Репозиция костных отломков.

Смещение костных отломков при переломах возможно в разных направлениях:

· по длине,

· по ширине,

· вокруг продольной оси (ротационное смещение),

· под углом,

· вколоченные переломы, когда костные фрагменты внедряются один в другой.

Помимо непосредственного направленного воздействия травмирующего агента, важную роль в возникновении смещения играют мышцы. Характер смещения во многом зависит от взаимоположения линии перелома и мест прикрепления мышц. Как правило, имеется комбинация вариантов смещения, причем в большинстве случаев при диафизарных переломах один из компонентов – встречное смещение отломков по длине – обусловлен ретракцией мягких тканей, и прежде всего – мышц областью прикрепления проксимальнее и дистальнее области перелома. Одним из раздражающих факторов, вызывающих мышечные сокращения, является боль.

Чем более выражен болевой синдром, тем сильнее сокращаются мышцы, увеличивая смещение и затрудняя манипулирование костными отломками. Поэтому репозиции всегда должно предшествовать полноценное обезболивание.

При выполнении репозиции необходимо представить последовательность перемещений костных отломков при переломе и провести действия в обратной последовательности. Так, при поперечном диафизарном переломе вначале отломки смещаются по ширине, а затем – по длине. Для репозиции, следовательно, необходимо вначале устранить смещение по длине (произвести тракцию), а уже после этого – по ширине.

Тракция в большинстве случаев является одним из важнейших компонентов репозиции костных отломков. Тракцию необходимо проводить плавно, без резких движений не только во избежание усиления болевого синдрома и дополнительного травмирования тканей в области повреждения, но и с учетом того, что растяжение является одним из факторов, вызывающих мышечные сокращения.

Репозицию проводят одномоментно или постепенно, в течение нескольких часов или суток. Различают:

закрытую репозицию - когда воздействие на костные отломки осуществляется опосредованно, через неповрежденные мягкие ткани

открытую репозицию - когда через травматическую или операционную рану возможно не только непосредственное воздействиена костные отломки, но и осуществление визуального или пальпаторного контроля за качеством репозиции).

Одномоментная репозиция выполняется вручную (ручная репозиция) или с помощью специальных устройств (аппаратная репозиция). Основным преимуществом ручной репозиции является контроль усилий, прилагаемых к тканям пациента, что позволяет избежать нанесения дополнительных травм кожным покровам, мышцам, связочному аппарату.

Аппаратная репозиция позволяет осуществить постоянную, достаточно сильную и плавную тракцию, освободив руки врача для выполнения дополнительных репозиционных манипуляций. Это относится как к закрытым (консервативным), так и к открытым (оперативным) методикам.

Постепенная репозиция предполагает постоянное усилие, приложенное к костным отломкам в одном или нескольких направлениях (вытяжение). Преимущество метода вытяжения заключается, прежде всего, в возможности достижения репозиции без приложения значительной силы. Постоянная тракция приводит к физиологическому утомлению сопротивляющихся растяжению мышц, вследствие чего уменьшается смещение костных отломков и облегчается проведение необходимых дополнительных манипуляций. Постепенная репозиция может быть достигнута также с помощью аппаратов чрескожной фиксации (спицевых, стержневых или их комбинации).

В некоторых случаях репозиция бывает затруднена или вообще невозможна. Одной из наиболее частых причин является так называемая интерпозиция, когда между костными отломками внедряются мягкие ткани или костный фрагмент

Клинически определить наличие мягкотканной интерпозиции можно по отсутствию крепитации костных отломков (между ними – мягкотканная «прокладка») или симптому «умбиликации», или «втяжения» (при смещении костных отломков в проекции линии перелома определяется втяжение кожи).

Затруднена репозиция и при значительных сроках с момента травмы, начиная со второй стадии сращения перелома, когда положение костных отломков уже фиксировано за счет формирования мягкой мозоли.