Общие мероприятия.
| Общие меры | Для обеспечения постоянного венозного доступа следует использовать крупные периферические вены. Центральные вены (подключичная, внутренняя яремная) обычно спадаются и попытка их катетеризации сопряжена с повышенным риском осложнений. Необходимо взять кровь для определения гематокрита, группы, резус- принадлежности и индивидуальной совместимости (последнюю пробу производят с 6 или более дозамиа эритроцитарной массы), числа тромбоцитов, ПВ/ЧТВ, электролитов, АМК, креатинина и активности печеночных ферментов. Если диагноз неясен, для выявления желудочно-кишечного кровотечения вводят назогастральный зонд. Через зонд можно произвести промывание желудка 0,9% NaCl комнатной температуры для удаления сгустков крови и остатков пищи. Если выявлено кровотечение из ЖКТ, необходима срочная консультация гастроэнтеролога и хирурга. см. также с. 258 | |
| Инфузионная терапия шок легкой степени шок средней степени тяжелый шок | Потеря менее 20% ОЦК (1 л при весе 70 кг). Проявляется ортостатической артериальной гипотонией и тахикардией. Лечение: 0,9% NaCl или раствор Рингера с лактатом в/в, 3 мл на каждый 1 мл кровопотери | |
| Потеря 20—40% ОЦК (1—2 л при весе 70 кг). Проявляется метаболическим ацидозом, артериальной гипотонией, тахикардией и олигурией. Сознание обычно сохранено. Лечение: •начинают с введения солевых растворов (3 мл на каждый 1 мл предполагаемой кровопотери). Недостатки: массивная инфузия 0,9% NaCl может привести к гемодилюционному ацидозу; избыточное введение раствора Рингера с лактатом может стать причиной лактацидоза («шоковая печень» часто не способна превращать лактат в бикарбонат); • из-за повышенной проницаемости капилляров коллоидные растворы часто не удерживаются в сосудистом русле.Декстран и гетастарч могут привести к нарушениям коагуляции, а при РДСВ — усугубить отек легких; • переливание крови — см. ниже | ||
| Потеря более 40% ОЦК (> 2 л при весе 70 кг). Проявляется тяжелым метаболическим ацидозом, артериальной гипотонией, нарушениями сознания и тахикардией. В редких случаях наблюдается брадикардия (тяжелая гиповолемия -» усиление сокращений сердца - стимуляция желудочковых механорецепторов -» повышение парасимпатического тонуса). Лечение: интенсивное в/в введение 0,9% NaCl или раствора Рингера с лактатом одновременно по нескольким катетерам до устранения артериальной гипотонии или, в случае геморрагического шока, до начала введения эритроцитарной массы. С целью ускорения темпа инфузии повышают давление в системах для переливания, а также вводят растворы струйно— шприцами объемом 50мл | ||
| Переливание крови общие принципы осложнения | Для переливания эритроцитарной массы необходим венозный катетер калибра 18 G, 0,9% NaCl для предотвращения гемолиза, фильтр с диаметром пор 170 мкм для задержания микроагрегатов и фибрина, а также термостат для согревания крови с целью профилактики гипотермии. Введение одной дозы эритроцитарной массы (350 мл) должно сопровождаться повышением концентрации гемоглобина на 1 г% (гематокрита — на 3%). Эритроциты группы 0 (от «универсальных доноров») можно вводить больным всех четырех групп крови; больным же с группой крови АВ («универсальные реципиенты») можно переливать эритроцитарную массу любой группы. Использование эритроцитарной массы с пониженным содержанием лейкоцитов сопряжено с меньшим риском негемолитических лихорадочных реакций. Если в прошлом наблюдались тяжелые аллергические реакции, то перед переливанием крови вводят антигистаминные средства | |
| Гемолитическая реакция проявляется ознобом, чувством нехватки воздуха, болью в груди и спине, лихорадкой, тахипноэ, свистящим дыханием, крапивницей. Может развиться почечная недостаточность, ДВС-синдром, гиперкалиемия и анафилактический шок. Лечение: переливание крови немедленно прекращают, в ряде случаев (см. ниже) показаны вазопрессорные средства. Повторно исследуют группу крови больного, резус-принадлежность и индивидуальную совместимость. Необходимо также определить содержание плазменного гемоглобина, гаптоглобина, тромбоцитов, фибриногена и ПВ/ЧТВ. Негемолитическая лихорадочная реакция: переливание крови обычно не прекращают. При ознобе вводят петидин (25 мг в/в) Осложнения, вызванные переливанием больших доз крови (более 5—10 доз/сут): •гемодилюционная тромбоцитопения: поддерживать уровень тромбоцитов выше 50 000/мкл. Для этого вводят 1 дoзya тромбоцитарной массы на 10 кг безжировой массы тела; каждая доза повышает содержание тромбоцитов на 5000/мкл; • гиперкалиемия (см. с. 300); • коагулопатия: следить за ПВ/ЧТВ. Показано переливание криопреципитата (10 доза) и/или тромбоцитарной массы (1 доза на 10 кг безжировой массы тела) | ||
| Медикаментозное лечение(вазопрессорные средства) | Используют следующие препараты (скорость инфузии меняют в зависимости от АД): • дофамин: 10—20 мкг/кг/мин; • норадреналин: 0,5—30 мкг/мин; • фенилэфрин: 0,1—0,18 мг/мин; поддерживающая доза — 0,04—0,06 мг/мин | |
| Пневматический противошоковый костюм | Используют в качестве временной меры при гиповолемическом и перераспределительном шоке до начала радикального противошокового лечения. Основной гемодинамический эффект заключается в повышении ОПСС. Это достигается раздуванием камер костюма, расположенных на ногах и на животе. Может также применяться для остановки кровотечения и для иммобилизации при травмах.Абсолютные противопоказанияк применению пневматического противошокового костюма — СН и кардиогенный шок (повышение ОПСС приводит к уменьшению сердечного выброса), а также гипотермия с температурой тела ниже 32°С (поступление холодной крови с резко сниженным рН в общий кровоток может вызвать остановку кровообращения) |
а Одна доза криопреципитата содержит около 100 ед фактора VIII и 250 ед фибриногена; одна доза свежезамороженной плазмы соответствует 200—250 мл донорской плазмы; одна доза эритроцитарной массы содержит около 200 млн клеток, включая эритроциты и лейкоциты, и 100 мл плазмы; одна доза тромбоцитарной массы содержит около 5,5 млрд тромбоцитов и 50—70 мл плазмы.
Радикальное лечение
| Причина шока | Лечение | Примечания |
| Язвенная болезнь | В 85% случаев кровотечение из верхних отделов ЖКТ останавливается самостоятельно. При непрекращающемся кровотечении: • экстренная эндоскопия с проведением склеротерапии, электро- или лазерной коагуляции. Эти вмешательства показаны также, если при эндоскопии на дне некровоточащей язвы видны сосуды; •артериография с эмболизацией кровоточащей артерии или селективной внутриартериальной инфузией вазопрессина; • при рефрактерном шоке или повторном кровотечении — хирургическое лечение. Другие показания: неэффективность эндоскопического лечения; шок, сохраняющийся после переливания 6 доз эритроцитарной массы; повторное снижение АД, несмотря на переливание эритроцитарной массы (2 дозы каждые 8 ч); кровотечение, продолжающееся более 2— 3 сут; повторное кровотечение на фоне медикаментозного лечения; возраст старше 60 лет | Наиболее частая причина кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Служит причиной 50% умеренных и 25% тяжелых желудочно-кишечных кровотечений. Общая летальность — 10—15%. Н2-блокаторы уменьшают риск повторного кровотечения, но не влияют на имеющееся кровотечение |
| Варикозное расширение вен пищевода и желудка | Кровотечение из вен пищевода и малой кривизны желудка удается остановить путем эндоскопической склеротерапии или электрокоагуляции более чем в 90% случаев При непрекращающемся кровотечении: •вазопрессин в/в (40 ед/ч до остановки кровотечения, затем 20 ед/ч в течение 24 ч). Для уменьшения риска ишемии миокарда, вызываемой вазопрессином, показано одновременное в/в введение нитроглицерина (10— 100 мкг/кг, скорость введения подбирают по АДс, которое необходимо поддерживать на уровне 100 мм рт. ст.). Вазопрессин противопоказан при ИБС; •баллонная тампонада (в течение 48 ч с помощью зонда Сенгстейкена—Блейкмора) позволяет остановить кровотечение более чем в 80% случаев, однако у 25—50% оно повторяется. При повторном кровотечении в ожидании хирургического вмешательства вновь проводят баллонную тампонаду; • если функция печени сохранена, а склеротерапия неэффективна или имеется высокий риск летального исхода от повторного кровотече ния, то показано портально- системное шунтирование. Эта операция также применяется при варикозном расширении вен дна желудка (эндоскопические вмешательства в этих случаях малоэффективны); •трансюгулярное внутрипеченочное портально- системное шунтированиеприводит к снижению давления в воротной вене и риска повторного кровотечения; • если кровотечение из варикозных вен обусловлено тромбозом селезеночной или воротной вены, то показанаспленэктомия. Признаком такого тромбоза служит | Варикозное расширение вен пищевода и желудка развивается в результате портальной гипертензии; оно служит причиной 30% всех тяжелых кровотечений из верхних отделов ЖКТ В 30—50% случаев кровотечение из верхних отделов ЖКТ у больных с варикозно расширенными венами вызвано другими причинами. В связи с этим для локализации источника кровотечения необходима ЭНДОСКОПИЯ. В 50% случаев кровотечение повторяется, поэтому варикозное расширение вен пищевода и желудка требует радикального лечения. Эндоскопические вмешательства высоко эффективны при остром кровотечении. Однако в связи с отсутствием проспективных исследований их влияние на долгосрочный прогноз неизвестно. Осложнения различных методов лечения: •эндоскопические вмешательства — развитие язв и стриктур; • вазопрессин— ишемия миокарда; •баллонная тампонада— перфорация пищевода и аспирация содержимого желудка. Для уменьшения риска аспирации проксимальнее пищеводного баллона устанавливают назогастральный зонд; может потребоваться интубация трахеи. •хирургическое лечение — летальность составляет 50%. Высокий риск энцефалопатии и прогрессирующей печеночной недостаточности после операции |
| обширное варикозное расширение вен желудка, но не пищевода. Окончательный диагноз ставят при целиакографии; • в терминальной стадии печеночной недостаточности показанатрансплантация печени; • эффективность b- адреноблока-торов в качестве средства предупреждения повторного кровотечения не доказана | |||
| Острый эрозивный гастрит | см. с. 297 | ||
| Синдром Мэллори— Вейсса | Кровотечение обычно останавливается самостоятельно. При непрекращающемся кровотечении: • эндоскопическая электрокоагуляция или склеротерапия; • эндоваскулярная эмболизация; • оперативное ушивание разрыва | Причина 20% тяжелых кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кровотечение возникает из-за разрывов слизистой, обычно дистальнее перехода пищевода в желудок. Возможны также разрывы слизистой пищевода. В 75% случаев разрывы вызваны рвотой или позывами на рвоту | |
| Дивертикулёз | Кровотечение обычно останавливается самостоятельно. При непрекращающемся кровотечении: • ангиография с селективным внутриартериальным введением вазопрессина; • хирургическое лечение при упорном или повторном кровотечении | Наиболее частая причина (25%) острых тяжелых кровотечений из нижних отделов ЖКТ | |
| Ангиодисплазия | Если при эндоскопии удается выявить источник кровотечения, то проводятэлектрокоагуляцию; резервный метод — колонэктомия. Аортальный стеноз с выраженной кальцификацией клапана: повторное кровотечение можно предотвратить протезированием аортального клапана | Диагностические методы: ангиография, колоноскопия | |
| Меккелев дивертикул | Кровотечение обычно останавливается самостоятельно. Резекцию выполняют в случае тяжелого или повторного кровотения | Меккелев дивертикул — это остаток эмбрионального желточного протока длиной около 5 см, отходящий на расстоянии менее 100 см от илеоцекальной заслонки. Внутренняя поверхность дивертикула бывает выстлана эпителием желудочного типа, секрети рующим соляную кислоту, что служит причиной кишечных | |
| язв и кровотечений. Эктопическое расположение эпителия желудочного типа можно выявить при сцинтиграфии с 99mТс Следует заподозрить при кровотечении из нижних отделов ЖКТ у лиц молодого возраста; может напоминать острый аппендицит | |||
| Гемоторакс | Экстренное дренирование плевральной полости. Если из плевральной полости удаляют более 1 л крови, показана аутогемотрансфузия. Если из плевральной полости удаляют более 1,5 л крови одномоментно либо более 200 мл/ч на протяжении 4 ч, показана диагностическая торакотомия | Проникающее ранение сердца: пальцевое прижатие и ушивание. Массивное легочное кровотечение: наложение зажима на корень легкого. Подозрение на массивное кровотечение в брюшную полость: наложение зажима на брюшную аорту, затем операция | |
| Разрыв селезенки | Неотложная лапаротомия. В 50% случаев — спленэктомия, в 50% — ушивание разрыва | Частое повреждение при тупой травме живота | |
| Разрыв аневризмы брюшной аорты | Без экстренного хирургического вмешательства летальность составляет почти 100% | Возникает обычно спонтанно. Может происходить прорыв в забрюшинное пространство, нижнюю полую вену или прилежащие полые органы. Следует заподозрить при гиповолеми-ческом шоке с неустановленным источником кровотечения и при желудочно-кишечном кровотечении у больных с протезированной брюшной аортой | |
| Забрюшинное кровотечение | Гемостатические средства | Может возникать спонтанно или после манипуляций на сосудах ног. КТ — основной метод диагностики | |
| Диабетический кетоацидоз инсулин инфузионная терапия бикарбонат натрия калий фосфор глюкоза мониторинг | Исключить острое заболевание (например инфекцию, ИМ) и беременность | ||
| Простой инсулин в/в струйно, 5—20 ед, далее инфузия, 5—10 ед/ч, до нормализации анионного интервала и устранения метаболического ацидоза. Если уровень глюкозы плазмы не снижается более чем на 50 мг% за 1 ч, скорость инфузии увеличивают вдвое | |||
| Коррекция гиповолемии: 0,9% NaCl. Может понадобиться введение со скоростью более 1 л/ч, пока не исчезнет ортостатическая гипотония и не снизится ЧСС. После восстановления ОЦК переходят к устранению гиперосмолярности (дефицита свободной воды) путем инфузии 0.45% NaCl (1 л содержит 500 мл свободной воды). Половину дефицита свободной воды необходимо восполнить в первые 24 ч, вторую половину — в течение последующих 24—36 ч. Более быстрая коррекция гиперосмолярности может привести к отеку головного мозга: Дефицит свободной воды (л) = ([Na+]c х ОВО)/140) - ОВО; ОВО (л) = 0,6 х вес (кг); [Na+]c = [Na+] + (ГП — 100) х 0,016, где ГП — уровень глюкозы плазмы (мг%), ОВО — общая вода организма (л), [Na+]c— корригированный уровень натрия сыворотки (мэкв/л), [Na+] — уровень натрия сыворотки (мэкв/л) | |||
| При [НСОз- ] < 5—6 мэкв/л и/или рН крови < 7,0—7,1 вводят бикарбонат натрия в/в в течение 30—60 мин, пока [НСОз-] не повысится до 10 мэкв/л. Доза бикарбоната (в пересчете на [НСОз-]. мэкв/л) = вес (кг) х (0,4) х (10 — [НСОз-] сыворотки) | |||
| [К+] плазмы > 5 мэкв/л: в первый литр инфузионного раствора калий не добавлять. [К+] плазмы — от 3,5 до 5,0 мэкв/л: добавлять 20—40 мэкв калия на литр вводимой жидкости. [К+] плазмы < 3 мэкв/л: активное возмещение дефицита калия за 30—60 мин до начала инсулинотерапии | |||
| Гипофосфатемия может развиться до или во время лечения. Однако клинически она проявляется редко, и активного в/в введения фосфатов обычно не требуется | |||
| После снижения уровня глюкозы плазмы до 250 мг% начинают переливать растворы на 5% глюкозе до устранения кетоза и ацидоза | |||
| Основные физиологические показатели — каждые 30 мин; глюкоза плазмы каждый час; [К+] и [НСОз-] плазмы каждые 1—2 ч; время от времени — ЭКГ | |||
| Панкреатит | Ничего не принимать внутрь до прекращения боли и тошноты. При боли — петидин, 50— 150 мг п/к или в/м каждые 2— 4 ч; не применять одновременно с ингибиторами МАО; при почечной недостаточности петидин назначают с осторожностью. При сильной тошноте и рвоте — назогастральный зонд. Быстрое возмещение потерь жидкости с помощью 0,9% NaCl. Следить за уровнем кальция, магния и глюкозы крови | Наиболее частые причины: алкоголизм, желчнокаменная болезнь, травмы и ишемия. Типичные симптомы: непрекращающаяся (до нескольких суток) боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, умеренная лихорадка, лейкоцитоз, повышение активности сывороточной амилазы. При тяжелом геморрагическом панкреатите могут появиться участки ограниченного цианоза на коже боковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Каллена) | |
| В тяжелых случаях — полное парентеральное питание. При лихорадке и сепсисе — антибиотики широкого спектра действия. Целесообразность профилактического применения антибиотиков не доказана. При острой почечной недостаточности — гемодиализ. При обструкции жёлчевыводящих путей — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с папиллос финктеротомией и удалением камня, оперативная или эндоскопическая декомпрессия. При тяжелом геморрагическом или некротическом панкреатите — оперативное лечение | Артериальная гипотония развивается в результате кровоизлияния в поджелудочную железу, выхода плазмы в забрюшинное пространство и падения ОПСС вследствие выделения вазоактивных пептидов. Осложнения: псевдокисты, инфекции, гипокальциемия, РДСВ |
Кардиогенный шок
Определение
Кардиогенный шок — это острая СН, вызванная нарушением сократимости миокарда, клапанной обструкцией или недостаточностью, артериовенозной фистулой или аритмиями. Проявляется синдромом гипоперфузии (холодный пот, нарушения сознания, олигурия, лактацидоз) с возможным отеком легких. Общие противошоковые мероприятия — см. с.
а Ишемия миокарда может быть осложнением шока, а не его причиной (например: желудочно-кишечное кровотечение ® артериальная гипотония ® ишемия миокарда).
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 426;