Глава X. Гигиена лечебно – профилактических учреждений.

Гигиена лечебно-профилактических учреждений (больничная гигиена) изучает влияние факторов больничной среды на больных и медицинский персонал, и разрабатывает гигиенические нормативы, требования, правила, направленные на оптимизацию условий пребывания больных, эффективное проведение лечебного процесса, создание благоприятных условий труда для медицинских работников.

Лечебно-профилактические учреждения представляют собой целую сеть медицинских заведений, где оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь населению, и осуществляются профилактические мероприятия. В частности, к ним относятся больничные учреждения разного профиля, предназначенные для стационарного лечения больных, амбулаторно-поликлинические учреждения, диспансеры (противотуберкулезный, кожно-венерологический, психоневрологический и др.), родильные дома, детские и женские консультации, лечебные учреждения скорой медицинской помощи, санаторно-курортные учреждения и др.

Больница — основное лечебно-профилактическое учреждение службы здравоохранения. В ней проводятся диагностика заболеваний, лечение больных, предупредительные и реабилитационные мероприятия, повышение квалификации врачебных и средних медицинских кадров, санитарное просвещение населения.

Для больных больница является не только заведением, где они получают лечение, но и временным местом их обитания. Смена привычного домашнего стереотипа на новый больничный, плохое самочувствие, а нередко и тяжелое состояние, нарушения функционального состояния различных органов и систем, гипоксические явления и гиподинамия, вызванные заболеванием, обусловливают повышенную чувствительность больных ко многим раздражителям. Значительно снижается и их сопротивляемость к действию различных факторов окружающей среды, в том числе, и инфекционных, что повышает риск развития внутрибольничных инфекций и осложнения течения заболевания.

Поэтому успех стационарного лечения больных во многом зависит и от условий, в которых они находится. Светлые, просторные, чистые палаты, свежий чистый воздух в помещениях, тишина, спокойная обстановка, полноценное и вкусное питание, организация достаточной продолжительности сна, возможность регулярно принимать душ или ванну, совершать прогулки среди зеленых насаждений являются факторами, имеющими не меньшее целебное значение, чем сам лечебный процесс. Еще известный русский терапевт В.А. Манассеин (1841-1901) говорил, что «терапия — это, прежде всего, гигиена больного человека, что она бессильна, если не созданы необ­ходимые для больного гигиенические условия».

Соблюдение гигиенических требований по планировке больничных учреждений, размещению больных, оборудованию и содержанию больниц являются также необходимыми условиями предупреждения внутрибольничной инфекции – проблемы, актуальной в настоящее время во всех странах мира. И эта проблема касается не только инфекционных, хирургических, родильных отделений, где ВБИ исконно была одним из спутников лечебного процесса, но и всех других отделений.

Современная больничная среда, а также факторы, непосредственно связанные с выполнением медицинскими работниками их профессиональной деятельности оказывают воздействие и на здоровье медицинского персонала. Такими факторами являются, например, психоэмоциональная перегрузка, статические и динамические физические нагрузки, ночной труд, возможность инфицирования, воздействия ионизирующих и неионизирующих электромагнитных излучений, ультразвука, неблагоприятных микроклиматических условий, загрязненного воздуха и др.

Несомненно, что здоровые условия труда являются не только условием поддержания здоровья медицинского персонала, но и более эффективного выполнения ими своих профессиональных задач.

Уровень оказания медицинской помощи напрямую сопряжен с внедрением в медицину новейших достижений науки. Однако многие, разрабатываемые методы лечения и диагностики и аппаратурное их сопровождение требуют создания соответствующих гигиеническим требованиям условий. Так, например, внедрение лазеров в медицинскую практику, потребовало выделения отдельных помещений для работы с ними, соблюдения защитных мероприятий, использование магнитно-резонансной диагностики – конструктивно-планировочных решений и т.д.

Таким образом, для эффективного решения вопросов гигиенического благоустройства больниц при их планировке, строительстве и работе должна предусматриваться реализация следующих принципов:

1. Создание в стационаре благоприятных условий пребывания для больного, обеспечение лечебно-охранительного режима;

2. Предотвращение внутрибольничных инфекций

3. Создание условий для проведения эффективного лечебного процесса, профилактических мероприятий

4. Создание благоприятных условий труда для медицинского персонала

5. Обеспечение условий для организации рационального питания

6. Обеспечение условий для внедрения в больнице новых методов лечения, диагностики, новой аппаратуры и оборудования

7. Обеспечение условий, позволяющих проводить подготовку медицинских кадров в больнице

8. Создание условий для санитарного просвещения больных, пропаганды здорового образа жизни.

Основа для выполнения всех этих принципов закладывается еще на первых этапах планировки и строительства больниц: выбора места расположения больницы и земельного участка для нее, выбора системы строительства больниц, проектирования больничных учреждений. Реализация принципов осуществляется и на последующих этапах – размещения отделений, внутренних планировочных и реконструктивных решений, обустройства, санитарно-технического оформления, оборудования зданий, санитарного содержания уже функционирующего больничного учреждения.

Гигиенические требования к выбору больничного участка и его планировке.

От месторасположения и других особенностей больничного участка во многом зависит возможность создания в больнице гигиенического комфорта. Общесоматические больницы, целесообразно размещать внутри городской черты, с наибольшим приближением к обслуживаемому населению, так как ими оказывается не только плановая, но и экстренная медицинская помощь. На окраине или даже вне населенного пункта располагают крупные специализированные центры, больницы мощностью свыше 1000 коек, не связанные с амбулаторным приемом больных, стационары с особым режимом (туберкулезные, психиатрические больницы, кожно-венерологические и др.), реабилитационные центры, оздоровительные учреждения. При расположении больницы на окраине населенного пункта или в пригородной зоне легче выбрать участок достаточный по размерам, вдали от источников шума, пыли и других загрязнителей, по соседству с зеленым массивом. С одной стороны, создаются благоприятные природные условия, являющиеся дополнительным лечебным фактором, с другой стороны, облегчается изоляция отдельных больничных учреждений, необходимость которой обусловлена родом их деятельности. Разрывы от селитебной зоны для этих больниц должны составлять не менее 1000 м. Амбулаторно-поликлинические учреждения размещают в пределах пешеходной доступности для населения в каждом микрорайоне города.

Земельный участок для больницы должен находиться с наветренной стороны и на значительном расстоянии от источников шума, химического и биологического загрязнения воздуха: промышленных предприятий, магистральных дорог, железных дорог и аэропортов стадионов, животноводческих и птицеводческих ферм, свалок, полей ассенизации, мусороутилизационных и мусоросжигающих заводов и др.

Размеры санитарно-защитной зоны между больницей и этими источниками устанавливаются соответствующими нормативными документами в зависимости от вредности источника в пределах 50-1000 м. Стоянки автотранспорта индивидуального пользования следует размещать на расстоянии не ближе 40 м от территории.

Участок должен быть выбран таким образом, чтобы уровень шума на территории больницы в дневное время не превышал 45дБ, в ночное — 35 дБ, концентрация наиболее распространенных загрязнителей воздуха: оксидов азота, сернистого ангидрида, аммиака, угарного газа, сажи в воздухе не превышала ПДК.

Запрещается размещение больниц на территории бывших свалок, скотомогильников, кладбищ, почве, загрязненной химическими веществами и радионуклидами, опасной в эпидемическом отношении.

Для строительства наиболее предпочтительными являются участки, расположенные не в низинах, а на несколько возвышенной территории, сухие, хорошо инсолируемые, располагающиеся в зоне зеленых насаждений. Желательно размещение на пологих склонах, обращенных на южную сторону, что улучшает инсоляцию участка и облегчает естественный сток атмосферных вод. Уровень грунтовых вод должен быть не ближе 1,5 м к поверхности почвы.

Должны быть удобными подъездные пути к участку, обеспечиваться возможность рационального решения вопросов технического и санитарно-технического обустройства больниц (водоснабжение, канализация, электроснабжение и др.)

Большое значение имеет достаточность размеров участка, так как площадью участка определяется соответствующее требованиям размещение больничных зданий, хозяйственных построек, обеспечение нужных разрывов между ними, площадь зеленых насаждений, устройство проходов и проездов. Площадь больничного участка зависит от числа коек в больнице, системы строительства и профиля больниц. При современных системах больничного строительства на 1 койку должно приходиться не менее 100-150 м² территории. Чем больше коечность, тем меньше земельной площади отводится на 1 койку. Большей площади требует децентрализованная система строительства (см. раздел 2 главы), меньшей – централизованная. Выше площади земельных участков для инфекционных, туберкулезных и онкологических больниц, больниц восстановительного лечения, располагаемых в пригородной зоне.

Рациональная планировка земельного участка позволяет также обеспечить многие стороны гигиенического благоустройства больниц. Генеральным планом больницы (рис. 10.1), представляющим собой план размещения лечебно-профилактического учреждения на своем собственном земельном участке, еще на стадии проектирования предусматривается разделение участка на несколько функционально различающихся зон:

1. лечебных корпусов — неинфекционных, инфекционных;

2. садово-парковую;

3. поликлиники;

4. патологоанатомического отделения;

5. хозяйственную.

Зонирование является важным условием для организации оптимальных санитарного и лечебно-охранительного режимов, психологического комфорта для больных, предупреждения внутрибольничных инфекций, эффективного функционирования различных подразделений. Зонирование и рациональное размещение компонентов больничного комплекса наиболее оптимально осуществляются на участках правильной прямоугольной формы с соотношением сторон 1:2 или 2:3 и ориентацией его по длинной оси с востока на запад. При расположении больниц в селитебной зоне лечебные и палатные корпуса необходимо размещать не ближе 30м от красной линии (граница между улицей и территорией больницы) застройки и не менее 50 м от жилых зданий. Инфекционное отделение располагают в глубине участка, на расстоянии не менее 30 м от неинфекционных корпусов и других зданий. От других корпусов оно должно быть отделено забором и изгородью из деревьев и кустарников, иметь самостоятельный въезд.

Рисунок 10.1. Генеральный план городской больницы (смешанная система строительства)

1 — главный корпус; 2 — поликлиника; 3 — акушерско-гинекологический корпус; 4 — инфекционный корпус; 5 — пищеблок; 6 — хозяйственный корпус; 7 — патологоанатомический корпус.

В глубине участка, вне зоны видимости из окон палатных отделений лечебных корпусов, размещают также патологоанатомическое отделение, с изолированным въездом и выездом в ритуальную зону. Расстояние от патологоанатомического корпуса до лечебных корпусов должно быть не менее 30м.

Расстояние между лечебными корпусами и другими зданиями должны обеспечивать условия для инсоляции, освещения, проветривания и защиты от шума. Так, расстояние между корпусами с окнами палат должно быть равным 2,5 высоты более высокого противостоящего здания, но не менее 24 метров.

Здание поликлиники чаще всего располагают изолированно от лечебных корпусов на расстоянии 30-50 м от них, ближе к периферии участка. Вход в зону поликлиники устраивают отдельный. Можно использовать и вариант, при котором здание поликлиники сблокировано с главным лечебным корпусом. В таком случае лабораторные и лечебно-диагностические подразделения больницы, располагающиеся в этом корпусе, могут быть использованы как для больных стационара, так и для посетителей поликлиники, но при установлении специального графика их обслуживания, а также организации отдельного входа и ожидальни для амбулаторных больных.

Хозяйственный двор располагают с подветренной стороны и ниже по рельефу местности, на расстоянии 30 - 40 м от больничных зданий. На хозяйственном дворе размещают центральную котельную, прачечную с дезинфекционной камерой, гараж, складские помещения, овощехранилище. От других зон хозяйственный двор изолируют полосой зеленых насаждений шириной 8 - 10 м.

На территории больницы должно быть организовано не менее 3 отдельных въездов: в зону лечебных неинфекционных корпусов, в зону инфекционного отделения и в хозяйственную зону. Обычно въезд в хозяйственную зону объединяют с проездом к патологоанатомическому корпусу.

Удельный вес площади земельного участка, отведенного под застройку зданиями больничного комплекса, не должен превышать 15%, под хозяйственный двор, переходы, проезды – 25%. Наибольшую часть земельного участка (не менее 60%) должны занимать зеленые насаждения, которые высаживаются в качестве защитной зоны шириной 15 м по периметру участка и в виде парка, сада, цветников, газонов внутри больничной усадьбы. Защитную зону насаждают несколькими рядами высокорастущих деревьев с высокой кроной и кустарниками между ними. Площадь садово-парковой зоны должна быть не менее 25 кв. м на 1 больного.

Перед зданиями, в которых окна палат обращены на периферию участка, защитную зону увеличивают до 30 м.

Зеленые насаждения выполняют большую роль и как фактор, оказывающий благотворное влияние на состояние больных, и как фактор, оптимизирующий условия пребывания их в больнице. Благодаря зеленым насаждениям создаются более благоприятные микроклиматические условия на территории больницы: прохлада летом, более приемлемые температуры зимой, снижение радиационного воздействия нагретых зданий, тротуаров, ограждений, особенно в южных районах. Зеленые насаждения повышают кислородную насыщенность воздуха, уменьшают интенсивность шума на территории, создают защиту от сильных ветров, сорбируют пыль, газы, пары, бактерии. Выделяемые многими деревьями и растениями фитонциды - природные антибиотики – губительно действуя на патогенные микроорганизмы, снижают биологическое загрязнение воздуха. Особенно показательными в этом отношении являются бактерицидные способности хвойных деревьев, березы, можжевельника, тополя, дуба.

Пребывание на лоне природы, среди зеленых насаждений, создающих благоприятную среду для организма, уменьшающих явления гипоксии является незаменимым компонентом лечебного процесса. Так, например, само пребывание на свежем воздухе может способствовать снижению артериального давления у больных гипертонической болезнью и улучшению самочувствия. Прогулки, совершаемые больными в больничном парке, увеличивают их подвижность, снижают отрицательные проявления гиподинамии, развивающейся за счет длительного пребывания на больничной койке, стимулируют деятельность сердечно-сосудистой, нервной систем, желудочно-кишечного тракта, повышают тонус организма.