ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И СВОБОДНАЯ ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Плечевой пояс — это ключица, лопатки и их соединения. Свободная верхняя конечность состоит из костей плеча, предплечья, кисти и их соединений (рис. 19.1).

Общая анатомия плечевого пояса.Кости плечевого пояса участвуют в образовании трех основных его суставов: плечевого, грудино-ключичного и акромиаль-но-ключичного плюс субдельтовидный и лопаточно-грудинный, хотя последние два не являются анатомическими суставами. Тем не менее без помощи этих суставов

движения верхней конечности были бы значительно ограничены. Таким образом, движение плечевого пояса осуществляют три основных сустава: плечевой, грудино-ключичный и акромиально-ключичный. Каждому из них посвящен отдельный раздел. Мы также рассмотрим и лопаточно-грудинное соединение, которое не содержит всех компонентов сустава, однако играет очень важную роль в осуществлении движений плечевого пояса.

Плечевой сустав

Плечевой сустав образуется головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Сустав простой, мало конгруэнтный, шаровидной формы. Подобная структура характерна для наиболее подвижных и неустойчивых

Наука о гибкости

суставов в теле человека. Недостаточная устойчивость обусловлена главным образом слабой костной архитектурой (суставная поверхность головки значительно больше суставной впадины лопатки). Устойчивость или стабильность сустава обеспечивает окружающая сустав мускулатура. Второй линией поддержки являются капсулярно-связочные комплексы. К ним относятся суставная (гленоидальная) губа, увеличивающая глубину суставной впадины, фиброзная капсула, а также плечевая, клювовидно-плечевая и поперечная плечевая связка.

Грудино-ключичный сустав

Грудино-ключичный сустав является седловидным суставом, образованным сочленением медиального конца ключицы с первым ребром и рукояткой грудины. Он характеризуется низкой стабильностью, однако является достаточно прочным благодаря своим связкам и внутрисуставному хрящу-диску, конвергирующему суставные поверхности костей, образующих сустав.

Акромиапъно-ключичный сустав

Акромиально-ключичное сочленение находится между акромиаль-ным концом ключицы и медиальной границей акромиона лопатки. Его стабильность обусловлена скорее связочными соединениями, чем костной архитектурой. Тем не менее этот сустав является слабым и поэтому легко смещается (Kelley, 1971). Кроме того, он восприимчив к дегенеративным изменениям, которые могут привести к функциональным нарушениям.

Лопаточно-грудной сустав

Лопаточно-грудной сустав не является настоящим суставом. Он расположен на лопатке на тыльной поверхности грудной клетки. Он считается важнейшим суставом комплекса «плечо-рука», хотя и не может функционировать без плечевого и субдельтовидного, которые с ним функционально связаны (Kapandji, 1982).

Описание движения плеча.Движения ключицы, происходящие в грудино-ключичном и акромиально-ключичном суставе, всегда связаны с движениями лопатки, которые, в свою очередь, сопровождаются движением плечевой кости и ключицы. Движениями лопатки являются поднимание, опускание, вращение вверх и вниз, протракция и ретракция. Движения плеча в плечевом суставе всегда связаны с движениями лопатки и упомянутых выше суставов плечевого пояса. Движения плечевого сустава лучше всего описывать в связи с движением плеча (а с ним всей свободной верхней конечности) по отношению к туловищу.

Глава 19- Анатомия и гибкость верхней конечности

Отведение руки

Отведение в плечевом суставе определяют как движение руки вверх в поперечной (или фронтальной) плоскости из анатомического положения, т.е. поднимание руки в сторону (Greene и Heckman, 1994). Диапазон отведения в плечевом суставе зависит от типа движения и вращения плечевой кости. Ограничение активного отведения составляет приблизительно 90° (до уровня горизонта). Оно обусловлено тем, что большая бугристость плечевой кости давит на акромиальный отросток и на свод плеча (клюво-видно-акромиальную связку). Другой причиной является отсутствие механического преимущества дельтовидной мышцы.

Пассивное отведение ограничено 120° (рис. 19.2). Чтобы участок большей бугристости прошел под клювовидно-акромиальным сводом во время отведения руки, необходимо одновременное опускание и внешнее

0° 0°

Диапазон "настоящего" "Комбинированное" плечевое

плечевого отведения и лопаточно-грудное отведение

Рис. 19.2.Плечевое и лопаточно-грудное движение (American Orthopaedic Association, 1972)

Mi.

Рис. 19.3. Плечевое движение отведения руки. Показана несовместимость суставной поверхности головки плечевой кости и поверхности суставной впадины: а — большая бугристость плечевой кости защемляет клювовидно-акромиальную связку, если вращение не сопровождается опусканием плечевой кости; б — одновременное опускание и вращение в скользящем (плавном) движении обусловливает прохождение участка большей бугристости под указанной выше связкой во время отведения руки (Cailliet, 1981)

вращение плечевой кости (рис. 19.3 и 19.4). Таким образом, когда рука поднята над головой (отведение 180°), только 2/3 (120°) этого движения происходит в плечевом суставе. Если плечевая кость удерживается в положении внутреннего вращения, степень ее отведения не превысит 60°, вследствие более раннего защемления. Эта часть представляет собой настоящее плечевое движение в отличие от лопаточно-грудного движения (Американская ассоциация ортопедии, 1985). Остальные 60° движения руки достигаются в результате вращения вверх в лопаточно-грудном суставе (поворот лопатки вокруг ее самостоятельной оси).

Плавное, интегрированное движение плечевой кости, лопатки и ключицы получило название плечевого ритма. Сложное взаимодействие всех сочленений этих костей приводит в конечном итоге к координированному движению плеча. Во время исходной фазы отведения (т.е. 30°) движение является, главным образом, «плечевым», и вклад со стороны лопатки очень незначительный. Лопатка может либо оставаться неподвижной, либо двигаться латерально или медиально, или же колебаться, стараясь добиться устойчивости. По мере продолжения отведения соотношение лопаточного движения к плечевому остается постоянным: 1° лопаточного движения на каждые 2° плечевого движения (рис. 19.5). Таким образом, из каждых 15° отведения плечевой кости, 10° осуществляется в плечевом суставе и 5° в результате вращения лопатки в лопаточно-грудном суставе. Следовательно, фиксация любого из этих сочленений в результате травмы или заболевания приводит к соответствующему ограничению амплитуды движения (Turek, 1984). Мышцами, которые в первую очередь отвечают за осуществление начальной фазы, являются дельтовидная и надостная. Диапазон движения в плечевом суставе ограничивают сократительная недостаточность отводящей мышцы, «защемление» плеча вследствие соприкоснове-

Глава 19- Анатомия и гибкость верхней конечности

Рис. 19.4.Влияние вращения плечевой кости на диапазон отведения плечевого сустава: а — активное отведение возможно до 90°, дополнительные 30° можно получить пассивно, при вращении плечевой кости наружу по дуге приблизительно 90°. Такой диапазон отведения (120°) возможен потому, что в результате вращения участок повышенной бугристости проходит сзади акромиона; б — при внутреннем вращении руки участок повышенной бугристости давит на клювовидно-акромиальную дугу и блокирует отведение в положении 60° (Cailliet, 1981)

а б в

Рис.19.5. Лопаточно-плечевой ритм: а — лопатка и плечевая кость в состоянии покоя, лопатка расслаблена, а рука зависима, обе под углом 0°. Отведение руки осуществляется в результате координированного движения, во время которого на каждые 15° отведения руки приходится 10° движения в плечевом суставе и 5° — в результате вращения лопатки на грудной клетке; б — плечевая кость отведена на 90° относительно прямого туловища, это движение состоит из 30° вращения лопатки и 60° отведения плечевой кости в плечевом суставе (т.е. соотношение 2:1); в — полный подъем руки: 60° в лопатке и 120° в плечевом

суставе (Cailliet, 1966)

ния участка большей бугристости с верхней границей суставной ямки или акромиона, пассивное напряжение приводящей мышцы плеча и внутренних вращателей, пассивное напряжение нижней части суставной капсулы плеча и напряжение связок плеча.

21*

Наука о гибкости

Другим неотъемлемым компонентом отведения плечевой кости является ключично-плечевой механизм. В первые 90° отведения плечевой кости ключица двигается в грудино-ключичном суставе, при этом дистальныи конец приподнимается на 4° при каждых 10° отведения руки. Следовательно, при 90° движения руки ключица поднимается приблизительно на 36° в грудино-ключичном суставе. Движение в акромиально-ключичном суставе происходит как в начале (30°), так и в конце (135-180°) поднимания руки. Это движение состоит из направленного вверх махового движения лопатки на дистальныи конец ключицы. Без коленчатоподобного действия, обусловленного ключицей, осуществить полное отведение руки на 180° было бы невозможно (рис. 19.6). На рис. 19.7 показано дополнительное движение «плечевого ритма». Фаза I — рука в покое: 0° вращения лопатки, 0° спиноклавикулярный угол (угол, образованный ключицей и лопаточным отделом позвоночника), 0° движения в грудино-ключичном суставе, внешний конец ключицы не поднимается, плечевая кость не отводится. Фаза II — плечевая кость приведена на 30°: внешний конец ключицы поднят на 12-15°, ключица не повернута; подъем наблюдается в грудино-ключичном суставе; некоторое движение имеет место в акромиально-ключичном суставе, о чем свидетельствует увеличение спиноклавикулярного угла на 10°. Фаза III — плечевая кость отведена на 90° (60° плечевое и 30° — лопаточное), ключица поднялась в заключительное положение, вращение ключицы отсутствует, все движение происходит в грудино-ключичном суставе. Фаза IV — полный подъем над головой (плечевой сустав 180°, плечевая кость 120°, вращение лопатки 60°): внешний конец ключицы больше не поднялся (в грудино-ключичном суставе), однако спиноклавикулярный угол увеличился на 20°. Ключица вследствие своего вращения и формы дополнительно поднялась на 30°. Во время этой фазы произошло вращение плечевой кости, которое, однако, не повлияло на величину движения.

Диапазон отведения во вторую фазу движения руки составляет 90-150°. Эта фаза может быть осуществлена только с участием плечевого

Дополнительное вращение лопатки до 60°

Рис. 19.6. Подъем лопатки в результате вращения ключицы. На верхнем рисунке показан подъем ключицы без вращения на 30°. Оставшиеся 30° вращения лопатки, необходимые для полного диапазона движения в плечевом суставе, осуществляются в результате вращения ключицы вокруг своей длинной оси (Cailliet, 1966)

Глава 19. Анатомия и гибкость верхней конечности

У