Выбор места пункции и проведение манипуляций

При наружном доступек внутренней яремной вене голова больного поворачивается в сторону, противоположную пунктируемой.

Место пункции находится на расстоянии примерно двух поперечных пальцев (около 4 см) выше ключицы у наружного края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы. От места прокола кожи игла направляется под m-stemocleidomastoideus к яремной вырезке. Угол наклона иглы к поверхности кожи (к фронтальной плоскости) около 45 град. (Рис. 13-3).

При центральном доступеместом пункции является точка на вер­шине или в центре треугольника, образованного ножками m.sternoclei-domastoideus и ключицей. Рис. 13-2

При центральном доступе из точки вкола игла направляется под углом 30 град, к фронтальной плоскости за медиальный край ключичной ножки m. sternocleidomastoideus. Игла достигает внутренней яремной вены на глубине 3—4 см.

При внутреннем доступепункция внутренней яремной вены должна выполняться под наркозом с мышечной релаксацией. При этом вену в большинстве случаев можно прощупать через m. sternocleidomastoideus. Общая сонная артерия расположена медиально. Пункция вены произ­водится в точке, расположенной примерно на 5 см выше ключицы сразу за внутренним краем m. sternocleidomastoideus.

Направление вкола при внутреннем доступе каудальное под углом 30—45 град, к фронтальной плоскости и к границе средней и внутренней трети ключицы (Рис. 13-4 ). При вколе и продвижении иглы одно­временно производится оттягивание релаксированной m. sternocleido­mastoideus в латеральную сторону, что обеспечивает хороший доступ к вене. Проникает игла в тонкостенную внутреннюю яремную вену легко, без заметного усилия.

При катетеризации верхней луковицы внутренней яремной вены точка пункции определяется на уровне нижнего края мочки уха на середине расстояния между передним краем m. stemocleidomastoideus и ветвью нижней челюсти. Игла, надетая на шприц с физраствором, вводится перпендикулярно коже на глубину 4—6 см до упора в тел II позвонка. Затем, потягивая поршень шприца, игла медленно извлекается до появления в шприце струйки темной крови, что указывает на на­хождение кончика иглы в просвете верхней луковицы внутренней ярем­ной вены.

Пункции, при всех доступах к внутренней яремной вене производятся иглами на шприце с физраствором. Катетеризация вен после их пункции осуществляется по методике Сельдингера. Катетер вводится в вену примерно на 10 см - не глубже устья верхней полой вены (уровень сочленения II ребра и грудины).

Катетер фиксируется к коже шелковым швом. Необходимо исклю­чить перегибание катетера (подкладывание салфеток и пр.).

Целесообразно катетеризировать правую внутреннюю яремную вену. В сравнении с катетеризацией левой внутренней яремной вены -нет опасности повреждения грудного лимфатического протока и путь ка­тетера до верхней полой вены более короткий и прямой.

Центральный доступ при пункции внутренней яремной вены имеет четкие анатомические ориентиры, а потому среди других - наиболее целесообразен.