Процессы молочной железы
(мастопатии)
Мастопатии— группа дисгормональних доброкачественных заболеваний молочных желез с гиперплазией ее ткани.
По определению ВОЗ (1984) мастопатия— это фиброзно-кистозная болезнь с широким спектром пролиферативных изменений в ткани молочных желез и патологическим соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.
Классификация фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ)
1. Диффузная ФКМ
♦ с преобладанием железистого компонента (аденоз);
♦ с преобладанием кистозного компонента;
♦ с преобладанием фиброзного компонента;
♦ смешанная форма.
2. Узловая ФКМ
ФКМ с преобладанием железистого компонента— высоко-дифференцированная неосумкованная гиперплазия долек железы с плавным переходом уплотнений в окружающие ткани. Данная форма встречается в молодом возрасте. Рентгенологическая картина характеризуется наличием множественных теней правильной формы с нечеткими границами, которые соответствуют участкам гипертрофированных долек и долей. Иногда тени захватывают всю железу.
ФКМ с преобладанием кистозного компонента.Отмечаются множественные кистозные структуры эластической консистенции, четко отграниченные от окружающей ткани железы, образованные из атрофированных долек и расширенных протоков с фиброзными изменениями интерстиция. В эпителии кист могут происходить пролиферативные процессы, приводящие к возникновению папиллярных образований. Данная форма
360_________________________________________ Практическая гинекология
развивается в перименопаузальном периоде, преимущественно в постменопаузе. Рентгенологическая картина: крупнопятнистый рисунок с многочисленными просветлениями и четким контуром. Цвет и консистенция кист различны. Иногда отмечается кальцинация кист.
ФКМ с преобладанием фиброзного компонента.Отмечаются фиброзные изменения соединительной ткани при наличии пролиферации внутрипротоковой ткани с сужением просвета протоков железы вплоть до полной их облитерации. Данная форма характерна для женщин пременопаузального возраста. Рентгенологическая картина: плотные гомогенные участки с выраженной тяжистостью (вид «матового стекла»).
Смешанная форма ФКМ.Для данной формы характерны: гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани, атрофия альвеол, расширение протоков и превращение их в кистозные образования.
Узловая форма ФКМ— локальные изменения в виде отдельных или множественных узлов, по морфологической картине похожих на соответствующие диффузные варианты мастопатии.
Все виды мастопатии делят также на два вида — с пролиферацией и атипией и без таковых. Под термином «пролиферация» подразумевается активное деление клеток, под термином «атипия» — появление клеток, отличающихся от нормальных. Эти клетки не являются раковыми, однако по строению отличаются от своих предшественников.
Выделяют особую форму патологии молочной железы — мастодиниюили масталгию— циклическое набухание железы, связанное с венозным застоем, отечностью стромы и увеличением молочной железы в размерах.
Фиброаденома— доброкачественная опухоль молочной железы, возникающая из эпителия железистых долек, имеющая капсулу и четкие границы. Пальпаторно определяется плотное округлое подвижное образование с гладкими контурами. Возникает при половом созревании, является следствием избытка гормонов и увеличенных темпов роста тканей. На рентгенограммах визуализируется правильной овальной или округлой формы образование с четкими контурами без перифокальной реакции.
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания________________________ 361
Риск развития рака молочной железы на фоне мастопатии увеличивается в 4—37 раз [69], причем частота малигнизации возрастает при кистозных изменениях, кальцификации, а также при пролиферативных процессах в эпителии, выстилающем протоки и стенки кист.
Этиопатогенез. Важная роль в патогенезе ФКМ отведена относительной или абсолютной гиперэстрогенемии и протес-терондефицитному состоянию.
Среди эстрогенов наиболее важную роль в жизнедеятельности молочной железы играет эстрадиол. Его концентрация в соединительной ткани молочной железы выше, чем в сыворотке крови. Эстрадиол стимулирует дифференцировку и развитие протоков молочной железы, усиливает митотическую активность эпителия, инициирует формирование ацинуса, стимулирует васкуляризацию и увеличивает гидратацию соединительной ткани.
Прогестерон, противодействуя этим процессам, предотвращает развитие пролиферации, обеспечивает дифференцировку эпителия, тормозит митотическую активность эпителиальных клеток, препятствует увеличению проницаемости капилляров, обусловленных эстрогенами, и уменьшает отек соединительнотканной стромы. Недостаточность прогестеронового воздействия приводит к пролиферации соединительнотканного и эпителиального компонентов молочной железы.
Жировая ткань молочной железы содержит много рецепторов к эстрогенам и гораздо меньше рецепторов к прогестерону. Адипоциты являются депо эстрогенов, прогестерона и андроге-нов. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается, что становится одним из факторов увеличения риска развития рака молочной железы.
Особое место в патогенезе гиперпластических процессов в молочных железах отводится пролактину, под влиянием которого повышается количество рецепторов эстрадиола в ткани железы. Повышение уровня пролактина, отмечающееся при сочетанной патологии матки и молочных желез, ингибирует также продукцию прогестерона, тем самым усугубляя патологические процессы. Пролактин подавляет функцию щитовид-
362 Практическая гинекология
ной железы. Тиреоидине гормоны, являющиеся модуляторами действия эстрогенов на клеточном уровне, могут способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормонально-зависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия.
В патогенезе заболевания играет роль повышение уровня кортизола, что способствует развитию гиперпластических изменений в молочных железах, как непосредственно через кор-тикостероидные рецепторы в молочной железе, так и путем увеличения количества пролактиновых рецепторов в этом органе.
Под влиянием избытка простагландинов изменяется просвет сосудов железы, проницаемость сосудистых стенок, нарушается гемодинамика и водно-солевые соотношения, что приводит к тканевой гипоксии. Уровень Pg E2 в крови больных ФКМ в 7—8 раз выше, чем у здоровых женщин [111].
К внутренним факторам риска, способствующим возникновению и развитию ФКМ и рака молочной железы, относится ожирение, особенно сочетающиеся с диабетом и артериальной гипертензией. Заболевания гепатобилиарного комплекса инициируют развитие хронической гиперэстрогении в результате замедленной утилизации эстрогенов из печени. Установлено, что ФКМ имеет также связь с нарушением деятельности кишечника, хроническими запорами, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе, возможно, что при этом происходит реабсорбция в кишечнике уже выведенных желчью эстрогенов.
Основные причины возникновения дисгормональных расстройств:
1. Наследственная (генетическая) предрасположенность.
2. Факторы репродуктивного характера (большое количество беременностей, родов, абортов, возраст при беременности и родах — до 20 и после 30 лет, рождение крупного плода, большая длительность лактации, позднее время появления менархе и наступления менопаузы, нарушения менструальной функции — гиперполимено-рея и др.).
3. Гинекологическое заболевания и, в первую очередь, воспалительные процессы в малом тазу.
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания________________________ 363
4. Атипия клеток в результатах предыдущих биопсийных материалов.
5. Прием экзогенных гормонов: комбинированная оральная контрацепция или заместительная гормонотерапия.
6. Эндокринные нарушения (диабет, дисфункция щитовидной железы).
7. Патологические процессы в печени и желчных путях, хронические колиты.
8. Фрустирующие ситуации, которые присутствуют в жизни каждой женщины (неудовлетворенность семейным положением, а также своим положением в обществе, бытовые конфликты, конфликтные ситуации на работе, психические стрессы, неблагоприятные сексуальные факторы и др.).
9. Злоупотребление алкоголем и продуктами, содержащими метилксантины (кофе, чай, шоколад, какао).
Клиника
Боли в молочных железах, которые появляются в середине менструального цикла и перед менструацией, сопровождаются уплотнением молочных желез, иногда выделениями из сосков. Боль может быть колющая, стреляющая, острая, с иррадиацией в спину, шею, возникающая в результате сдавления нервных окончаний отечной соединительной тканью, кистозными образованиями и вовлечением их в склерозированные ткани.
При пальпации молочных желез определяют уплотнения дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани, ее болезненность. После менструации при диффузной мастопатии боль незначительная, вся молочная железа равномерно уплотнена, тяжиста. При узловой мастопатии определяют одиночные или множественные очаги; они малоболезненны, не связаны с кожей и с соском, подвижны, в положении больной лежа не пальпируются. Может обнаруживаться увеличение подмышечных лимфоузлов, чувствительных при пальпации.
Мастопатия может сопровождаться галактореей, чаще 1-й степени (скудными выделениями серой жидкости из сосков при пальпации).
Выделяют 3 клинические фазы мастопатии:
364 Практическая гинекология
1-я фаза: развивается в 20—30 лет, характеризуется нагру-банием и болезненностью молочных желез за неделю до менструации, уплотнением и чувствительностью их при пальпации; менструальный цикл регулярный, но часто укороченный до 20—21 дня;
2-я фаза: отмечается в возрасте 30—40 лет и проявляется постоянной болью в молочных железах, возникающей за 2—3 недели до менструации, уплотнениями в них с кистозными включениями;
3-я фаза: развивается в возрасте 40—45 лет и характеризуется непостоянными и менее интенсивными болями в молочных железах с наличием множества кистозных образований, содержащих коричневато-зеленый секрет, выделяющийся при надавливании соска.
Диагностика
1. Анамнез(учитывают факторы риска).
2. Осмотр молочных железпроизводят в светлом помещении, женщина должна быть раздета до пояса, в положении стоя с опущенными руками и наклоном вперед, с поднятыми руками в положении лежа на спине с подложенным под лопатки валиком и лежа на боку. Подобная методика позволяет выявить малозаметные симптомы.
3. Пальпацию молочных железпроизводят в положении
больной стоя, лежа на спине и боку. Исследование начинают с
поверхностной пальпации: кончиками пальцев исследуют об
ласть ареолы, затем периферические отделы молочной железы
последовательно, начиная от верхненаружного квадранта (вер
хневнутренний, нижневнутренний, нижненаружный). В такой
же последовательности производят глубокую пальпацию.
После осмотра и пальпации молочных желез, пальпируют подмышечные лимфоузлы подключичных и надключичных областей.
Клинические признаки малигнизации: опухоль, выявляемая при пальпации; втяжение соска или кожи соска; асимметрия соска; эрозия соска; боль в молочной железе; аксиллярная лимфаденопатия; отек верхней конечности; отек кожи молочной железы — «лимонная корка»; боль в аксилярной области.
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 365
4. Маммография— рентгенологическое исследование мо
лочных желез. На специальном аппарате выполняют рентге
нограммы в двух проекциях, при необходимости делают при
цельные рентгенограммы с увеличением. Метод позволяет
установить наличие изменений структуры ткани молочной
железы, наличие микрокальцинатов и изменений в подмышеч
ных лимфатических узлах, выявить опухолевый узел диаметром
в 10 мм, т.е. узел такого размера, который врач, как правило, не
может определить при пальпации, особенно если узел распо
ложен в глубоких отделах молочной железы большого размера.
Чувствительность метода зависит от возраста женщины, разме
ра, локализации опухоли.
Классификация маммографической плотности молочной железы (Wolfe J.N., 1987; Byrne С, Schairer С.,1995), соответственно которой определяют четыре типа маммограм:
N1 — паренхима представлена полностью или почти полностью жировой тканью, могут быть единичные фиброзные соединительнотканные тяжи;
Р1 — визуализируются протоковые структуры, занимающие не более 25 % объема молочной железы;
Р2 — протоковые структуры занимают более 25 % объема молочной железы;
DY-очень плотная (непрозрачная) паренхима («диспла-зия»), что обычно указывает на гиперплазию соединительной ткани.
Установление маммографической плотности имеет важное диагностико-прогностическое значение: риск развития рака молочной железы у женщин с повышенной маммографической плотностью в 3 раза выше, чем у женщин с нормальной маммографической плотностью.
5. Эхографияс использованием линейного датчика с час
тотой 7,5 МГц. Стандартная методика исследования молочных
желез дополнена измерением толщины паренхимы (слоя желе
зистой ткани) в каждом секторе молочной железы вдоль вооб
ражаемых линий, сходящихся к соску, и определением показа
телей эхоплотности железистой ткани.
С возрастом прослеживается тенденция к уменьшению толщины слоя железистой ткани и повышению показателей эхоп-
366_________________________________________ Практическая гинекология
лотности вплоть до максимальных значений у женщин старше 54 лет. Такая зависимость отражает нормально протекающие процессы возрастной инволюции молочных желез. Эти процессы проявляются жировой трансформацией железистой ткани, что приводит к уменьшению ее количества , а также диффузным фиброзированием ткани молочной железы, что проявляется повышением показателей эхоплотности.
Эхографические симптомы ФКМ
Железистого варианта:
♦ железистая гиперплазия (утолщение слоя железистой ткани от 15 до 33 мм);
♦ средние показатели эхоплотности (28—30);
♦ отсутствие явлений обратной инволюции. Кистозного варианта:
♦ толщина слоя железистой ткани 10 мм;
♦ повышение показателей эхоплотности (37—35);
♦ наличие множественных мелких кист. Фиброзного варианта:
♦ утолщение слоя железистой ткани до 16 мм;
♦ показатели эхоплотности значительно повышены
(41-43).
Смешанного варианта:
♦ утолщение слоя железистой ткани до 22 мм;
♦ повышение показателей эхоплотности (35—37);
♦ наличие кист;
♦ дуктэктазия;
♦ явлений возрастной инволюции нет.
Гиперплазия соединительной ткани молочной железы:
♦ наличие тяжистых структур неправильной формы, вы
сокой эхоплотности, различной степени выраженности.
Кисты определяются как эхонегативные образования с
четкими контурами, ровными краями, округлой формы,
однородной структуры.
6. Пункционная биопсия с цитологическим исследованием аспирата— основной метод диагностики характера новообразований молочной железы.
7. По особым показаниям проводится секторальная резекцияизмененного участка и его гистологическое исследование.
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания________________________ 367
8. Термография(тепловидение). Метод основан на регистрации инфракрасного излучения с помощью специального прибора термографа (тепловизора). Термографию применяют для дифференциальной диагностики при пальпируемых образованиях. Температура кожи над злокачественной опухолью на 1,5—2,0 °С выше по сравнению с температурой кожи над доброкачественным образованием и симметричным участком кожи здоровой молочной железы.
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 2199;