СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

История (от греческого historia)—рассказ о прошедшем, об узнанном. История болезни — медицинский документ, в ко­тором фиксируются сведения о больном и его состоянии.

В процессе курации, предусмотренной на кафедре невроло­гии и нейрохирургии учебным планом, студент составляет историю болезни, активно приобщается к изложению и систематизации методических приемов и оценке добываемых фактов, что, по общему мнению, способствует приобретению практических навыков в объеме, необходимом для того, чтобы ориентироваться в основных невропатологических проявлениях при различных и, в частности, при первичных заболе­ваниях нервной системы.

Краткое вступление к схеме истории болезни имеет целью еще раз подчеркнуть особую значимость данного раздела учеб­ного пособия для подготовки будущего врача общего профиля.

Образец титульного листа истории болезни:

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И

НЕЙРОХИРУРГИИ С КУРСОМ

МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ

Заведующий кафедрой _______________________

Преподаватель ______________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО (Ф.И.О.)

Куратор: студент ____________________________

Группа, курс, факультет ______________________

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Пол

Семейное положение

Место рождения

Место жительства

Профессия

Место работы

Дата поступления в клинику

Клинический диагноз

Жалобы и их систематизация

Жалобы, высказанные непосредственно больным без наво­дящих вопросов.

Уточненные жалобы по системам организма: кожные по­кровы и слизистые, терморегуляция, дыхание, лор - сфера, кро­вообращение, кроветворение, пищеварение, эндокринная, мочевыделительная, половая, опорно-двигательная системы.

Нервная система. Головная боль. Обоняние, зрение, слух, вкус, речь, мышечная сила, координация движений, походка, ощущения и боли, сон, память, раздражительность, слезли­вость, утомляемость, обмороки, припадки и др.

Анамнез болезни

Начало заболевания: острое, постепенное. Причины, кото­рые могли, по мнению больного, вызвать заболевание: травма физическая или психическая, инфекция, интоксикация, охлаж­дение, перегревание, переутомление и т. п.

Течение заболевания: острое, постепенно нарастающее. Экзацербации (обострения, резкие ухудшения в течении болезни,, временные усиления симптомов заболевания).

Ремиссии (временные облегчения или даже полные исчез­новения болезненных явлений).

Рецидивы (возвраты болезни, т.е. повторения ее в типич­ной форме или в неполно выраженной форме непосредственно после выздоровления или в период выздоровления, новые вспышки болезни).

Характерные признаки заболевания и последовательность их возникновения..

Характер проводимого до поступления в клинику лечения, реакция на лечение и его результаты.

Уровень реабилитации. Реабилитация — восстановление для полезно-трудовой деятельности, возвращение к профессиональ­ному труду лиц с пониженной работоспособностью вследствие заболевания (например, туберкулеза, гемиплегии, полиомиели­та и др.) или инвалидности (ранения, несчастные случаи и т.д.); осуществляется путем перевода на подходящую форму труда, обучения, переквалификации, проведения стационарного или амбулаторного лечения (физиотерапия, массаж, ортопеди­ческая гимнастика, механотерапия, бальнеотерапия, спортивные игры и т.д.).

Последние обострения заболевания перед поступлением в клинику (описать более подробно).

Анамнез жизни

Наследственность. Составить родословную таблицу и легенду (свод условных знаков и пояснений) к ней. Условные обозначения, необходимые для их составления, даны в таблице 1. Определить тип наследования (доминантный, рецессивный, связанный с полом, табл.2 — 4). На основании анализа родословной дать предположительную оценку пенетрантности (наличия и отсутствия предполагаемого заболевания у родственников независимо от степени выраженности симптомов, выражается в процентах по отношению к общему количеству родственников) и экспрессивности (различных степеней проявления патологических феноменов, отражающих изменчи­вость генотипа и вредоносное влияние внешней среды), уточнить возможность гетерозиготного носительства по конкретному заболеванию у родственников больного (наличие скрытых признаков патологии у фенотипически здоровых родственников).

Заболевания и травмы в период беременности матери больного. Рождение больного. Роды: срочные, преждевременные, запоздалые, патологические. Асфиксия в родах. Родовая травма. Особенности развития по возрастным этапам и в условиях дошкольных учреждений. Успеваемость в школе. Заболевания детского возраста. Инфекции, интоксикации, сердечно-сосудистые, эндокринные, нервные, психические, венерические заво­евания, травмы.

Аллергологический анамнез. Сексуальная сфера. У женщин — акушерский и гинекологический анамнез. Вредные привычки.

Таблица 1

Условные обозначения при составлении родословных.

Таблица 2 ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА РОДОСЛОВНОЙ ТАБЛИЦЫ Родословная больного эпилепсией (рецессивный тип

наследования)

Легенда

I 1 — дедушка пробанда по линии отца страдает алкоголизмом.

I ₄ — бабушка пробанда по линии матери страдает мигренью.

IIi — у дяди пробанда по линии отца отмечались снохождения в детском и юношеском возрасте.

IIз — у тети пробанда по линии отца отмечаются генерализованные судорож­ные припадки.

II₅ — мать и тетя пробанда страдают мигренью.

II₉ — у тети пробанда по линии матери — шизофрения.

III₄ — двоюродный и родной братья пробанда страдают ночным энурезом.

III₉ — у двоюродного брата по линии матери имеется логоневроз

Таблица 3.