Мини-инвазивная хирургия. Размеры и травматичность операционного доступа в торакальной хирур­гии имеют существенное значение

Размеры и травматичность операционного доступа в торакальной хирур­гии имеют существенное значение. Во многих случаях именно доступ, а не внутригрудное вмешательство, определяет общую переносимость операции, темп выздоровления, срок восстановления трудоспособности.

Принципиальное требование к размерам оперативного доступа классичес­ки сформулировал Th. Kocher в конце прошлого века: доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно.

С современных позиций мы по-новому оцениваем те стремления и подходы, которые уже имели место более 50 лет назад и закладывали основы мини-инвазивной торакальной хирургии.

Так, Л.К. Богуш в 1950 г. разработал методику и технику экстраплеврального пневмолиза при туберкулезе легких через небольшой разрез в подмышечной области.

От­слойку легкого он производил при освещении полости лампочкой торакоскопа.

По-види­мому, это было первое или одно из первых мини-инвазивных торакальных вмешательств, которое получило широкое распространение в институтах, больницах, диспансерах и противотуберкулезных санаториях страны.

В конце пятидесятых - начале шестидесятых годов при операциях на легких мы также начали пользоваться подмышечным доступом, а затем - боковой торакотомией в положении больного на здоровом боку.

Особенностью боковой торакотомии стало весьма экономное рассечение мышц: на небольшом участке рассекают только переднюю зубчатую мышцу, отводят назад широчайшую мышцу спины, а затем широко разделяют мышцы межреберного промежутка.

Хорошее поле операцион­ного действия достигается разведением краев раны двумя взаимно перпендикулярными расширителями.

Постепенно этот способ торакотомии получил довольно широкое рас­пространение, особенно после публикации во Французской медико-хирургической эн­циклопедии в 1980 году.

Самым малым доступом для операции на легких всегда отличалась торакоскопическая хирургия, которую основал H. Jacobeus в 1910-1913 гг.

Главной операцией было разруше­ние плевральных сращений у больных туберкулезом легких с искусственным пневмоторак­сом.

Торакоскопическим способом выполняли и многие другие операции, включая, напри­мер, грудную симпатэктомию.

В Москве первая торакоскопическая операция была сделана в 1929 г.

К.Д. Есиповым в Областном туберкулезном институте (теперь это НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова).

Из этого же ин­ститута вышла хорошо известная монография А.Н. Розанова «Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких» (1949).

Перед второй мировой войной и после ее окончания торакоскопическая хирургия получила очень широкое распространение, и в СССР произ­водили до 50 тыс. таких операций в год. Н.Г. Стойко и особенно Л.К. Богуш внесли много нового в методику и технику прежней торакокаустики и проявили чудеса хирургического мастерства.

В шестидесятых годах, когда применение искусственного пневмоторакса стало редким, торакоскопическая хирургия почти утратила свою роль.

Второе рождение торакоскопической хирургии началось в восьмидесятых годах.

Оно связано с прогрессом видеотехники и возможностью передачи цветного изображения высо­кого качества на большие мониторы.

Вначале для видеоторакоскопии пользовались инст­рументами и сшивающими аппаратами, применяемыми для лапароскопической хирургии. Затем были созданы специальные торакальные наборы и сшивающие аппараты.

В литературе широко используются термины «видеоторакоскопическая» и «мини-инвазивная» хирургия.

Однако под эндоскопической хирургией пра­вильнее понимать операции, выполняемые с помощью эндоскопов через есте­ственные анатомические отверстия - в торакальной хирургии это рот и нос.

Операции через проколы грудной стенки - это эндохирургические операции.

Мини-инвазивная хирургия - более широкое понятие.

Оно объединяет эн­дохирургические операции - с одной стороны, и открытые операции через малые хирургические доступы - с другой.

Фактически речь идет о наших обычных хирургических вмешательствах из малых, экономных оперативных доступов.

Поэтому мы предпочитаем говорить о мини-инвазивных доступах в торакальной хирургии.

Первую видеоторакоскопию с эндохирургической операцией - шейно-грудную сим­патэктомию - сделал, по-видимому, R. Wittmoser в Дюссельдорфе в 1968 г.

Его телекаме­ра была весьма громоздкой и соединялась приспособлением типа гармошки с примитив­ным телескопом.

Однако современная видеоторакоскопия и торакальная эндохирургия возникли позже - в начале девяностых годов.

Совместная интенсивная работа многих ме­дицинских коллективов и ряда промышленных фирм, производящих необходимое обо­рудование, привела к быстрому распространению эндохирургических вмешательств.

По­жалуй, ни один раздел торакальной хирургии не развивался так быстро.

В Европе, Амери­ке, Японии с помощью видеоторакоскопии стали производить самые различные внутри-грудные операции, включая лоб - и пневмонэктомию, резекцию пищевода, удаление опу­холей средостения, резекцию межпозвонкового диска, коррекцию кифосколиоза.

В Мос­кве этому вопросу было уделено внимание в нашем программном докладе на пленуме Научного совета по хирургии при Президиуме РАМН (декабрь 1993 г.).

Затем разные стороны торакальной эндохирургии обсуждались на заседании Президиума РАМН, на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в медицине» и многих других последую­щих медицинских форумах.

Детально рассматривались анестезиологическое обеспече­ние торакальных эндохирургических операций и их техническое оснащение, показания и противопоказания к разным операциям, проводилось их сравнение с обычными откры­тыми торакальными операциями.

Первые внутригрудные операции в условиях видеоторакоскопии в России произвели специалисты по эндоскопической хирургии А.А. Овчинников, Ю.И. Галлингер - это были биопсии легких.

Техническое оснащение для видеоторакоскопии и эндохирургических операций произ­водят, комплектуют и широко рекламируют многие фирмы.

Среди расходных материалов наиболее дорогими являются сшивающие аппараты.

Высокая стоимость одноразовых ап­паратов побудила ряд фирм, в основном европейских, к разработке многоразовых моделей.

Важно отметить прогресс в получении трехмерного изображения.

Давно известно, что изображение, воспринимаемое одним глазом, слегка отличается от изображения, воспринимаемого вторым.

На разнице изображений в обоих глазах основывается восприятие объема и глубины, т.е. получение трехмерно­го изображения.

Для этого эндоскоп оснащают специальной камерой, в кото­рой имеются две оптические системы.

Они обеспечивают раздельную переда­чу на особый монитор двух несколько различающихся изображений - услов­но левого и правого.

Раздельное восприятие изображения с монитора левым и правым глазом хирурга осуществляется через стереоскопические очки.

При этом изображение, передаваемое левой оптической системой, хирург воспри­нимает левым глазом, и наоборот (3-dimensional system - 3D).

Получаемое в итоге трехмерное изображение облегчает ориентировку в полости и действия инструментами, которые приближаются к привычным в открытой хирургии.

Отдельно следует упомянуть о создании специального видеомедиастиноскопа, который позволяет производить медиастиноскопию также и обычным спо­собом под прямым визуальным контролем.

Видеомедиастиноскопия незаме­нима для преподавания и консилиумов во время исследования.

При планировании эндохирургических операций важнейшее значение имеют данные компьютерной томографии груди.

Анестезия может быть раз­личной: общей, местной, региональной (межреберная, эпидуральная, блокада звездчатого узла).

Наиболее распространена общая анестезия, обычно с раз­дельной интубацией бронхов и бронхоскопическим контролем положения трубки после поворота больного на бок.

Применение бронхоблокаторов более сложно и небезопасно.

За вентиляцией, оксигенацией крови и гемодинамикой необходим мониторный контроль.

Преимущества эндохирургических операций перед открытыми следующие:

• положительное отношение пациента;

• меньшая болезненность после операции;

• быстрое восстановление функции руки на оперированной стороне;

• более короткий срок госпитализации;

• раннее восстановление трудоспособности.

Основными недостатками эндохирургии являются невозможность паль­пации во время вмешательства, ограниченность в инструментальных действи­ях, сложность остановки кровотечения, дороговизна оборудования и расход­ных материалов; приходится также учитывать необходимость раздельной ин­тубации бронхов и блокады бронха с обеспечением коллапса легкого на опери­руемой стороне.

Важнейший вопрос - показания к эндохирургическим операциям. Во мно­гих госпиталях Европы, Америки, Японии они, с нашей точки зрения, чрезмер­но расширены.

При этом следует обратить внимание на психологическое давле­ние, которое часто оказывает на хирургов фактор привлечения больных, сообра­жения престижа, а также финансовая политика промышленных фирм.

На дан­ном этапе основные показания к торакальным эндохирургическим операциям могут быть сформулированы следующим образом (см. таблицу).

Приведенная таблица требует некоторых комментариев.

Так, при диссеминированных заболеваниях легких у больных с серьезной дыхательной недостаточностью эндохирургическая биопсия опаснее обычной открытой биопсии из-за необходимости раздельной инту­бации бронхов, блокады бронха и коллапса легкого на оперируемой стороне.

Основные показания к торакальным эндохирургическим операциям

Мы в таких случаях всегда предпочитаем открытую биопсию.

У больных со спонтанным пневмотораксом операция показана, как правило, в рециди­вирующих случаях.

Однако, например, летчиков, пловцов (ныряльщиков) оперировать це­лесообразно при первом эпизоде.

При первичном периферическом раке легкого в стадии I эндохирургическая клиновид­ная резекция легкого или лобэктомия с удалением лимфатических узлов часто представля­ются возможными и достаточно хорошо выполнимыми.

Вместе с тем многие хирурги отмечают, что существенной разницы между такими эндохирургическими операциями и откры­тыми операциями из малого доступа нет.

Группа японских хирургов опубликовала резуль­таты сравнения послеоперационного течения у таких больных и пришла к заключению, что после эндохирургических операций в течение первой недели меньше выражен болевой син­дром.

Через 2 недели все становится одинаковым, в том числе состояние внешнего дыха­ния, сила дыхательных мышц, результаты пробы с ходьбой.

Поэтому отстаивать преимуще­ства эндохирургических операций у подобных больных нет оснований.

Примечательно, что одним из авторов этой статьи является всемирно известный хирург-онколог и большой специалист по эндохирургии Tsuguo Naruke.

В течение последних лет появились сообщения об удалении метастазов из легких с по­мощью эндохирургической техники.

Однако мы отрицательно относимся к удалению мета­стазов из легких под контролем видеоторакоскопии.

Основная причина - невозможность пальпации легких.

Ведь всегда важно удалить из легкого все метастатические узлы, выяв­ляемые не только компьютерной томографией, но и таким незаменимым методом, как тща­тельная пальпация легкого.

При пальпации мелкие метастазы, не выявляемые компьютер­ной томографией, обнаруживают у 16,9 % больных (F.Loehe et al, 2001).

Ощупывание лег­кого одним пальцем через узкое отверстие в грудной стенке (R. Landreneau et al., 2000) нельзя считать приемлемым.

Следует также учесть невозможность повторных эндохирургических операций из-за плевральных сращений и нередкую трудность медиастинальной лимфаденэктомии.

При закрытой и проникающей травме груди видеоторакоскопия может иметь большое диагностическое значение.

В случае необходимости за диагно­стическим этапом возможно решение об эндохирургической операции, во вре­мя которой останавливают кровотечение, удаляют жидкую и свернувшуюся кровь, инородные тела.

При нестабильной гемодинамике или большом кро­вотечении предпочтительна открытая торакотомия.

В нашей клинической практике основными показаниями к торакальным эндохирургическим операциям являются биопсия легких и плевры, санация полости эмпиемы, ликвидация спонтанного пневмоторакса и его причин.

Ес­тественно, что все эндохирургические операции должен производить опыт­ный торакальный хирург в условиях, позволяющих при необходимости пе­рейти к открытой торакотомии.

Основными противопоказаниями к эндохирургическим операциям явля­ются облитерация или наличие обширных сращений в плевральной полости, опасность выключения одного легкого из вентиляции, предполагаемая воз­можность радикальной операции по поводу злокачественной опухоли.

Это ес­тественно, так как больной не должен получать «субоптимального» лечения.

Мини-инвазивный хирургический доступ может состоять из сочетания видеоторакоскопического вмешательства с небольшим дополнительным меж­реберным разрезом, через который вводят эндохирургические или обычные хирургические инструменты и сшивающие аппараты, а также извлекают нару­жу удаляемый препарат.

Такой дополнительный разрез ряд авторов называет «вспомогательной» или «подсобной» торакотомией.

Следует, однако, заме­тить, что часто именно дополнительному разрезу во время операции принад­лежит основная, а не второстепенная роль.

В целом же комбинация видеоторакоскопической методики с обычной хирургической техникой нередко пред­ставляется очень удобной и полезной.

Эндохирургия преподносит солидные уроки открытой торакальной хи­рургии и стимулирует ее развитие с разных сторон.

Так, важными момента­ми стали совершенствование методики торакотомии с минимальным рассе­чением мышц, пристальное внимание к устранению боли после операции, быстрому восстановлению функции руки на оперируемой стороне, коротко­му пребыванию в стационаре и раннему восстановлению трудоспособности.

По сути - это целая программа для совершенствования повседневной тора­кальной хирургии.

В результате работы над такой программой отрицатель­ные моменты открытых операций по сравнению с эндохирургическими во многом нивелируются.

Уделяется внимание специальному инструктажу больных до операции, обучению персонала.

Для устранения послеопераци­онной боли используют морфин, а также перидуральную аналгезию, несте­роидные противовоспалительные препараты, электроаналгезию.

Наиболее оправдано сочетанное применение морфина и нестероидных противовоспа­лительных препаратов (ибупрофена, кеторолака), иногда - эпидуральной анестезии.