ПЛАСТИКА ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОГО

СВИЩА

Прямокишечно-влагалищные свищи должны быть разделены на две группы. Первую состав­ляют те, которые возникли вследствие акушер­ских или гинекологических операций по пово­ду доброкачественных заболеваний. Ко второй относятся последствия лучевой терапии зло­качественных заболеваний органов малого таза. При лечении свищей первой группы ред­ко приходится прибегать к формированию от­водящей колостомы. Однако пациенткам со свищами, развившимися в результате облуче­ния, всегда производят трансверзостомию. При пластике небольших свищей, возникших в ре­зультате акушерских или гинекологических опе­раций, внешнее дополнительное кровоснабже­ние, например, с помощью мышечного лос­кута, как правило, не требуется. Исключение составляют случаи, связанные с обширным рубцеванием, или повторные попытки пласти­ки после неудачных предыдущих. После про­веденного облучения, когда свищи появляют­ся вследствие лучевого поражения тканей ма­лого таза, применение питающего сосудистого лоскута является необходимым.

Луковично-пещеристая мышца является наиболее оптимальным источником кровоснаб­жения; другими источниками могут быть саль­ник, m. gracilus, кожно-мышечные лоскуты.

При проведении пластики прямокишечно-влагалищных свищей основными являются следующие принципы: 1) отсрочка начала опе­рации до полного устранения всех признаков воспаления в области свища, даже путем пред­варительной перинеотомии; 2) удаление всех фиброзно-измененных и рубцовых тканей, ок-

ружающих свищевой канал; 3) достаточная подвижность толстой и прямой кишок для ус­транения любого натяжения слизистой пря­мой кишки после иссечения рубцовой ткани; 4) применение деликатной оперативной тех­ники для максимального сохранения крово­снабжения остающихся тканей; 5) использо­вание принципа широкого соединения повер­хностей при наложении швов; 6) улучшение кровоснабжения за счет внешних источников; 7) формирование отводящей колостомы при лучевых поражениях на 3—4 месяца, допол­ного заживления свища, подтвержденного по­вторными исследованиями.

Физиологические последствия.Свищ закры­вается, и восстанавливается нормальный акт дефекации. Мышечный лоскут, использованный для закрытия линии швов, улучшает кровоснаб­жение и создает дополнительный закрывающий слой, повышая тем самым вероятность окон­чательного закрытия свища.

Предупреждение.Края слизистой прямой кишки должны располагаться параллельно друг другу без всякого натяжения. Натяжение ли­нии швов является следствием плохого разде­ления тканей. Важнейшим фактором является гемостаз. Кровотечение из геморроидального венозного сплетения остановить очень трудно, тем не менее достижение гемостаза необходи­мо для закрытия свища.

Растяжение анального сфинктера во время операции вызывает его временный паралич и, как следствие, временное недержание стула, предотвращая скопление кала и газов в прямой кишке и натяжение швов.