Я требую честного испытания

Теоретическая невозможность действия гомеопатии интересна, но она не поможет выиграть в споре. Сэр Джон Форбс (John Forbes), врач королевы Виктории, указал на проблему разведения в XIX веке, но за 150 лет решение так и не было найдено. Реальный вопрос с гомеопатией прост: она работает? По сути, откуда мы знаем, что какое-либо лекарство работает?

Симптомы – штука субъективная, поэтому любой возможный способ доказать преимущество того или иного лекарства должен основываться на конкретном человеке и его состоянии. Давайте представим, что мы говорим или даже спорим с человеком, считающим, что гомеопатия работает, испытавшим это самостоятельно и почувствовавшим себя лучше с ее помощью. Он скажет: «Я уверен только в том, что чувствую, что она работает. Мне лучше, когда я принимаю гомеопатические пилюли». Для него это кажется очевидным, и так и есть. Утверждение сильное, но в его простоте есть ошибки. Что бы ни случилось, утверждение считается верным.

Но вы можете сказать: «Ну, это мог быть эффект плацебо»; ведь эффект плацебо гораздо более сложный и интересный, чем большинство людей предполагают; он выходит за пределы простого приема сахарных пилюль, он касается всего культурного багажа, связанного с лечением, ожиданий до лечения, процесса консультаций у врача во время лечения и многого другого.

Например, известно, что две сахарных пилюли лечат лучше, чем одна, а инъекция соленой воды обезболивает лучше, чем сахарные пилюли, не потому, что она действует на организм, а потому, что воспринимается как более серьезное средство. Известно, что влияет и цвет таблеток, их упаковка, их цена и даже ожидания человека, держащего их в руках. Мы знаем, что плацебо- операции лечат боли в коленях и стенокардию. Плацебо-эффект работает на детях и животных. Он очень мощный и хитрый, и вы узнаете о нем почти все, когда прочтете главу о плацебо.

Таким образом, когда любитель гомеопатии говорит, что от гомеопатии ему стало лучше, то можно ответить: «Может быть, но самочувствие может улучшиться и от эффекта плацебо». Он не сможет возразить, потому что он не сможет узнать, стало ли ему лучше из-за эффекта плацебо или из-за пилюль. Максимум, что он может сказать, это повторить первое высказывание: «Я уверен только в том, что чувствую, что она работает. Мне лучше, когда я принимаю гомеопатические пилюли». Вы можете ответить: «Может быть. Но может быть и то, что вы чувствуете себя лучше из-за возврата к исходному уровню». Это одна из иллюзий познания, описанных в этой книге, основная ошибка в наших рассуждениях, заставляющая нас видеть связи и взаимодействия в тех местах, где в действительности их нет.

«Возврат к исходному уровню» – это другое название для явления, о котором в альтернативной медицине говорят «у всякой болезни свой естественный цикл». Допустим, у вас болит спина. Боль то усиливается, то спадает. Бывают дни похуже, бывают и получше, бывают недели похуже, бывают и получше. Когда вы воете от боли, скоро она спадет, потому что ваша боль ведет себя именно так. И у многих болезней есть свой «естественный ход»: за ухудшением следует улучшение. Как цинично сказал Вольтер: «Искусство медицины состоит в развлечении пациента, пока природа лечит болезнь». Допустим, вы простудились. Через несколько дней вам станет лучше, но сейчас все совсем плохо. Естественно, что, когда вам плохо, вы пытаетесь улучшить свое состояние. Вы можете принять гомеопатическое средство. Вы можете принести в жертву козла и намотать его внутренности вокруг шеи. Вы можете попросить терапевта назначить вам антибиотики (советы приведены в порядке возрастания их глупости).

Потом, когда вам станет лучше (как всегда при простуде), вы сочтете, что то, что вы делали, когда вам было хуже всего, вас и вылечило, post hoc ergo propter hoc (после этого – значит вследствие этого) и т. п. Потом, когда вы опять простудитесь, вы будете упрашивать вашего терапевта выписать антибиотики. Он будет отказываться, а вы – настаивать, потому что в прошлый раз они помогли, а устойчивость микрофлоры к антибиотикам будет только возрастать (из-за такой глупости пожилые люди умирают от инфекций, чьи возбудители устойчивы к антибиотикам, но это уже другая история^[6]).

Если хотите, то можете посмотреть на возврат к исходному уровню и с математической точки зрения. На шоу Брюса Форсита «Разыграй свои карты правильно», когда Брюс выкладывает тройку, вся аудитория кричит «Больше!», потому что знает, что велика вероятность того, что следующая карта будет больше тройки. Но что вы кричите, когда появляется валет? «Больше?» – «Меньше!»

Более серьезную версию возврата к исходному уровню американцы называют проклятием обложки журнала Sport Illustrated: если спортсмен появляется на обложке этого журнала, то его результаты скоро упадут. Но чтобы попасть на обложку этого журнала, нужно быть в наилучшей форме, быть лучшим за неделю и очень удачливым. Удача обычно заканчивается, возвращаясь к исходному уровню самостоятельно, как это бывает при игре в кости. Если вы не можете это понять, то вы будете искать другую причину для спада и найдете… проклятие Sport Illustrated.

Гомеопаты увеличивают вероятность успешного лечения, рассказывая о «кризисах» и разъясняя, что при приеме правильно подобранного лекарства состояние может сначала ухудшиться, а только потом улучшиться, и это часть нормального процесса лечения. Точно так же люди, продающие средства для детоксикации, часто рассказывают, что при применении этих средств состояние может ухудшиться, так как токсины выходят из тела: с учетом этих обещаний все, что может случиться с вами после начала лечения, является доказательством проницательности врача.

Теперь мы вернемся к любителю гомеопатии и скажем: «Вы чувствуете, что вам лучше, я согласен. Но это может быть возвращение к исходному уровню, то есть просто естественное течение болезни». Опять же он не скажет «нет» (возможно, только в гневе), потому что он не сможет узнать, стало ли ему лучше естественным путем и это просто совпало с его посещением гомеопата. «Возврат к исходному уровню» может быть прекрасным объяснением его выздоровления. Он может только повторить: «Я уверен только в том, что чувствую, что она работает. Мне лучше, когда я принимаю гомеопатические пилюли».

Это может продолжаться достаточно долго. Но проблемы начинаются, когда он скажет «Гомеопатия работает» или пробурчит по поводу науки. Мы не можем принять решение на эту тему на основе опыта одного человека из-за вышеуказанных проблем: эффект плацебо может быть принят за действие лекарства и наоборот. Даже если мы увидим одного больного, несомненно, выздоровевшего от рака четвертой стадии, его опыт нужно будет использовать с осторожностью, потому что бывает, что чудеса все-таки случаются. Иногда, но не слишком часто.

Группа австралийских онкологов в течение ряда лет исследовала 2337 пациентов в терминальной стадии рака, получающих только паллиативное лечение. В среднем больные умирали через пять месяцев. Но примерно 1 % из них были живы через пять лет. В январе 2006 в газете Independent появилось странное сообщение об этом исследовании:

«Кажется, чудесные исцеления бывают. Врачи обнаружили статистические данные, подтверждающие, что альтернативная медицина, в частности специальные диеты, травы и духовное целительство, способны излечить болезнь в терминальной стадии, хотя причины этого неизвестны».

Но предметом исследования не были чудесные исцеления (лечение указанными в газете способами не проводилось). Исследование выявило нечто более интересное – иногда происходят странные вещи. Люди просто выздоравливают, несмотря на обстоятельства, по причине, которая остается неизвестной. Задачей исследования, как указали сами ученые, было продемонстрировать то, что к сообщениям о чудесных исцелениях нужно относиться с осторожностью, так как «чудеса» происходят регулярно, в 1 % случаев (по их определению) и без специальных действий. Уроком этого исследования является то, что мы не можем делать выводы из одного случая или даже из группы случаев, специально подобранных для конкретной задачи.

И что с этим делать? Взять большую группу людей, выборку из тех, кого мы надеемся вылечить, со всеми особенностями их опыта, и провести эксперимент. Если вкратце, то это будет клиническое академическое медицинское исследование и не больше: ни тайны, ни «другой парадигмы», ни дыма и зеркал. Это полностью прозрачный процесс, и возможно, он уже спас больше жизней, чем любая другая идея, которая попадется вам за этот год. Конечно, этот принцип не нов. Впервые такой эксперимент был описан в Ветхом Завете, и, что интересно, хотя диетология только недавно стала тем, что можно назвать «модным абсурдом», он касался питания. Даниил спорил с главным евнухом царя Навуходоносора по поводу рациона иудейских пленников: он хотел, чтобы вместо обильной еды и вина им давали только овощи. Евнух беспокоился о том, что без обильной еды иудеи будут плохими солдатами, а его самого накажут. Даниил хотел прийти к компромиссу, поэтому предложил первое в мире клиническое исследование:

«Тогда сказал Даниил Амелсару, которого начальник евнухов приставил к Даниилу, Анании, Мисаилу и Азарии:

12 сделай опыт над рабами твоими в течение десяти дней; пусть дают нам в пищу овощи и воду для питья;

13 и потом пусть явятся перед тобою лица наши и лица тех отроков, которые питаются царскою пищею, и затем поступай с рабами твоими, как увидишь.

14 Он послушался их в этом и испытывал их десять дней.

15 По истечении же десяти дней лица их оказались красивее, и телом они были полнее всех тех отроков, которые питались царскими яствами.

16 Тогда Амелсар брал их кушанье и вино для питья и давал им овощи^[7].

Как вы видите, в исследовании нет никаких тайн, и если мы хотим узнать, действительно ли работает гомеопатия, мы можем поставить подобный опыт. А теперь разберемся с деталями. Мы возьмем двести человек, направляющихся к гомеопату, и разделим их случайным образом на две группы. Сначала обе группы попадут к гомеопату, узнают свой диагноз и получат рекомендации по лечению. Но в последний момент, не предупреждая никого, у одной группы гомеопатические средства заменим на простой сахар, не прошедший магическое «потенцирование». Через некоторое время мы сможем посчитать, скольким людям из каждой группы стало лучше.

Разговаривая с гомеопатами, я понял, что они боятся измерений, как будто это не простой процесс, а запихивание квадратной пробки в круглое отверстие, потому что слово «измерение» звучит научно и математически. Давайте остановимся и подумаем. В подсчете нет тайн и не используются специальные приборы. Мы просто спрашиваем людей, стало ли им лучше, и считаем количество ответов.

В процессе исследования, а иногда и просто в поликлинике мы можем попросить пациентов оценивать их боль в коленях по шкале от 0 до 10 каждый день и записывать это в дневник. Или считать количество дней в неделю, когда колени не болели. Или измерять влияние слабости на их жизнь в течение недели: сколько дней в неделю они могли выйти из дома, сколько могли гулять, сколько могли сделать работы по дому. Можно спрашивать о большом количестве простых, понятных и субъективных вещей, потому что задача медицины – улучшать жизнь и уменьшать проблемы.

Дальше процесс стоит «причесать» и стандартизировать, что позволит сравнить наши результаты с результатами других исследований (это правильно, так как позволяет лучше понять болезнь и методы ее лечения). Например, можно использовать «Общий опросник состояния здоровья», так как это стандартный «инструмент», а проще говоря, список вопросов о вашей жизни и ваших симптомах.

Если восставать против деспотов – ваш стиль, запомните: проведение плацебо-контролируемого исследования признанного метода лечения (не важно, является ли этот метод официальным или народным) – это, несомненно, диверсия. Вы подрываете ложную уверенность и отнимаете у докторов, целителей и пациентов тот метод лечения, который им раньше нравился. В медицине, как и везде, существует длинная история разочарований, вызванных результатами исследований, и люди защищаются от этого всеми силами. Арчи Кохран (Archie Cochrane), один из отцов доказательной медицины, забавно описал, как разные группы хирургов боролись за признание их способа лечения рака лучшим: всем было очевидно, что их способ – лучший. Кохран дошел до того, что в попытке доказать полезность испытаний собрал в одной комнате представителей разных групп, чтобы они могли убедиться в упрямой, но нелогичной уверенности в собственной правоте. Судьи похожим образом сопротивляются идее сравнения различных наказаний для наркоманов, полагая, что в каждом конкретном случае они знают лучше. Это давние битвы, и гомеопатия не исключение.

Таким образом, мы возьмем группу людей, вышедших из гомеопатической клиники, заменим половину пилюль на плацебо и посмотрим, кому стало лучше. Это будет плацебо- контролируемое исследование гомеопатии. Такой эксперимент был проведен и показал, что гомеопатия лечит не лучше плацебо. Но вы все еще слышите об исследованиях, подтверждающих действие гомеопатии, можно даже прочитать о них здесь. Что происходит? Ответ просто очарователен, он приводит нас к сердцу доказательной медицины. Есть отдельные исследования, подтвердившие, что гомеопатия действует лучше плацебо, но это только отдельные исследования, чаще всего с «методологическими ошибками». Звучит научно, но означает, что в способе проведения исследования были ошибки, причем настолько серьезные, что результаты нельзя считать достоверными. Литература по альтернативной медицине просто пестрит неточностями, но и в официальной медицине ошибки в исследованиях встречаются достаточно часто. По сути, будет справедливым сказать, что во всех исследованиях есть «ошибки», просто потому, что любое исследование – это компромисс между желаемым и практически возможным или дешевым. Чем отличается нетрадиционная и альтернативная медицина (НиАМ), так это интерпретацией: медики иногда знают, что цитируют недостоверные результаты и описывают ошибки в исследованиях, а гомеопаты принимают без критики любой положительный результат.

Именно поэтому важно, чтобы отчет о любом исследовании был полным, включая методы и результаты. Это частая тема в этой книге, и это важно, потому что, когда люди делают заявления, основываясь на их исследованиях, нам нужно иметь возможность узнать, насколько велики «методологические ошибки», и из этого сделать вывод о том, можно ли доверять результатам исследования. Очевидно, что делает результаты недостоверными.