10 см и на 2—3 см ниже привратника, при отграниченном экзофитно растущем раке — на 6—8 см проксимальнее и 2 см ниже привратника. Пересечение пищевода при гастрэктомии производят не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной и на 5 — 6 см при инфильтратив-ной форме рака. Ткань удаляемой части желудка по линии разреза необхо­димо взять для срочного гистологического и цитологического исследова­ния, для того чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток.

Радикальность удаления опухоли принято оценивать не только по рас­стоянию линии пересечения желудка от края опухоли, но и по радикально­сти удаления регионарных лимфатических узлов. Резекция не может счи­таться радикальной, если не удалены регионарные лимфатические узлы, расположенные не только по большой и малой кривизне вблизи желудка, но и по ходу сосудов. Таков современный взгляд на радикальную операцию. Несмотря на убедительные данные о целесообразности расширенной лим-фаденэктомии, представленные японскими, европейскими, американскими и русскими хирургами, есть еще немало хирургов, которые считают такой подход к резекции желудка не совсем оправданным. В ряде стран стандарт­ной радикальной резекцией считают такую, при которой вместе с резеци­руемым желудком удаляются большой и малый сальник, лимфатические уз­лы, расположенные вдоль большой и малой кривизны, а также супра- и ин-фрапилорические узлы. Это так называемая стандартная операция.

Радикальность резекции желудка в настоящее время принято оценивать по обширности диссекции лимфатических узлов (от DO до D3—D4).

DO — оценивается как паллиативная резекция, так как не удалены лим­фатические узлы желудка, расположенные вблизи большой и малой кри­визны.

D1 — означает резекцию желудка с удалением регионарных лимфатиче­ских узлов по большой и малой кривизне вместе с большим и малым саль­ником, супра- и инфрапилорическими узлами (стандартная операция).

D2 — предусматривает резекцию желудка, удаление не только указанных лимфатических узлов (в пределах D1), но и регионарных узлов, располо­женных по ходу артерий желудка в зоне оперативного вмешательства.

D3 — удаляются лимфатические узлы, как при D2, плюс лимфатические узлы, расположенные по ходу чревного ствола.

D4 — включает удаление узлов, как при D3, плюс удаление парааорталь-ных лимфатических узлов.

Dn — означает резекцию желудка с удалением всех регионарных лимфа­тических узлов, резекцию других органов, вовлеченных в опухоль.

Основными типами стандартных радикальных операций при раке явля­ются субтотальная резекция и гастрэктомия.

При поражении антрального и пилорического отделов желудка в Япо­нии, странах Западной Европы, США, России и ряде других стран сторон­ники расширенной лимфаденэктомии производят резекцию дистального отдела желудка с удалением регионарных лимфатических узлов в пределах D2—D3. Многие хирурги, не согласные с этой точкой зрения, ограничи­ваются диссекцией лимфатических узлов в рамках Dl—D2.

При локализации опухоли в теле желудка выше угла его рекомендуется производить гастрэктомию с лимфаденэктомией в пределах D3—Dn.

Воздержание от расширенной лимфаденэктомии обосновывают тем, что операция делает стандартную резекцию желудка более сложной и травма­тичной, что может увеличить послеоперационную смертность и число по­слеоперационных осложнений. Этот тезис опровергнут не только статисти­ческими данными японских авторов, но и хирургов Германии, Голландии, США, России и других стран. J. R. Siewert и соавт. (1993) провели сравни­тельное проспективное изучение результатов более 1600 операций, из кото­рых 558 было стандартными и 1096 — с радикальной лимфаденэктомией. Летальность в обеих группах оперированных была одинаковой — 5,2 и 5% соответственно. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций при II стадии ра'ка возросла более чем в два раза — с 27% после стандарт­ной резекции до 55% после резекции с расширенной лимфаденэктомией. В опытных руках резекция с лимфаденэктомией в пределах D2—D3 так же безопасна, как резекция с лимфаденэктомией в пределах D1.

В случае прорастания опухоли в окружающие органы и ткани производят резекцию рядом расположенных органов и расширенную лимфаденэк-томию.

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после дис-тальной резекции желудка (рис. 11.30) производят чаще по Бильрот-И в мо­дификации Гофмейстера—Финстерера или Бильрот-I. В настоящее время после резекции желудка по Бильрот II и гастрэктомии (рис. 11.31) рекомен­дуется накладывать гастроеюнальный (эзофагоеюнальный при гастрэкто-мии) анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки с целью профилактики рефлюкс-гастрита (рефлюкс-эзофагита). Длина выключенной пет­ли от гастроеюнального анастомоза до энтероэнтероанастомоза не должна быть меньше 40—60 см. Это позволяет более надежно предотвратить попа­дание содержимого приводящей петли в культю желудка. Резекцию желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера—Финстерера большинство хи­рургов в последнее время считают порочной, так как при ней создаются благоприятные условия для заброса содержимого двенадцатиперстной киш­ки в культю желудка, что приводит к щелочному (билиарному) рефлюкс-гастриту, синдрому приводящей петли, демпинг-синдрому.

Проксимальную резекцию желудка (резекция кардии) в настоящее время большинство хирургов считают недостаточно радикальной. Вместо нее ре­комендуют производить гастрэктомию.

Химиотерапия рака остается пока безуспешной, несмотря на примене­ние современных препаратов и полихимиотерапии, хотя имеются отдельные сообщения японских авторов о положительном влиянии на течение рака митомицина С в сочетании с 5-фторурацилом и его аналогами.

Лучевые методы лечения используют при раке кардии у неоперабельных больных. Иногда это дает временное уменьшение размеров опухоли и вос­становление проходимости. Возможность применения интраоперационного облучения опухоли для улучшения результатов находится в стадии клиниче­ских испытаний.

В настоящее время операбельность больных достигает 60—80% от числа госпитализированных для хирургического лечения.

Послеоперационная летальность при дистальной субтотальной резекции равна 5—10%, при гастрэктомии 5—15%, при расширенной гастрэктомии 8—20%, при резекции кардии 10—20%, при паллиативных операциях 10— 30%.

Пятилетняя выживаемость зависит от стадии роста опухоли, наличия от­даленных метастазов, от радикальности вмешательства, технических возмож­ностей и доброй воли хирурга произвести адекватную лимфаденэктомию.

При ранних формах рака (микрокарциномы) пятилетняя выжи­ваемость после операции достигает 85—95%, а при поражении только сли­зистой оболочки — 96—100%. В более поздних стадиях рака (макрокарци­нома) пятилетняя выживаемость еще недавно составляла 20—35%. За пери­од с 1970 по 1990 г. пятилетняя выживаемость в европейских странах воз­росла до 39,4%, в Японии — до 60,4%. Даже при III стадии в отдельных сериях наблюдений пятилетняя выживаемость достигает 25—38% [Siewert J. R. et al, 1993]. Выживаемость всех заболевших раком желудка (абсолютная выживаемость) составляет 10—15%.

Качество жизни больных зависит от типа операции, предотвращения возможности развития тяжелых пострезекционных синдромов (рефлюкс-га-стрит, рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром, синдром приводящей петли и др.). С этой точки зрения в последние годы отдается предпочтение резек­ции по Бильрот-П с гастроеюнальным У-образным анастомозом по Ру или энтероэнтероанастомозом по Брауну.

Наиболее благоприятные результаты оперативного лечения рака могут быть получены только при ранних формах (поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя), ранней операции с расширенной лимфаденэктомией.

Паллиативные операции можно разделить на 2 группы: 1) паллиативные резекции желудка; 2) паллиативные шунтирующие операции, когда не уда­ется удалить желудок. В этих крайних по тяжести поражения случаях опе­рация сводится лишь к гастроэнтеростомии, гастростомии или еюностомии, для того чтобы избавить больного от голодания, тягостных симптомов (дис-фагии, рвоты), обеспечить кормление пациента, минуя препятствие, вы­званное разрастанием опухоли.

Больных с множественными метастазами в брюшную полость, в надклю­чичные и паховые области, с тяжелыми метаболическими нарушениями, рез­ким похуданием, при отсутствии непроходимости или кровотечении не сле­дует подвергать лапаротомии. Однако даже и в этих крайне тяжелых условиях, при непроходимости в антральном или кардиальном отделе или кровотечении показан доступный в данных условиях тип паллиативной операции.

Если опухоль подвижна и может быть удалена, то предпочтение следует отдать паллиативной резекции желудка. Паллиативные резекции на некото­рое время улучшают состояние пациента, уменьшают раковую интоксика­цию, вселяют надежду на улучшение здоровья и качества жизни. В ряде слу­чаев паллиативная резекция желудка может на некоторое время продлить жизнь пациента.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями, встречающимися в III—IV стадии рака, являются кровотечение из распадающейся опухоли и перфорация.

Скрытое кровотечение является одной из причин анемии. Массивное кровотечение с рвотой кровью и дегтеобразным стулом возникает при рас­падающихся опухолях, расположенных на малой кривизне желудка, в об­ласти крупных ветвей сосудов желудка.

При кровотечении в случае неэффективности консервативной терапии по­казана паллиативная резекция желудка или перевязка сосудов на протяжении.

Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопровождается клиническими признаками острого живота: внезапной резкой болью в жи­воте, напряжением мышц брюшной стенки, выраженной болезненностью при пальпации, положительным симптомом Щеткина—Блюмберга и други­ми признаками перитонита.

Лечение. Необходима экстренная минимальная операция — тампонада перфорационного отверстия прядью большого сальника. При относительно благоприятных условиях (отсутствие признаков гнойного распространенно­го перитонита, подвижности опухоли) целесообразно произвести резекцию желудка.

Инфицирование опухоли, лимфатических путей и лимфатических узлов проявляется лихорадочным состоянием вплоть до развития сепсиса. В по­добных случаях показана антибиотикотерапия.

Прорастание рака желудка в соседние органы утяжеляет течение заболе­вания. При сдавлении желчевыводящих путей метастазами или опухолью, прорастающей в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцати-перстную связку, появляется механическая желтуха. Прорастание рака в по­перечную ободочную кишку может привести к непроходимости толстой кишки, а в более поздних случаях — к образованию желудочно-толстоки-шечного свища. Признаками его являются каловый запах изо рта, рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно принятой пищи.

Мезенхимальные опухоли желудка.Доброкачественные мезенхимальные (неэпителиальные) опухоли желудка характеризуются интрамуральным рос­том. К ним относят липомы, фибромы, миолипомы, нейрофибромы, нев-риномы. Обычно они растут субсерозно или в подслизистой основе, иногда достигают значительных размеров (5—10 см и более), выпячивая в просвет желудка неизмененную слизистую оболочку. Под давлением опухоли она изъязвляется, что может стать причиной серьезного кровотечения. Добро­качественные мезенхимальные опухоли желудка необходимо дифференци­ровать от саркомы.

Клиническая картина и диагностика. Больные жалуются на ощущение пол­ноты и тяжести в эпигастрии. При стенозировании выхода из желудка появ­ляется рвота, а при изъязвлении — скрытое или массивное кровотечение.

При рентгенологическом исследовании выявляют характерный для этих опухолей округлый дефект наполнения, четко отграниченный, с гладкими контурами, при эндоскопии — покрытое слизистой оболочкой выпячивание стенки желудка, изъязвление слизистой оболочки в центре выпячивания (кровоточащие опухоли). Биопсия опухоли часто бывает затруднена.

Лечение. При интрамуральных опухолях стенки желудка их иссекают (при малых размерах опухоли без вскрытия просвета) или производят резек­цию желудка.